BALTIMORE - La douleur est omniprésente dans la vie. Inextricablement liée à la conscience, elle est une expérience que partagent toutes les créatures vivantes dotées d'un système nerveux avancé. Pour nos ancêtres, qui menaient des existences de tous les dangers, la douleur leur conférait un avantage évolutionnaire en cela qu'elle signalait la nécessité de se défaire de sa cause immédiate. Mais l'évolution n'est pas parvenue à rester en phase avec les avancées biomédicales et technologiques, permettant à la douleur chronique (la douleur qui persiste au-delà d'une blessure ou d'une condition aigües) de devenir une maladie propre. Il est difficile de surestimer l'impact sociétal de la douleur chronique. Selon l'Institut Américain de Médecine, une personne sur trois souffre de douleurs chroniques – soit plus que de maladie cardiaque, de cancer, et de diabète réunis. La douleur est la première cause d'incapacité ou d'invalidité, surtout les douleurs dorsales chez les personnes de moins de 45 ans, et les douleurs articulaires chez les individus plus âgés. Rien qu'au Etats-Unis, le coût de la douleur chronique est estimé à plus de 600 milliards de dollars par an. La douleur peut être classée selon une variété de facteurs, comme la durée et la localisation. Mais la catégorisation la plus utile est fondée sur les mécanismes. La douleur nociceptive, qui provient d'un lésion des tissus non nerveux, survient lorsque par exemple une personne se tort la cheville. Un exemple de douleur nociceptive chronique est l'arthrite. La douleur neuropathique, par ailleurs, survient à la suite d'une lésion ou d'une maladie affectant le système nerveux. Les lésions nerveuses du diabète (neuropathie diabétique) et les douleurs persistantes à la suite d'un zona (névralgies post-zostériennes) en sont les causes les plus communes. La douleur chronique est difficile à traiter ; les médicaments même les plus efficaces n'apportent qu'un soulagement minime à une minorité de patients. Cela peut en partie s'expliquer par la nature subjective de la douleur, et en partie par le fait que son origine peut être difficile à déterminer. Bien que les chercheurs en neurologie soient des experts dans l'étude de la douleur, les modèles fournis par les animaux ignorent la composante «affective-motivationnelle» - soit les caractéristiques émotionnelles, cognitives et contextuelles de la douleur. En effet, les indicateurs physiologiques ont moins d'impact sur le pronostic d'un patient suite à une blessure douloureuse que les facteurs psychologiques et sociaux comme la dépression, ou de moindres capacités à supporter la douleur. Le problème est que les mesures subjectives sont bien plus difficiles à étudier – en partie parce qu'elles sont associées à des taux de réponse élevés au placébo. Des attentes irréalistes exacerbent la progression de ces obstacles psychologiques. A une époque d'instantanéité, les gens s'attendent souvent à un soulagement immédiat de leurs symptômes, ce qui est difficile à obtenir en matière de douleurs chroniques. Par exemple, la meilleure manière de soulager les douleurs dorsales ou au cou est souvent de pratiquer de l'exercice, tout en traitant les facteurs aggravants sous-jacents comme l'obésité. Mais peu de personnes sont disposées à consacrer le temps et les efforts nécessaires pour un tel programme thérapeutique ; ils préfèreraient une injection, une opération, ou des médicaments. Lorsque qu'il n'existe pas de remède instantané, ils peuvent se décourager, ce qui entrave plus encore leur rétablissement. Et pour ne rien arranger, les personnes sont inondées d'information – et souvent de fausses informations – à la télévision, sur internet, et par d'autres canaux de marketing direct. Cela nourrit des idées fausses, et dans de nombreux cas, donne aux gens de faux espoirs sur le type de rétablissement qu'ils peuvent attendre d'un médicament ou d'un traitement. Les médecins ne sont pas non plus immunisés contre de telles influences ; en effet, elles peuvent même dans certains cas créer des préjugés. Par exemple, des études sur les injections péridurales de stéroïdes pour les douleurs dorsales ont démontré avoir trois fois plus de chances d'avoir des résultats positifs lorsque pratiquées par des médecins qui les administrent régulièrement. Les incitations financières ont alourdi le problème, révélant des tendances alarmantes. Les procédures, les opérations et les prescriptions d'opiacés destinées à réduire les douleurs chroniques ont augmenté dramatiquement depuis dix ans, ce qui entraine des coûts de santé plus élevés tout en ne parvenant pas à infléchir la hausse de la prévalence de la douleur ou le nombre de cas d'invalidité. Ceci est particulièrement problématique dans les pays où la prestation de soins de santé est fondée sur le modèle de la rémunération à l'acte. Le taux de chirurgie du rachis aux Etats-Unis par exemple, est plus de deux fois plus élevé qu'en Europe. Et, malgré le fait qu'ils ne représentent que 5 % de la population mondiale, les Etats-Unis représentent plus des trois quarts de la consommation globale d'opiacés – ce qui entraine une forte augmentation des phénomènes d'addiction et d'overdose. Que peut-on faire pour améliorer la gestion et le traitement de la douleur chronique ? Pour commencer, les prestataires de santé et les individus devraient considérer la douleur chronique plus comme un «syndrome» que comme un symptôme – et un syndrome qui pourrait ne pas être «soignable». Pour les patients qui ne répondent pas aux traitements conventionnels, le principal objectif devrait être de restaurer la fonction et non de tenter d'éradiquer la douleur. De même, les patients doivent admettre qu'il n'existe pas de remède miracle pour le traitement de la douleur. Un usage indiscriminé de procédures qui pourraient ne bénéficier qu'à un nombre limité de patients ne fera qu'entrainer une augmentation des soins de santé. Et pour les douleurs chroniques non liées au cancer, il n'y a pratiquement aucune donnée pour défendre l'utilisation de fortes doses d'opiacés, qui généralement font plus de mal que de bien. Le traitement à long terme de la douleur qui détient les meilleurs résultats empiriques implique de modifier son style de vie pour y intégrer l'exercice physique, la réduction du stress, et la perte de poids – des activités qui demandent des efforts et un temps substantiels. Enfin, les chercheurs devraient comparer le rapport coût-efficacité à long terme de différents traitements chez des patients typiques souffrant de douleurs chroniques. Une telle approche pourrait être plus pertinente et généralisable que les études à court terme, financées par l'industrie pharmaceutique qui comparent les nouveaux traitements à des placébo chez une population soigneusement déterminée qui ne reflète pas les conditions du monde réel. Il est crucial de comprendre de manière complète et réaliste la nature de la douleur chronique pour développer des traitements efficaces. En effet, en l'absence de meilleures données, les efforts pour aider les patients pourraient finalement créer plus de problèmes qu'ils n'en résoudraient. Traduit de l'anglais par Frédérique Destribats *Directeur de recherche sur la douleur au Centre médical national militaire Walter Reed - Professeur en anesthésiologie, ainsi qu'en médecine physique et en réadaptation à l'Ecole de médecine Johns Hopkins et à l'Université des Sciences de la Santé.
