Un projet de loi sanitaire devrait être discuté prochainement à l'assemblée nationale pour remplacer la loi n° 85-05 du 16 février 1985 relative à la protection et à la promotion de la santé. Ce projet maintient et réaffirme certains principes et règles des lois précédentes, innove par certains aspects mais laisse sans réponse de nombreuses questions. L'impression de décalage entre les généreux et nobles principes que ce projet réitère ou réaffirme et les réalités de l'accès aux soins et du fonctionnement quotidien du système de santé est très forte. Le texte de loi soumis à l'approbation de l'assemblée nationale comporte des nouveautés et avancées par rapport à la loi en vigueur et par rapport aux défis qu'affronte notre système de santé. Certaines dispositions sont positives et prometteuses, cependant d'autres sont confuses et méritent une sérieuse reformulation. Plus fondamentalement, ce texte souffre de trois limites majeures : a) il ne résulte pas d'un bilan quantitatif et qualitatif critique et contradictoire des réalisations, progrès, limites et faiblesses de ce qui a été observé depuis la mise en œuvre de la loi de 85.05, b) il ne résulte pas d'une vision prospective de ce que sera ou devra être la santé des algériens et leur système de santé dans les 15/20 prochaines années, c) il tient peu compte des nouvelles réalités économiques et financières du pays et du financement de la protection sociale et de la santé en particulier. Nous résumerons les nouveautés et avancées que nous avons identifiées avant de présenter les trois limites qui en diminuent la portée en tant que cadre des nouvelles politiques de santé à mettre en œuvre à partir de 2017. 1) Quelques nouveautés et avancées par rapport à la législation sanitaire existante On ne trouvera rien de radicalement nouveau dans ce projet de loi tant il est marqué par la volonté de continuité du discours sur la gratuité des soins, de la responsabilité de l'Etat en matière de protection de la santé du citoyen et de complémentarité affichée entre les secteurs public et privé. Les quelques avancées et nouveautés ne sont pas dans les politiques de santé mais dans les dimensions organisationnelles et techniques. Ainsi nous pourrons citer comme exemples : l'introduction du «médecin référent» et la dispensation des soins et l'hospitalisation à domicile, le réaménagement de l'établissement public de santé en lui conférant le statut de l'établissement public à « gestion spécifique », la mise en place d'un dispositif d'évaluation et d'audit des structures et établissements de santé à travers la création d'une agence nationale, la promotion des bonnes pratiques des activités médicales et pharmaceutiques, l'introduction d'outils modernes de gestion et des nouvelles technologies, notamment la carte électronique de santé et l'institution du dossier médical électronique du patient,la mise en place d'un système d'information sanitaire intégré, la mise à jour de certaines règles de bioéthique sur la transplantation d'organes, de cellules et de tissus humains, l'assistance médicale à la procréation, le don du sang et aux études cliniques. Par ailleurs, on note dans ce projet de loi des dispositions visant l'actualisation des règles liées à la pharmacie, le réaménagement des programmes de prévention des maladies transmissibles et non transmissibles, l'attribution de « mission de service public » aux structures et établissements privés sur la base d'un cahier des charges, la mise en place de réseaux de soins, la promotion du jumelage et du parrainage entre les établissements de la santé, et enfin la mise en place d'un conseil national et d'un observatoire national de la santé « chargés d'éclairer les autorités sanitaires sur toutes questions inhérentes à la santé ». Toutes ces mesures et avancées sont les bienvenues et sont porteuses de changements. Elles ont déjà été largement pratiquées ailleurs. Certaines ne sont pas nouvelles et sont évoquées ou prévues depuis des années sans avoir pu voir le jour, d'autres sont déjà à l'essai ici et là dans le pays (exemple des soins à domicile,..). Ces mesures permettront, si elles sont correctement appliquées, de répondre à certaines préoccupations des professionnels de la santé et induiront certainement quelques progrès dans l'organisation des services de santé. Ces dispositions et mesures resteront toutefois, dans le meilleur des cas,des greffes dans un tissu institutionnel et professionnel réticent, voir hostile aux changements, tant les résistances et les rentes en place sont énormes. Dans tous les cas, elles ne peuvent former en tant que telles une « politique de santé » et ne peuvent répondre pleinement aux déficits structurels qui minent le système de santé et de protection sociale en Algérie. Elles sont bien insuffisantes pour trois raisons que nous développerons ci-dessous. 2) Pas de bilan critique des politiques et des pratiques vécues jusqu'à présent Aucun bilan critique des réalisations, limites, contraintes du système de santé sous l'empire de la loi n° 85-05 du 16 février 1985 n'a été établi, publié et diffusé en parallèle à ce projet de loi. Cela aurait permis de mieux comprendre les forces, les failles et limites de la précédente loi et pourquoi et comment faut-il la modifier. Dans de nombreux pays, l'élaboration d'une nouvelle loi sanitaire est l'occasion d'un débat technique et politique contradictoires de plusieurs mois alimenté par des données chiffrées et des rapports analytiques préparés et publiés par divers groupes d'experts, par les autorités sanitaires et par des représentants de tous les partenaires concernés, y compris le milieu associatif. Bien sûr que des assises régionales et nationales et des groupes de travail ont été organisés en 2014 et 2015et des recommandations retenues mais seule une partie des travaux et résultats a été publiée. De plus, les discussions et recommandations sont le plus souvent fondées sur des expériences et des vues partielles car très peu de données nationales chiffrées et d'analyses crédibles sont disponibles pour éclairer les opinions, acteurs et décideurs sur des questions fondamentales de notre système de santé. Parmi ces questions, on peut citer : - Qui profite de la gratuité des soins, comment et pourquoi ? de nombreuses études et données sont nécessaires pour répondre à cette grande question. Il s'agit de savoir quel est recours réel aux soins des ménages, quel est le degré d'accès aux soins dans les établissements publics par catégorie sociale, par zone géographique, par type de soin, type d'établissement, par spécialité ? Que reste-t-il de réellement gratuit dans les services publics de soins et qui paie quoi et comment ? - Quelles sont les dépenses de soin des ménages dans le secteur public et dans le secteur privé? comment évoluent-elles depuis 1985 ? Quelles en sont les conséquences sur les états de santé et sur les services publics et privés de santé ? - Quelle est la dépense nationale de santé incluant toutes les dépenses de soins et toutes les sources et les modalités de financement ? Combien le pays consacre au total à la santé ?1 comment se situe l'Algérie par rapport aux autres pays ? - Quel est le degré d'équité et d'efficience de notre système de santé ? comment les mesurer et les apprécier ? Quelles en sont les implications pour la loi sanitaire et le droit aux soins? - Quelles sont les activités effectives et quelles sont les recettes et les charges du secteur médical et pharmaceutique privé ? - Quelles sont les dépenses de santé des ménages dans le secteur privé (soins, analyses, médicaments et autres) qui sont effectivement remboursées ou prises en charge par la sécurité sociale ? - Quelle est la productivité de nos personnels et de nos établissements publics de santé, par niveau, statut, spécialité et localisation ? Comment sont valorisées les efforts, la créativité, les performances et les résultats de chacun ? - Quelles sont les dépenses de soins des assurés sociaux ? Quelles sont les dépenses de soins pour les non assurés sociaux par catégorie ? - Quels sont les comptes actuels et les projections financières des branches « maladie et accidents du travail et maladies professionnelles » des organismes de sécurité sociale du pays ? - Quelle est la part et la dynamique du secteur informel, sous toutes ses formes, dans le système de santé algérien ? - Quelles sont les réformes introduites depuis 1985 ? Qu'est ce qui a été appliqué sur le terrain ? Quelles sont les résultats obtenus et les enseignements pour l'avenir ? - De quoi meurt et souffre la population algérienne : quels sont les facteurs et déterminants de la morbidité et de la mortalité par quintile de revenu, par catégorie sociale, par zone géographique et autres paramètres pertinents ? - Comment affronter le défi des maladies chroniques, des cancers,des pathologies cardio-vasculaires, des accidents de la route et des problèmes de stress et de santé mentale sans mettre en péril les finances publiques et les budgets de la sécurité sociale et des ménages ? - Comment déterminer les priorités de santé, affecter les ressources disponibles et rendre compte des résultats et des limites? Sur toutes ces questions et bien d'autres, nous n'avons aucune étude ou donnée récente, crédible et utilisable. Nous sommes aveugles. Nous avons, dans le meilleur des cas, des données partiales, partielles ou anecdotiques mais aussi beaucoup d'a priori, de déclarations creuses ou intéressées, de préjugés et de positions idéologiques simplistes. Aucun travail systématique, stratégique et rigoureux n'a été mené malgré de nombreuses tentatives louables ici et là (ONS, MSPRH, CNES,CREAD, Associations,..), restées sans continuité et sans suivi effectif. Le pays a investi des milliards pour former, construire et équiper mais très peu pour compter, comprendre, analyser et agir sur des bases éclairées et justifiées. Comment alors dans ce contexte édicter un cadre juridique pour notre système de santé sans avoir les données fondamentales sur son fonctionnement, ses résultats, ses services à la population, son équité, son efficience et sa capacité à répondre aux besoins du pays, de son économie et de sa population ? 3) Peu de vision prospective de la santé et du système de santé en Algérie Une nouvelle loi doit pouvoir appréhender et régir les situations des vingt prochaines années pour éviter des modifications et amendements fréquents. Elle doit être prospective et entrevoir les changements prévisibles de l'environnement du système de santé et de ses composantes. Il s'agit notamment d'évaluer l'impact sur le système de santé des évolutions démographiques générales et médicales, de la transition sanitaire et socio-économique, des effets de la mondialisation, du changement climatique, de la collecte massive de données (« big data »), des progrès des technologies, des sciences médicales et de la santé, de la médecine préventive et prédictive, des exigences de démocratie sanitaire et de nouveaux modes de gouvernance, des nouvelles questions de bioéthique et déontologie. La loi ne doit pas seulement tenter de répondre aux préoccupations immédiates des professionnels de la santé ou des usagers des services de santé, mêmes si celles-ci sont évidemment primordiales. La loi n'a pas vocation à se focaliser sur le court terme. Elle doit dépasser les limites et lacunes de la précédente loi mais aussi poser le cadre juridique futur et anticiper les évolutions et défis à venir. C'est à cette seule condition que la nouvelle loi pourra identifier l'étendue des réformes à engager ainsi que les opportunités, les enjeux, les nouveaux besoins et les problèmes des décennies à venir. Le projet de loi est plutôt réactif à certains problèmes récents qui ont montré les limites des dispositions législatives actuelles. Il tente de rattraper quelques retards et d'encadrer certaines situations. Ainsi en est-il des articles relatifs à la protection des handicapés, des mineurs et des femmes et ceux portant sur la bioéthique et les règles inhérentes à la transplantation d'organes, de tissus et de cellules humains, à l'assistance médicale à la procréation, au don du sang et aux études et essais cliniques. De nombreux domaines font l'objet de controverses du fait des progrès des sciences médicales, des technologies, de l'éthique ou encore des droits de l'homme et nécessitent un cadre juridique souple, adapté et évolutif pour réduire les tensions et contentieux possibles et permettre des solutions équilibrées. Des améliorations substantielles sont nécessaires au texte actuel pour faire de cette loi un cadre facilitant le dialogue et les compromis justes et équilibrés. 4) Peu de prise en compte des contraintes majeures du pays La situation économique, financière et sociale du pays de 2016/2017 est loin d'être celle de 1984/85 et encore moins celle des années 2002ou 2011 lorsque les premières ébauches2 du nouveau projet de loi sanitaire ont été engagées. Trois contraintes sont devenues dominantes depuis ces années : la contrainte démographique, la contrainte induite par la mutation du profil épidémiologique de la population et enfin la contrainte financière avec l'effondrement significatif des recettes d'exportation et des ressources publiques au cours de ces dernières années. La contrainte démographique est simple à rappeler : nous sommes passés de 600 000 naissances annuelles il y a 20 ans à plus de 1 million ces toutes dernières années avec, en parallèle, un allongement de la durée de vie et donc un vieillissement croissant de la population. Nous avons donc une double charge : celles des nouveaux nés, des enfants mais aussi celles des personnes âgées avec toutes les conséquences sur le type de protection et de soins à prodiguer mais plus encore sur les infrastructures de base, l'emploi, l'habitat, l'urbanisation, l'environnement, les relations sociales et la protection sociale pour n'en citer que quelques-uns. La transition épidémiologique inachevée se traduit là aussi par une double charge : celle des maladies infectieuses et parasitaires qui sont loin d'être complétement maitrisées et celles des maladies chroniques, dégénératives et non transmissibles sans oublier les accidents de la route, du travail et domestiques et les suicides qui ne sont pas négligeables. L'explosion des maladies chroniques et des cancers est une véritable menace pour l'économie du pays et pour le système de santé et la sécurité sociale : ne doit-on pas les combattre radicalement en s'attaquant aux déterminants sociaux et aux modes de vie en parallèle d'une prévention active et d'un accès aux soins de base et aux innovations thérapeutiques bien choisis ? Dans cette complexe architecture épidémiologique, qu'est ce qui est prioritaire en matière de politique de santé ou plutôt qu'est ce qui ne l'est pas ? Comment allouer des ressources à une multitude d'acteurs dont les intérêts ne sont pas toujours neutres et encore moins convergents ? Comment évaluer les retours sur investissement en termes d'état de santé, d'amélioration de la qualité de vie et d'économie pour la société ? La contrainte financière est connue maintenant de tous : les recettes d'exportation des hydrocarbures, principale ressource de l'Etat, ont été divisées au moins par deux en peu de temps et les réserves sont mises à rude épreuve du fait des dépenses publiques incompressibles et de la lourde facture des importations. La conséquence est assez simple à énoncer : les budgets de l'Etat et de la sécurité sociale sont désormais sous forte contrainte et ne peuvent maintenir les rythmes de croissance et de dépenses de ces dernières années. Cela ne veut pas dire qu'il faille renoncer aux principes de justice sociale et de solidarité nationale mais il s'agit de passer de l'égalitarisme social couteux et inefficace à une redistribution équitable ciblant les plus nécessiteux et les investissements à externalité positive et à bénéfice collectif. Dans ce contexte économique structurel qui marquera le pays pour au moins quelques années, comment le projet de loi sanitaire doit-il prendre en compte ces tendances et faits majeurs ? Comment les refléter dans le contenu et les dispositions de la nouvelle loi tout en gardant le cap du droit aux soins et à la protection de la santé? Le projet de loi a fait un choix, me semble-t-il : ignorer le nouveau contexte et les défis qui en découle, reconduire les choix anciens, tenter de satisfaire tout le monde et donner l'impression que tout est possible avec quelques modifications à la marge. Cela est un pari risqué. Cela est clairement révélé quand on sait qu'aucune réelle étude d'impact n'a été conduite préalablementà la rédaction des textes3. Or, l'étude d'impact est essentielle pour s'interroger sur l'utilité, la faisabilité et l'efficacité des dispositions envisagées. L'étude d'impact doit portersur les conséquences administratives, juridiques, économiques, financières, et sociales du projet deloi envisagé et même de chacune des grandes composantes ou réformes introduites par la nouvelle loi. Elle doit également inclure une évaluation des coûts et bénéfices attendus des mesures et dispositions envisagées pour chaque catégorie d'administrations publiques et de personnes physiques et morales intéressées (Etat, sécurité sociale, entreprises, ménages,..). Le projet de loi prévoit par exemple que l'Etat prendra en charge totalement de nombreuses catégories de personnes et de problèmes de santé : cela peut être tout à fait noble et justifié mais a-t-on fait une évaluation sur le moyen et le long terme de l'utilité, de la faisabilité ainsi que du cout et de l'impact de ce qui est envisagé ou prescrit par la loi ? Est-ce que l'Etat peut garantir la mise en œuvre effective pour tous ? Est-ce que les meilleurs choix ont été faits dans le sens de l'équité, de l'efficience et de la pérennité ? Il en est de même pour ce qui est ou sera à la charge de la CNAS et de la CASNOS ou des établissements publics de santé. Conclusion Réviser la loi sanitaire de 1985 est une nécessité d'autant plus que le contexte du pays, l'architecture du système de santé et les besoins et les habitudes de la population ont connu une profonde mutation. Notre système de santé a connu une dynamique de croissance extensive avec toujours plus de médecins, d'établissements, de machines, de produits et de technologies sans jamais atteindre un niveau d'efficience et d'équité acceptable, loin de là. Il est aujourd'hui indispensable d'aller vers une croissance intensive et équitable, une pleine utilisation des riches capacités humaines et nombreuses infrastructures existantes, instaurer et promouvoir une culture et une pratique de l'évaluation et du rendre compte à tous les niveaux. C'est là une priorité absolue. Une réforme en profondeur s'impose pour l'adapter aux défis majeurs du 21eme siècle : transitions sociales et démo-épidémiologiques, lutte contre les inégalités et les discriminations, défis de l'environnement et des modes de vie, nouvelles approches et technologiesde soins, nouvelles frontières de laconnaissance et de la communication et nouveaux droits du citoyen et du patient. La tentation du rationnement aveugle du des dépenses publiques de santé comme cela semble se dessiner ici et là ne fera qu'aggraver les inégalités dans l'accès aux soins et les tensions socio-professionnelles et démontrera l'incapacité « à gérer sous contrainte » et à saisir la crise actuelle pour engager des réformes de fond. Ce dont a besoin le pays, c'est d'une loi et d'une politique de santé publique équitable s'attaquant aux causes réelles des problèmes de santé et aux déterminants de la santé qui sont autant dans notre environnement, nos conditions socio-économiques, modes de vie et pratiques sociales4que dans les failles et limites du système de santé. Poursuivre les pratiques et le chemin actuel ne fera qu'aggraver l'improvisation, les inégalités, les frustrations, la gabegie et les déficits à tous les niveaux avec, en plus, une perte insurmontable de la crédibilité de notre système de santé. La révision même positive de la loi sanitaire ne résoudra pas tous les problèmes. Loin de là, elle inaugurera de nombreux chantiers, difficiles à concrétiser. Elle peut cependant, si elle dépasse les approches bureaucratiques, technicistes et corporatistes, ouvrir des perspectives et offrir une vision et un cadre qui permettent le dialogue, la responsabilisation et des débats fructueux pour sa mise en œuvre. Sur un plan plus pratique et pour rêver un peu, souhaitons que le projet de loi sanitaire s'accompagne du développement en 2017 d'un plan national de santé pour les cinq prochaines années avec une liste des priorités sanitaires nationales et des stratégies pour leur mise en œuvre. Ces priorités et objectifs doivent être associés à des indicateurs quantitatifs permettant d'évaluer leur atteinte et indiquant clairement les sources d'information pour être mesurable et évaluable. Souhaitons également la publication et diffusion en fin 2017 d'un rapport sur l'état de santé des Algériens et sur les performances de leur système de santé. Le dernier rapport sur l'état de santé des Algériens date de...2003. * Economiste de la santé Notes : 1-Les seuls et derniers comptes nationaux de la santé datent de 2003 2-Cf par exemple le rapport préliminaire du conseil national de la réforme hospitalière sur le site http://www.sante.dz/reforme-hospitaliere/rapport-preliminaire.htm 3-Réaliser une étude d'impact suppose (a) de décrire la situation existante en fait et en droit et les problèmes auxquels le projet de loi entend remédier;(b) formuler les principaux objectifs et résultats attendus; (c) analyser les options envisageables; (d) apprécier les effets positifs et négatifs en termes juridiques et administratifs, sociaux et économiques, de développement durable, de cohésion sociale ou d'équilibre des territoires; (e) d'évaluer les incidences pour les finances publiques; f) analyser les risques encourus, et d'envisager les possibilités d'y remédier; vii) prévoir et choisir les textes d'application nécessaires; g) prévoir des mécanismes de contrôle et d'évaluation pertinents.
