Par le Pr Mohammed Brahim Professeur de chirurgie et cancérologie CHU-Oran Dans les sociétés modernes, la politique de santé tend toujours vers un système de plus en plus structuré, cohérent, performant, efficient dans son mode de gestion. La pérennité d'un tel système nécessite des personnels tant médicaux que paramédicaux performants, donc ayant une formation adéquate. C'est pourquoi, dans ces sociétés, la réflexion sur la formation médicale est permanente, à la recherche d'outils pédagogiques modernes, s'adaptant à l'évolution actuelle des sciences médicales. C'est à juste titre qu'un spécialiste, dans El Watan du 7 août 2017, soulève cette problématique en souhaitant l'ouverture d'un débat. Ce débat est essentiel. En tant qu'enseignant, je l'ai appelé de tous mes vœux lors de précédentes contributions dans des quotidiens nationaux, car les sociétés évoluent par les débats. L'occasion aujourd'hui m'est donnée de contribuer humblement. Dans le cadre de cet objectif, la question coulant de source est la suivante : la formation médicale répond-elle aux objectifs d'une médecine moderne ? Le sentiment prédominant tant chez les enseignants que les enseignés est que la pédagogie médicale est reléguée au second plan. Les facultés bureaucratisées s'occupent de la gestion administrative et peu de celle de la pédagogie. Les comités pédagogiques se réunissent deux à trois fois par an pour établir le calendrier des cours et en désigner les enseignants, pour constituer les jurys des examens, et peuvent discuter accessoirement de la pédagogie. Les étudiants, déjà soumis à rude épreuve pour leur admission aux études médicales, sont hantés par la réussite aux modules, et en fin de cursus au concours d'accès au résidanat. Quant aux résidents partagés entre les tâches de soins et les enseignements théoriques, ont très peu de temps pour la réflexion pédagogique. A tout cela s'ajoutent les problèmes sociaux pour chacune de ces catégories sus-citées. Tout en nuançant, l'on peut dire que paradoxalement ce sont les enseignés qui posent le plus souvent les problèmes pédagogiques, poussant l'administration de la faculté, la tutelle, mais surtout les enseignants à réagir en pompiers, plutôt qu'à mener une réflexion profonde sur la pédagogie. Pour la compréhension, je me propose dans cette contribution d'exposer l'organisation actuelle du cursus des études médicales tout en le comparant à ceux de certains pays. Pour ce qui est des insuffisances, je laisserai la parole tant aux enseignants qu'aux enseignés. De ce constat se dégageront d'eux-mêmes les axes de réflexion pour réformer le système de formation. L'accès aux études médicales en Algérie est soumis à une sélection des plus sévères, basée sur la moyenne générale au baccalauréat, dépassant le plus souvent 15/20. L'on peut dire que les étudiants en médecine sont recrutés parmi les meilleurs élèves des classes terminales scientifiques. La durée des études est de 7 années, avec un cursus composé d'un premier cycle préclinique de deux années (enseignement des sciences fondamentales), d'un deuxième cycle clinique de 4 années (enseignement de la sémiologie et de l'ensemble des spécialités) et 12 mois de stage interné (en fait 11 mois, en déduisant le mois de congé) réparti en 4 stages de 3 mois par spécialité (médecine, chirurgie, pédiatrie et gynéco-obstétrique). L'enseignement se fait selon un système intégré (ex : pour la cardiologie, sont enseignées la physiologie normale, la pathologie et les stages pratiques au pied du lit du malade). Ce type d'enseignement ne peut être performant que si le nombre d'étudiants par groupe est réduit (6 à 7 ), encadré par un maître de stage (qu'on appelle dans d'autres facultés étrangères le tuteur), et cet encadrement doit être permanent (toute la journée et les gardes). Pendant le cursus, les étudiants subissent en moyenne 6 examens modulaires par an. Si l'on compare les études médicales en Algérie avec d'autres pays, l'on constate bien peu différence. Dans l'ensemble des pays, l'accès aux études médicales est soumis à un concours. Par exemple, l'on citera la France où le concours d'accès est basé sur un numérus clausus qui est des plus difficiles. Au Maroc, une présélection se fait sur la base de la moyenne générale au baccalauréat suivie d'une épreuve écrite. La durée des études est de 7 années comme ailleurs, à l'exception entre autres du Canada (10 à 12 ans) et la Belgique (9 ans). Mais qu'en est-il à la fin des études de la capacité de nos jeunes médecins à prendre en charge les patients ? Je laisse la réponse aux enseignants et enseignés. Les premiers pensent que les médecins ont acquis une somme importante de connaissances, prouvée lors des examens théoriques, mais qu'ils ne peuvent mettre en application sur le terrain devant un malade. Quant aux seconds, écoutons-les. Dans un sondage auprès de 528 candidats au concours d'accès aux résidanats de 2013, réalisé par moi-même, 67% affirment que le cursus dans ses modalités pédagogiques actuelles ne les prépare pas du tout à affronter leur carrière professionnelle. A mon humble avis, et sur la base de mon expérience de 30 années à ce jour d'enseignant de rang magistral, quatre causes essentielles ont abouti à ce résultat insuffisant. Les trois premières, je les qualifierai de «techniques» ; quant à la quatrième, elle constitue un problème de fond, sans la solution duquel cette réforme pédagogique ne pourra aboutir qu'aux mêmes effets. La première insuffisance relève de celle des stages pratiques et de leur inscription dans le cadre de l'enseignement intégré. J'avais souligné plus haut l'avantage du système modulaire d'enseignement avec une condition de base, le nombre réduit d'étudiants par groupe. Cette condition est loin d'être remplie. Il faut savoir qu'un terrain de stage, pour être validé pédagogiquement, il faut qu'il soit encadré par un enseignant de rang magistral. Malheureusement, cette condition n'existe que dans les grands CHU. Aussi, un grand nombre d'étudiants se retrouvent dans un même service, diminuant ainsi l'efficacité de l'apprentissage. La solution serait l'ouverture de postes de rangs magistraux et de chefs de service dans les nouveaux CHU. L'application de ces mesures a l'avantage de multiplier les terrains de stages, réduisant ainsi le nombre d'étudiants par groupe et donc un meilleur apprentissage, et pour les jeunes rangs magistraux et chefs de service, une évolution dans leur carrière et la fierté de contribuer à une réforme de l'enseignement médical. La deuxième insuffisance se situe au niveau des évaluations. Celles-ci se font actuellement exclusivement par QCM. Sans remettre en cause ce système, je relève que dans ce cadre les étudiants privilégient l'apprentissage des réponses au détriment de la réflexion. Dans les sujets d'examens, les cas cliniques occupent un espace très réduit. L'importance de ce problème devrait pousser les enseignants à une réflexion collective profonde, incluse dans le cadre d'une réforme de l'enseignement médical. La troisième insuffisance se situe au niveau du stage interné. C'est pendant ce stage que l'étudiant en fin de cursus est en contact réel avec le malade, et d'amener le futur médecin généraliste à pouvoir dresser un plan pour solutionner le problème du patient, que cela soit à froid ou en urgence. Cet apprentissage est la condition essentielle pour que dès sa sortie de la faculté (au cas où il ne continue pas par le résidanat), il puisse être opérationnel. Cette formation rencontre deux écueils, le premier est le nombre d'internes et l'insuffisance de terrains de stages, validés pédagogiquement ; quant au deuxième, le plus important, c'est la durée du stage, 11 mois repartis en 4 stages de 3 mois. Le stagiaire interné a tout juste le temps de s'adapter au service qu'il est appelé à changer de terrain de stage. Cette durée insuffisante avait été relevée lors du séminaire sur la post-graduation tenue en février 1989 à Tipasa sous l'égide des ministres de l'Enseignement supérieur (A. Aberkane) et la Santé (M. Zitouni), dont j'ai eu l'honneur d'en être le rapporteur. Lors de ce séminaire, il a été proposé deux années de stage interné (6 mois par spécialité) pour pouvoir atteindre les objectifs, comme cela se fait dans la plupart des pays. 25 années après, le problème reste entier. La quatrième insuffisance constitue un problème de fond, celui pédagogique, en tant que transmission des connaissances théoriques et pratiques. A mon avis, les enseignants en sciences médicales sont très peu préparés à cette tâche, surtout en début de carrière. Ceci, je l'ai constaté lors du concours national d'accès au grade de maître-assistant — que j'avais présidé il y a 5 ans, où seuls 42% des candidats avaient atteint la moyenne à l'épreuve pédagogique. Dans l'enseignement des sciences médicales actuellement, on a l'impression que l'enseignant se contente de transmettre son savoir, sans se familiariser avec les fondements de la pédagogie médicale, tandis que l'étudiant travaille pour l'examen et calque sa formation sur le mode d'évaluation. M. Girard, spécialiste en pédagogie médicale (Quebec) disait dans une conférence : «S'il y avait qu'une seule chose à faire en termes de pédagogie médicale, ce serait de former les formateurs». Quel médecin devrait-on former ? A mon avis, il ne peut y avoir de spécificité nationale (même les maladies endémiques faisant la spécificité d'une région tendent à diminuer). Lisons ensemble ce qui est écrit dans la charte d'éthique des facultés de médecine françaises : «Sa responsabilité envers la société requiert de chaque faculté d'optimiser la qualité des formations et de recherche qui sont organisées en son sein. Le but de l'enseignant dans les facultés de médecine est de former un médecin responsable, c'est-à-dire un homme de science à l'écoute d'une population, capable de prendre soin de la santé individuelle et des personnes qui se confient à lui ou que la société lui confie». En ce début du XXIe siècle, comme dans toutes les sociétés modernes, le citoyen algérien est en droit d'attendre une prise en charge conforme à l'évolution des sciences médicales par un médecin capable de résoudre son problème de santé avec beaucoup d'humanisme. Comment aboutir à la formation d'un tel médecin ? A. Jaffelot, pédagogue, écrit : «Il n'existe pas de bonnes et de mauvaises méthodes modernes pédagogiques. Il existe de bonnes méthodes d'enseignement tout court». Les missions d'un enseignant ne se contentent pas à la transmission d'informations aussi actuelles soient-elles. L'enseignant doit clarifier ses intentions, définir des stratégies d'apprentissage pour répondre au développement de compétences face à la complexité des situations de soins : «Le pédagogue est un facilitateur pour l'élève» ; ainsi, la méthode pédagogique doit s'adresser aux deux principes suivants : • La construction du savoir se fait à partir des questions que les apprenants se posent. • Leur construction se fait prioritairement dans des contextes authentiques (stage pratique devant le malade). Pour cela, la démarche suivante doit être adoptée. • L'étudiant doit être actif. • L'enseignant doit activer les connaissances antérieures de l'étudiant. • L'apprentissage doit être contextualisé (cas cliniques, problèmes…). • Hiérarchiser et valider les connaissances. Une fois ce qui précède est admis, il reste à traiter d'un problème tant aussi important, celui de l'évaluation. «Evaluer une activité de formation, c'est porter un jugement sur la formation» (Petit Jean). Le futur médecin doit être jugé sur sa capacité à agir en situation technique et celle à agir en situation réelle. Dans une première étape, il s'agira d'évaluer les connaissances acquises, puis dans une deuxième étape les compétences acquises. L'évaluation des connaissances est plus facile que celles des compétences. «La compétence est la possibilité pour un individu de mobiliser de manière intériorisée un ensemble intégré de ressources en vue de résoudre une famille de situations-problèmes» (Roegiers). Les critères des compétences cliniques sont, selon les spécialistes en pédagogie médicale : • Connaissances et compréhension (malade, mécanismes physiologiques). • Recueil des données cliniques. • Raisonnement clinique (capacité à faire émerger des hypothèses et déductions). • Gestes techniques. • Qualités personnelles et relationnelles avec les malades et les membres de l'équipe soignante. L'évaluation de cette compétence est importante, car il existe «un véritable contrat avec la société qui demande à l'université, et donc à l'enseignant, d'attester de la compétence du futur professionnel». A mon avis, les examens de fin d'année ne peuvent à eux seuls juger de la compétence. Il faudrait une évaluation permanente, que l'on peut appeler «l'évaluation formative» ; «elle indique à l'enseignant comme à l'apprenant les difficultés rencontrées afin d'y remédier ensemble et ne saurait avoir d'autres significations que pédagogiques», elle se différencie de l'évaluation sommaire, laquelle est sanctionnante. Il faut savoir que le gold-standard dans l'évaluation n'existe pas. Cependant, trois outils complémentaires se trouvent à la disposition de l'enseignant : • Evaluation des connaissances déclaratives (écrits, QCM, oral, CROC). • Evaluation de la résolution des problèmes (à partir de scénarios cliniques). • Evaluation de la pratique par la supervision directe pendant l'activité. Le dernier point que je soulève dans le cadre de «l'évaluation formative» est la méthode. Beaucoup d'enseignants et d'étudiants des différentes facultés de médecine en Algérie demandent l'élaboration d'un carnet de stage. Mais je proposerai plutôt le porte-folios, contrôlé par un tuteur. Il s'agit «d'une collection organisée de matériel recueillis (scripts, notes d'analyses, bibliographies résumés par l'étudiant au cours d'une période plus ou moins longue du cursus et qui permet d'obtenir des informations sur les apprentissages réalisés et les compétences développées», cela se faisant bien sûr sous le contrôle d'un tuteur. En conclusion de cette contribution, je voudrais rappeler que l'ensemble des facultés de par le monde entreprennent des réformes pour répondre aux besoins des sociétés modernes. C'est pourquoi faudrait-il penser les pratiques de l'enseignement au terme de stratégie, basée sur une transmission des connaissances théoriques et pratiques dont les critères d'évaluation sont la responsabilité et la validité.
