Nous souhaitons montrer que le système de soins algérien, entendu comme l'ensemble des offres thérapeutiques instituées et reconnues par les pouvoirs publics, se constitue et se renforce dans une logique d'addition de territoires et de pouvoirs segmentés, refoulant tout travail de connexion et d'articulation entre ses différents éléments ; ce qui est pourtant la base au fondement de tout système. En évoquant le terme de rupture, nous faisons donc référence à l'absence de passerelles, de liens et de coordination entre les hôpitaux, les structures dites périphériques et le secteur privé. Le système de soins est profondément éclaté, et donc faiblement régulé. La notion de régulation suppose en effet le consentement et l'incorporation par les différents acteurs de la santé, des règles partagées qui puissent leur permettre de redonner du sens à leurs activités quotidiennes. L'un des effets pervers de ces logiques de rupture est précisément de favoriser l'errance thérapeutique, au sens où les patients anonymes vont être souvent contraints de multiplier les recours thérapeutiques. La perspective proposée ici s'appuie sur les recherches pionnières en sociologie et en anthropologie de la santé (Augé, Herzlich, 1984). Elles insistent notamment sur la complexité de la maladie, de la santé et du soin qui ne relèvent pas uniquement de la biomédecine, mais aussi des interactions quotidiennes entre les différents acteurs sociaux qui font la société, au sens de Simmel, sociologue allemand. Nous avons pris le parti depuis vingt et un ans de donner la primauté aux enquêtes de terrain de longue durée (entretiens approfondis et observations fines) menées dans tous les espaces sanitaires et dans les domiciles des familles, nous permettant de comprendre et de décrypter finement les logiques des acteurs de la santé. Il nous a donc semblé essentiel d'investir de l'intérieur le système de soins, en redonnant la parole aux personnes. Ce qui nous permettait de mettre en exergue leurs différentes expériences de soins. En partant des logiques des acteurs de la santé, et notamment celles mises en œuvre par les médecins, nous tenterons de montrer les multiples ruptures qui caractérisent le champ médical. Dans un deuxième temps, nous indiquerons que l'éclatement du système de soins va produire des inégalités de santé, favorisant l'errance socio-sanitaire des patients anonymes. Les ruptures dans le champ socio-sanitaire Les médecins sont conduits à indiquer une triple rupture qui ne semble pas permettre la construction d'un espace d'échange approfondi avec leurs collègues, les malades et les pouvoirs publics. Précisons-les : rupture en leur imaginaire médical et la réalité socio-sanitaire (pénurie de moyens, reproduction d'un savoir médical faiblement actualisé, etc.) ; rupture entre leurs attentes socioprofessionnelles centrées sur la réussite sociale et professionnelle et des formes sociales de dévalorisation et de déclassement de la place sociale de la médecine dans la société ; enfin, rupture entre les «bons» patients coopératifs et acculturés au savoir médical et les «autres patients» de conditions sociales et culturelles modestes, qui auraient des difficultés à se conformer à la norme médicale, davantage concernés par l'inobservance des indications données par le médecin. Quels sont les effets pervers produits par cette triple rupture ? Ils peuvent être identifiés dans la dislocation progressive des liens entre une majorité de spécialistes qui exercent en particulier dans certains segments professionnels (chirurgie, gynécologie, cardiologie) et «leur» institution de santé représentée par le CHU, à l'origine de leur formation et de la construction de leur identité professionnelle. Il nous semble alors possible d'évoquer la notion de «désaffiliation» (Castel, Haroche, 2001) qui décrit «des situations de décrochage. Cela signifie que les individus ne sont plus inscrits dans des régulations collectives qu'ils ont perdu de leur assises et de leurs supports…» Dans des conditions socioprofessionnelles qui relèvent parfois de l'anomie, la fragilité du système professionnel va contribuer à accentuer la segmentation selon les générations et les statuts de médecins dévoilant des mondes sociaux de praticiens diversifiés et fortement hiérarchisés : médecins-chômeurs, se reconvertissant à d'autres métiers, médecins généralistes des structures «périphériques, se percevant isolés sur le plan socioprofessionnel, spécialistes de l'hôpital frustrés face à la pénurie de moyens techniques et thérapeutiques, et une majorité de spécialistes du secteur privé des soins, qui estiment au contraire avoir acquis une position socioprofessionnelle privilégiée dans le champ médical (Mebtoul, 2007). Les pouvoirs publics ont participé à leur manière à produire socialement la figure résiduelle du médecin généraliste, faisant fi de son importance économique et sociale, notamment dans l'orientation et l'accompagnement humain du patient et de sa famille, dans l'usage raisonné des prescriptions médicales, assurant le rôle essentiel de médecin de famille. Le décret élaboré en 1986 (86-25) consacre la rupture institutionnelle entre les CHU et les secteurs sanitaires. Il renforce en réalité la bipolarisation entre les mondes sociaux des spécialistes de l'hôpital et ceux des médecins généralistes du secteur étatique administré qui se perçoivent au plus bas de la hiérarchie socioprofessionnelle, décrivant leur activité quotidienne comme des actes routiniers, limités à une prise en charge rapide et partielle centrée sur la pathologie en soi, sans épaisseur humaine et sociale qui auraient permis la reconnaissance sociale des logiques patients et des familles. A contrario, l'élite médicale des cliniques privées n'hésite pas à construire ses réseaux avec certains médecins spécialistes libéraux et de l'hôpital, dans une logique de captation des patients en grande partie de conditions modestes, contraints de s'inscrire dans un rapport marchand fluctuant et larvé, sans objectivation préalable des normes et des prix (Mebtoul, 2010). «J'étais obligée de vendre mes bijoux pour payer la clinique privée parce que je ne pouvais pas attendre deux mois pour me faire opérer et supporter les humeurs du personnel de santé» (femme sans profession, 32 ans. Le mari est employé à la poste). Ici aussi, la responsabilité des pouvoirs publics ne peut pas être occultée. Tout en reconnaissant explicitement la complémentarité entre le secteur privé de soins et le secteur étatique, ils laissent faire, sans élaboration de règles précises permettant de donner sens à des formes de coopération et de régulation entre les deux espaces de soins. Nos recherches permettent alors d'indiquer que le système de soins se présente comme un marché hybride et éclaté qui renforce les inégalités entre les régions mais aussi entre les personnes détentrices d'un capital relationnel ou économique et celles qui en sont dépourvues, intériorisant le statut de patients anonymes contraints à l'errance thérapeutique. Un système de soins producteur d'inégalités de santé. L'hôpital sélectionne en grande partie ses malades grâce à leur capital relationnel, leur permettant ainsi de se soigner plus rapidement et de façon empathique en raison dune interaction de proximité avec ces derniers. L'activité des soins hospitaliers s'opère de façon générale dans une temporalité discontinue, en dents de scie, ignorant la personne, pour lui attribuer un numéro de chambre. A contrario, les cliniques privées fonctionnent comme une machine à soigner qui s'interdit aussi toute reconnaissance sociale de la personne, occultant la dimension care, c'est-à-dire prendre soin du malade (Mebtoul, 2010). L'éclatement du système de soins va engendrer l'errance thérapeutique mais aussi sociale des patients, contraints de prendre distance avec des hôpitaux régionaux sans spécialistes et sans moyens techniques ou thérapeutiques, pour s'orienter vers les CHU et le secteur privé de soins. Autrement dit, l'offre de soins, aussi importante soit-elle, n'a pas permis d'accéder à une logique plus égalitaire et plus solidaire dans la distribution des soins entre les différentes régions. On peut donc relever une forte inégalité territoriale. Dans dix wilayas disposant d'un CHU, il y a un spécialiste pour 1300 habitants. Dans 38 wilayas sans CHU, il y a un spécialiste pour 5400 habitants (Grangaud, 2010). Nos enquêtes qualitatives menées à Tamanrasset et à In Salah auprès des familles (Mebtoul, eds., 2009 et 2010) indiquent l'ampleur de la mobilité forcée des patients et de leurs proches parents confrontés quotidiennement à l'incertitude médicale, à la pénurie de spécialistes, au déclassement socioprofessionnel des médecins généralistes. Ils sont donc contraints de multiplier les recours thérapeutiques, en opérant de longs déplacements coûteux dans les grandes villes du Nord, pour tenter de se soigner. C'est une autre source d'inégalité dont on ne semble pas percevoir son ampleur : plus de 40% des dépenses de santé sont supportées par les ménages, alors qu'elles avoisinent les 9% dans les pays de l'OCDE (Rapport de l'Institut de prospective économique du monde méditerranéen, 2012). Force est de constater que les logiques et les attentes des patients focalisées sur l'accueil, la dignité sanitaire, la reconnaissance sociale de la personne détentrice d'un savoir social qui est aussi un savoir juger, l'exigence d'informations sanitaires, la quête d'une interaction de proximité avec le personnel de santé, sont autant d'éléments extérieurs au mode de fonctionnement actuel du système de soins. Pour conclure, il nous semble important d'indiquer que le système de soins a faiblement pris en considération les questions urgentes de santé publique qui restent transversales à l'ensemble des champs sociaux (éducation, travail, alimentation, hygiène, environnement, etc.). Il est par conséquent plus juste d'évoquer le terme de système de soins, plutôt que celui de santé. La logique qui l'imprègne, est dominée de façon dominante par les soins curatifs, occultant un enjeu socio-politique majeur où se cristallise la question centrale à nos yeux, qui est celle de la reconnaissance de la citoyenneté. Celle-ci est indissociable de la participation et de l'implication active de la population concernant les questions socio-sanitaires. Il semble urgent d'organiser un débat national sur la santé qui pourrait permettre de lever le voile sur les multiples incohérences d'un système de soins fragile qualitativement et profondément inégalitaire, qui se reproduit par injonction politique administrative, sans aucune vision sur ce que devrait être la santé dans la société algérienne. Peut-on continuer de façon aveugle à privilégier une société de simples consommateurs de soins ou au contraire tenter de s'orienter vers une société citoyenne impliquée dans les questions de santé, et non pas uniquement de soins ? Références bibliographiques : -Augé M., Herzlich C., (1984), Le sens du mal. Anthropologie, histoire, sociologie de la maladie, Paris, Editions des archives contemporaines. -Castel R., Haroche C., (2001), Propriété privée, propriété sociale, propriété de soi, Paris, Fayard. -Grangaud J.P., (2012), «Monographie du système de santé algérien», in : Les systèmes de santé en Algérie, Maroc et Tunisie, défis nationaux et enjeux partagés, rapport de recherche, Institut de prospective économique du monde méditerranéen, 46-81. -Mebtoul M. (2010), «La privatisation des soins : l'exemple des cliniques privées en Algérie», in : Olive J. L. et Mebtoul M. (eds), Le soin, socio-morphose, Paris, Editions presses universitaires de Perpignan, 17-28. -Mebtoul M., eds., (2009) «Les logiques socio-sanitaires des familles de Tamanrasset», Rapport de recherche, GRAS, Université d'Oran. -Mebtoul M. Eds., (2010), «Les logiques socio-sanitaires des familles de In Salah, Rapport de recherche, GRAS, Université d'Oran. -Mebtoul M., (2007) Sociologie des acteurs sociaux : ouvriers, médecins et patients, Oran, Office des publications universitaires.
