Dans la plupart des pays en développement, le secteur privé (médecine de ville et cliniques privées) a pris une grande importance dans la fourniture des soins. Ce secteur est considéré parfois comme étant une boite noire car les données sur sa taille, les types de prestataires, les mouvements des professionnels entre le secteur public et privé, l'origine des ressources financières, le coût et la qualité des soins, sont pauvres. En Algérie, le secteur privé reste assez mal connu et les données le concernant sont souvent parcellaires et incomplètes. Peu de données sont disponibles; nous pouvons connaître les effectifs des médecins et leur répartition territoriale, le nombre de cliniques par type d'activités, leur répartition territoriale, leur capacité litière et les spécialités investies. En revanche, le volume et la tarification des activités restent méconnues et manifestement sous déclarés. Le secteur privé des soins semble échapper dans une large mesure aux autorités de régulation. Il s'agit d'un segment qui s'est quasiment extrait du système de santé. C'est un système quasi décentralisé, régi par de libres liens qui s'établissent entre les différents acteurs. Il fonctionne suivant des normes qui lui sont propres, un fonctionnement singulier a donc émergé. Nous tenterons dans cette contribution de nous focaliser sur les cliniques privées en fournissant quelques éléments d'appréciation et d'analyse de la situation de ce segment de soins. LES CLINIQUES PRIVEES: DEFINITIONS, NATURES ET CATEGORIES La loi n°88-15 du 3 mai 1988 dans son article 208 bis a explicitement consacré la naissance des cliniques privées en Algérie. Il est précisé que la clinique doit être exploitée par un médecin, un groupement de médecins, des mutuelles et autres associations à but non lucratif. Le décret n°88-204 du 18 octobre 1988 qui a suivi la loi n°88-15 a fixé les conditions de réalisation, d'ouverture et de fonctionnement des cliniques privées. A aucun moment, la législation n'a fait le distinguo entre la propriété du capital et l'exploitation technique des cliniques. Tous les textes ayant suivi ce premier dispositif législatif n'ont fait référence à la nature des personnes qui peuvent être propriétaires des cliniques. Il est juste précisé que les cliniques sont placées sous la responsabilité effective d'un médecin directeur technique. Est-ce que c'est une façon subtile d'ouvrir les portes aux personnes étrangères au domaine médical d'investir ce secteur ? En tout cas, nombre de cliniques appartiennent à des personnes qui n'ont aucune proximité avec le domaine médical. Les cliniques privées constituent un ensemble très hétérogène pour lequel il n'existe pas une définition propre et unique. Les statuts et la nature des cliniques ont évolué au gré de la législation. Elles sont des établissements de soins qui peuvent être de nature juridique différente : sociétés de personnes physiques ou des personnes morales (EURL, SARL,..). Dans ces établissements, en plus du staff médical permanent, les médecins libéraux côtoient les médecins du secteur public, les médecins du secteur parapublic, les médecins retraités et les médecins d'autres nationalités surtout dans les cliniques qui se positionnent sur le segment de la chirurgie cardiaque. Les cliniques peuvent être distinguées suivant la nature de leur activité ; on y retrouve des cliniques avec des activités médicales et/ou chirurgicales en ambulatoire seulement, des cliniques médicales et/ou chirurgicales avec hospitalisation avec ou sans un service de maternité. Comme nous retrouvons des structures de moindre importance telles que les cliniques de diagnostic assurant des activités d'exploration, les cliniques de procréation médicalement assistée et les cliniques dédiées uniquement à l'hémodialyse sous la responsabilité d'un médecin néphrologue. Un autre type d'établissement dénommé centre d'hémodialyse allégé de proximité (CHAP) existe et qui peut être exploité par un médecin généraliste ayant suivi une formation en néphrologie (médecin dialyseur). Par ailleurs, certaines cliniques médico-chirurgicales assurent aussi des activités d'hémodialyse. Depuis la mise en place de la nouvelle carte sanitaire en 2007, les cliniques médico-chirurgicales avec hospitalisation sont dénommées établissements hospitaliers privés (EHP). L'article 2 du décret exécutif n° 07-321 précise que l'établissement hospitalier privé est un établissement de soins et d'hospitalisation où s'exercent les activités de médecine, de chirurgie y compris la gynécologie et l'obstétrique et les activités d'exploration. Il doit assurer au minimum, pour la ou les spécialités (s) exercée (s) les activités suivantes: la consultation ; l'exploration et le diagnostic ; les urgences médicales et / ou médico-chirurgicales y compris le déchoquage, la réanimation et l'observation et l'hospitalisation. L'établissement hospitalier privé jouit de la personnalité morale et il est placé sous la responsabilité effective et permanente d'un directeur technique médecin et est doté d'un comité médical. LE PAYSAGE DES CLINIQUES PRIVEES : LA PREDOMINANCE DE L'ENTREPRENEURIAT MEDICAL En 2010, 200 cliniques médico-chirurgicales et 115 cliniques d'hémodialyse ont été recensées. La majorité des cliniques ont été fondées par des médecins qu'ils soient généralistes ou spécialistes. Les Doctorpreneurs (terme anglais qui désigne les médecins entrepreneurs) prédominent donc dans le paysage des cliniques privées en Algérie. Sur les 200 cliniques répertoriées, les cliniques médicochirurgicales avec hospitalisation sont bien représentées (75% de l'ensemble). Ce type de clinique offre une gamme variée de prestations: les urgences, les consultations médicales générales et spécialisées, les actes chirurgicaux et les explorations médicales pour certaines d'entre elles. Les cliniques médico-chirurgicales en ambulatoire représentent 20 % de l'ensemble. Ces structures se positionnent généralement sur un ou deux segments d'activité: ophtalmologie, ORL, . Enfin, les cliniques médicales avec hospitalisation et en ambulatoire représentent respectivement 2% et 3% de l'ensemble des cliniques. Elles interviennent généralement dans la prise en charge d'une pathologie: le diabète, les maladies cardiaques, La forme juridique dominante est la clinique appartenant à un seul médecin (personne physique). 44,63% des cliniques médico-chirurgicales sont dans cette configuration. La deuxième forme juridique bien représentée dans le paysage des cliniques est la SARL, soit 35% de l'ensemble des cliniques. Il est difficile d'identifier les véritables propriétaires (appartenant au corps médical ou ce sont des bailleurs de fonds, étrangers au domaine médical) de cette forme juridique des cliniques. Il faut revenir aux statuts de ces cliniques pour identifier les véritables propriétaires. Les cliniques constituées en EURL ont représenté 7,6% de l'ensemble des cliniques. Les cliniques appartenant à deux médecins, voire plus ont représenté 7% de l'ensemble des cliniques. Les associations de médecins dans la création des cliniques n'est pas une pratique répandue en Algérie. La clinique se confond généralement avec le nom d'une personne. Enfin, 6,45% de l'ensemble des cliniques appartiennent aux personnes étrangères au domaine médical (y compris celles appartenant aux sages femmes). LE CHOIX DES ACTIVITES: UNE PRESENCE CIBLEE SUR CERTAINES SPECIALITES L'activité des cliniques privées se concentre principalement sur le secteur de la chirurgie, la gynéco-obstétrique et les spécialités conventionnées. D'après nos estimations, le taux de césarienne au niveau des cliniques privées est évalué à 70% contre 20% au niveau du secteur public. Le gain financier y est pour beaucoup, en plus l'acte se réalise en moins de temps et à moindre risque contrairement à l'accouchement normal, plus long et plus risqué. D'après une récente étude (Jiangfeng et autres, 2014) un taux de césarienne à l'échelle de la population au-dessus de 10 à 15 pour cent n'est guère justifié du point de vue médical. Le tiers des cliniques est dédié à l'activité d'hémodialyse surtout après l'année 2002 quand la sécurité sociale avait décidé de prendre en charge intégralement les dépenses occasionnées dans le privé pour cette spécialité. Cette mesure a entraîné un véritable «effet d'aubaine», le nombre de cliniques d'hémodialyse (création ex nihilo) a évolué de façon exponentielle. En 2013, 153 cliniques relèvent exclusivement de l'activité de l'hémodialyse (cliniques mono-spécialisées). Viennent ensuite, l'ophtalmologie, l'orthopédie, l'urologie et l'ORL. Le modèle économique des cliniques induit ainsi une présence ciblée sur certaines activités. Déchargées des contraintes du service public, les cliniques se sont développées sur certaines activités : grandement en chirurgie, et plus faiblement en médecine. L'investissement privé dans le secteur de la santé ne semble pas s'infléchir comme l'atteste le nombre de cliniques en cours de réalisation qui semble important. 130 nouvelles cliniques viendront étoffer le réseau des structures privées déjà existantes avec une capacité litière additionnelle de 3542 lits. La capacité litière des cliniques privées progresse, mais reste faible en comparaison avec le secteur public. En 2010, elle a représenté 6,83 % de l'ensemble des lits disponibles, soit un peu plus que le nombre de lits dans les spécialités chirurgicales disponibles au niveau des CHU. LA REPARTITION TERRITORIALE DES CLINIQUES PRIVEES : UNE FORTE CONCENTRATION AU NIVEAU DES GRANDES VILLES Même si les cliniques privées connaissent une forte dynamique, elles se concentrent dans les grands centres urbains. La grande majorité des cliniques privées se localise dans les grandes métropoles. Quatre groupes peuvent être distingués. Le premier groupe est constitué de deux wilayas: Alger et d'Oran qui recensent respectivement 24 et 46 cliniques médico-chirurgicales en 2010, soit 34,5% de l'ensemble des cliniques médico-chirurgicales pour une population totale de presque 5 millions d'habitants. Elles sont les deux foyers majeurs des cliniques privées en Algérie. Le deuxième groupe concentre 9 wilayas où le nombre de cliniques est compris entre 6 et 11 cliniques. Certaines wilayas de cette classe abritent un CHU comme Constantine, Tlemcen, Annaba, Sétif, Batna et Tizi-Ouzou. A ces wilayas s'ajoute des wilayas de moindre importance à l'exemple d'Oum El Bouaghi, M'Sila et Béjaia. Cette classe abrite 38,5% de l'ensemble des cliniques pour une population globale de 8 758 664 habitants. Le troisième groupe est constitué de 24 wilayas abriant entre une et cinq cliniques, soit 31% de l'ensemble des cliniques implantées sur le territoire pour une population totale de 15 413 218 habitants. Dans ce groupe, seulement une wilaya du sud algérien appartient à cette classe en l'occurrence Ghardaïa qui dispose de trois cliniques. Enfin, 14 wilayas ne disposent d'aucune clinique privée. La majorité d'entre elles est située dans le sud, à l'exception des wilayas d'Ain Defla, Guelma, El Tarf et Ain Témouchent. LE FONCTIONNEMENT DES CLINIQUES PRIVEES : UNE TRANSFORMATION DU CHAMP SANITAIRE ET DE NOUVELLES PRATIQUES SONT A L'UVRE La figure de proue de cette transformation est le médecin. Ce dernier est considéré comme un personnage clé ayant joué un rôle moteur dans l'émergence et la dynamique des cliniques privées. Il apparaît comme un entrepreneur, insatisfait des anciens modes d'exercice, il crée une nouvelle façon de s'organiser et un nouvel support à son activité. Les cliniques privées sont des nouvelles organisations, marqueurs des évolutions du système de santé algérien. Cette nouvelle figure dans le paysage sanitaire rompt avec les modes de fonctionnement anciens. De nouvelles façons de faire s'observent, des modalités de coopération inhabituelles et des modes de coordination inédits ont émergé. Au fonctionnement cloisonné du système de soins se substitue un fonctionnement en réseau dans les rapports entre les différents acteurs du système de santé au gré des affinités, des sensibilités et des intérêts financiers. Ces organisations sanitaires basées ontologiquement sur le mode réseau sont devenues le noyau autour duquel gravitent les professionnels de santé de différents statuts. Elles sont un véritable nœud de contrats formels/informels, écrits et non écrits passés autour d'un plateau technique, objet de négociation entre les cliniques et les professionnels de santé de différents statuts. Les cliniques privées mobilisent un réseau de médecins de différents statuts et même des médecins correspondants afin d'augmenter leur volume d'activités et partant leur rentabilité. A l'instar des compagnies d'assurance privées, elles pratiquent des stratégies d'écrémage des risques en sélectionnant les patients (le choix des bons risques) et se positionnent sur les activités fortement lucratives. Le bon fonctionnement du réseau clinique permet de renforcer la confiance entre ses membres, source de création de nouvelles ressources. Le renforcement et la dynamique des cliniques privées ne peuvent être appréhendés sans rappeler les stratégies des médecins de l'hôpital qui influence l'activité des cliniques. Différentes modalités d'action ou d'interactions peuvent être mobilisées. L'une de ces modalités transite par le comportement des médecins du secteur public notamment en termes de stratégie d'offre de travail ou de double activité. Le double investissement des deux secteurs où la nature du service est la même et donc en compétition permet aux médecins l'élaboration de stratégies individuelles d'adaptation dans leurs interactions avec le marché des soins pour maximiser leur revenu. La double activité peut alors être assimilée à un « portefeuille d'actifs » où le premier emploi dans le secteur public procure un revenu garanti, stable et déconnecté du nombre d'heures de travail effectuées (une obligation) et un second emploi procurant un salaire plus élevé en moyenne mais plus variable (une action). L'arbitrage entre les deux actifs détermine le niveau de revenu du médecin. L'absence d'un système d'incitation (primes de rendement, heures supplémentaires rémunérées, ) dans le secteur public laisserait les médecins de l'hôpital dans des stratégies actives de recherche d'activités dans un contexte où le système de régulation est faible, voire inexistant. Le semblant d'encadrement de l'activité des médecins, s'avère insuffisant pour l'emporter sur les motivations et incitations du ressort des comportements individuels des professionnels de santé sur le marché du travail. Le manque de supervision de la double activité par les pouvoir publics a induit sa quasi-généralisation (la double activité vient d'être gelée par le Ministère de la santé). CONCLUSION La tendance à la marchandisation des soins a fait des comportements et stratégies opportunistes le dénominateur commun à l'ensemble des offreurs de soins. Ce qui est certain c'est que l'expansion du secteur privé a eu des impacts sur les paiements directs des ménages dans la mesure où les actes médicaux, chirurgicaux et les explorations médicales (scanners, imagerie médicale, ) effectués dans les structures privées de soins sont mal couverts par le système de sécurité sociale, les taux de remboursement sont très faibles. Les ménages déboursent beaucoup plus (en dehors des médicaments remboursés) que les tarifs de remboursement en vigueur qui datent de 1987. Pour l'instant, la principale revendication des cliniques reste l'établissement des relations contractuelles avec les caisses de la sécurité sociale, ce qui permettra un élargissement du marché pour ces prestataires de soins. Si le projet de contractualisation sera effectif, il est certain que les stratégies des cliniques privées en matière de structuration des activités et de recrutement de patientèle connaîtront des modifications. Leurs perspectives de développement sont donc étroitement liées à ce projet. Pour l'instant, il n'y a pas de signal clair de la part des pouvoirs publics pour que les cliniques se projettent dans l'avenir sur la base de données fiables et réalistes. Elles apportent des réponses à leurs problématiques et s'adaptent à leur environnement comme elles peuvent. La récente déclaration du Ministre de la santé sur l'autorisation d'exploitation des hôpitaux privés modifiera t-elle le paysage sanitaire dans les années à venir ? Verrons-nous des bailleurs de fonds nationaux et étrangers se bousculer au portillon du Ministère de la santé ? Il est à craindre que le renforcement d'une médecine privée renforcera les difficultés d'accès aux soins pour de nombreuses couches de la population. Les pouvoirs publics sont plus que jamais interpellés pour une vraie régulation du système, et la définition d'une politique de santé cohérente eu égard aux objectifs sanitaire clairement définis. * Economiste de la santé, chercheur au CREAD et à l'Université de Bourgogne.
