«الكونطرول بالمنازل لكشف المتحايلين في المالادي»

مهدي رحال، مدير وكالة الموظفين للعمال الأجراء بولاية الجزائر يكشف في حوار لالنهار:
العطل المرضية تصل فترة الذروة في مارس وأفريل وسبتمبر وأكتوبر
مهلة 30 يوما لإرجاع أموال التعويض للغشّاشين والعدالة للمخالفين
كشف، مهدي رحال، مدير وكالة الموظفين للعمال الأجراء لولاية الجزائر، عن تشديد إجراءات مراقبة العطل المرضية، من خلال اعتماد المراقبة الطبية الآنية والإدارية في الوقت ذاته، لوضع حد للتلاعبات لعطل المجاملة التي تكبد الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي خسائرا مالية كبيرة.
تطرق مدير وكالة الموظفين، من خلال الحوار الذي خص به «النهار»، إلى التدابير التي اتخذها الصندوق للتصدي للاستغلال المفرط وغير العقلاني لبطاقة «الشفاء»، وطرق استرجاع الأموال من قبل المؤمنين والصيادلة، حيث تعكف الوكالة على تفضيل الحلول الودية قبل اللجوء إلى العدالة بمجرد انقضاء المهلة القانونية.
س1: في الآونة الأخيرة شهدت عملية استغلال بطاقات «الشفاء» تجاوزات كبيرة، هل من الممكن أن نعرف الإجراءات المتخذة حاليا للحيلولة دون ذلك؟
ج1: أودّ أن أذكر فقط قبل التطرق إلى الإجراءات المتخذة، أن بطاقة «الشفاء» أصبحت فعالة منذ سنة 2000، والتي ساعدت المؤمّنين اجتماعيا وسهّلت عليهم عملية الحصول على الدواء حتى وإن كانت مداخليهم ضعيفة، ولكن للأسف سجلنا على مستوانا إفراطا كبيرا في الاستخدام.
وأعود وأذكّر أنّ بطاقة «الشفاء» هي بطاقة شخصية، كما تم اتخاذ جملة من الإجراءات التي تشمل الأشخاص الذين لا يعانون من أمراض مزمنة، حيث يتم إخضاع أصحاب الوصفات التي تفوق قيمتها 3 آلاف دينار للرقابة الطبية، أما المصابون بالأمراض المزمنة، فيحق لهم الاستفادة من وصفتين طبيتين فصليا، على أن يتم إخضاع صاحب الوصفة إلى الرقابة الطبية.
وبخصوص المؤمّنين لهم اجتماعيا الذين يعانون من أمراض مزمنة، فهناك المراقبة البعدية، كما تم وضع نظام خاص بالضمان الاجتماعي لمراقبة المفرطين، حيث تقوم مصالحنا بإنذارهم من خلال توجيه استدعاءات للمعنيين، فضلا عن تنظيم حملات تحسيسية وأبواب مفتوحة على مستوى كل المراكز التابعة للوكالة، والتي تتم بالتنسيق مع الأطباء والصيادلة.
وهنا يلعب الإعلام دوره في مرافقة الوكالة في النداءات الموجهة للمؤمّنين، لتحسيس أكبر قدر ممكن من المؤمّنين بحقوقهم، وعدم السماح لأي كان باستغلال بطاقة «الشفاء» الخاصة بهم.
هل توصلتم إلى حلول ودية لاسترجاع الخسائر الناجمة عن الاستخدام المفرط لبطاقة «الشفاء»؟
هناك ثلاثة نقاط يجب توضيحها في المسألة.. أول نقطة هي أننا نلجأ دائما إلى الحلول الودية قبل أي شيء، حيث نقوم بالمراقبة البعدية للمؤمن له اجتماعيا، ونقوم باستدعاء المعنيين من أجل استرجاع مستحقات الصندوق، وبفضل الحلول الودية تمكنا من استرجاع ما يقارب أزيد من 5 ملايين و600 ألف دينار في السداسي الأوّل 2017، وأكثر من 5 ملايين و900 ألف دينار في السداسي الأول 2018.
أما بخصوص النقطة الثانية، فتشمل تجميد بطاقة «الشفاء»، حيث يضطر المؤمّن إلى تسديد مستحقات أدويته إلى غاية تسوية وضعيته، والتي قد تتم بالتقسيط، وفقا لما يتم الاتفاق عليه مع مصلحة المنازعات التي تحدد مبلغ السداد وفقا لإمكانيات المؤمّن، ليتم إعادة تفعيلها بمجرد الانتهاء من عملية التسديد.
أمّا النقطة الثالثة، وهي أنه في حال ما إذا كان للمؤمّن تعويضات مستحقة على مستوى الوكالة، ولم يسدد ما يترتب عليه، فهنا يتم اقتطاعها مباشرة منه، وفي حال ما لم يقتنع بالإجراءات التي تم إقرارها في حقه، فهنا يحق له القيام بالطعن الإداري أو الطبي، التي تتم معالجتها حسب طبيعة الملفات.
ولكن هل هناك قيمة مالية مرجعية معتمدة في عملية التقسيط؟
لا، لا يوجد، وإنما بناءً على قدرة المؤمّن على التسديد يتم تحديد القيمة المالية والفترات التي تتلاءم مع إمكاناته، خاصة أصحاب المداخيل المتدنية.
من هم أكثر المتحايلين؟
تشمل العديد من الشرائح، وأناس يجهلون التنظيم المعمول به في هذا المجال، فقد نجد أشخاصا يقتنون الدواء لأفراد عائلاتهم، ونجد من يفرطون بدافع مجهول، ومن هذا المنطلق يلجأ الصندوق إلى الحلول الودية. لاىة
هل سجلتم حاليا متابعات قضائية ضد صيادلة أو مؤمّنين اجتماعيا ممن تحايلوا في استخدام بطاقات «الشفاء»؟
حاليا لم يتم اللجوء إلى مثل هذه الإجراءات من قبل الوكالة، حيث سجلنا حالة واحدة، عندما قام أحد المؤمّنين برفع شكوى ضد شخص آخر قام باستخدام بطاقته بالتواطؤ مع طبيبين خاصين بالعاصمة، لاستخراج دواء «ليريكا»، فيما عدا ذلك لم نسجل أية متابعات قضائية على مستوى الوكالة.
أما بخصوص الصيادلة، هنا أؤكد أنه يتم اللجوء إلى الحل الودّي من خلال استدعائهم مباشرة، وحسب درجة الخطإ المرتكب يتم تكييف الإجراءات.. وأعود وأؤكد أن الصندوق يعزّز ويشجع الحلول الودية مع شركائه.
متى يتم اللجوء إلى الإخطارات والاستدعاءات الموجهة للمفرطين في استخدام بطاقة «الشفاء»؟
عادة ما يكون الاستدعاء مع المهلة في ظرف 15 يوما، من أجل إيداع الطعن، مع إمهال المؤمّن مدة إضافية مقدرة ب15 يوما، ليتم بعد ذلك إحالة الملفات على مصلحة النزاعات، لمباشرة إجراءات المتابعات القضائية، ولكن أغلب الحالات يتمّ حلها ودّيا، لذلك يتم الاعتماد على هذا المبدإ بشكل أساسي، كما ذكرت آنفا.
معروف أنه يتم اللجوء إلى خيار العطل الوهمية للهروب من العمل، كم عدد العطل المرضية التي سجلت إلى غاية الآن؟
صراحة، لا يمكن القول إن كل من يقوم بإيداع عطلة مرضية هي بالضرورة عطلة وهمية، إذ يوجد عطل حقيقية، ولكن المؤكد أن مصالحنا تعمل جاهدة لمحاربة هذه الظاهرة، التي تتسبب في خسائر مالية هامة، وبلغة الأرقام، سجلنا في السداسي الأول من السنة الجارية أزيد من 15 ألف عطلة مرضية، تم تعويض أكثر من 10 آلاف عطلة، أما في 2017، فسجلنا 14 ألف عطلة، حيث تم تعويض أزيد من 12 ألف عطلة مرضية.
هل هناك تدابير خاصة للتصدي للعطل المرضية الوهمية؟
بالتأكيد، وهذا هو الشيء الذي نسعى إليه، كونها تكبد الوكالة خسائر مالية فادحة، وهي خسائر من الممكن تفاديها، حيث نقوم بتشديد المراقبة الطبية والتي تتم بصفة آنية بمجرد إيداع العطلة المرضية على مستوى الوكالة، أما الإجراء الثاني فيشمل المراقبة الإدارية من خلال تنقل عامل من الوكالة إلى منزل المريض للتأكد من وجوده هناك، وفقا لتقديرات الطبيب المراقب.
في ذات السياق دائما، هل توجد فترات محددة تكثر فيها العطل المرضية؟
نعم، ففي 2017 سجلنا مستويات مرتفعة جدا من العطل المرضية، والتي بلغت ذروتها خلال أشهر مارس وأفريل وسبتمبر وأكتوبر، وخلال السنة الجارية سجلنا نفس الحالة خلال نفس الفترة من السداسي الأول والمتعلقة بشهري مارس وأفريل.
بالنسبة للمراقبة الطبية في المنازل كيف تتم، وفي حال ما إذا كان المؤمّن غائبا، كيف يتم التعامل مع هذا النوع من الحالات؟
هذا النوع من الرقابة يعرف بالمراقبة الإدارية التي تتم وفق التعليمة الإدارية 2010، والتي يقوم بها ممثل من الوكالة، حيث يتنقل إلى منزل المؤمّن، وفقا لاستمارة المعلومات التي قام المعني بملئها خلال خضوعه للمراقبة الطبية، وهنا أوضح أنه يتوجب عليه تحديد عنوانه بالتحديد من خلالها.
وبلغة الأرقام، تم القيام ب972 عملية مراقبة منزلية خلال السداسي الأول من 2018، مقارنة ب850 السنة الماضية، وهذا الأمر مكّن الصندوق من تفادي العطل الوهمية أو ما يعرف بعطل المجاملة.
وفي حال عدم تواجد المؤمّن في المنزل، كيف يتم التعامل مع مثل الحالات؟
يقوم ممثلنا بترك ورقة عبور له، ويتوجب عليه تبرير غيابه، أو يتم تعليق عملية التعويض ولا يحق له في إيداع الطعون، كما أود أن أؤكد لكم أن المؤمّن لا يحق له التنقل داخل أو خارج للوطن إلا بعد موافقة الطبيب المستشار لمن يود التنقل للعلاج.
هل هناك حالات يتم إعفاؤها من المراقبة الطبية؟
هناك حالات لا يمكن إخضاعها للمراقبة الطبية، كما هو الحال بالنسبة للأشخاص الخاضعين للاستشفاء، والذين يكونون يخضعون للعلاج، ومن هذا المنطلق، لا يتم إخضاع هذه الفئة من المؤمّنين للمراقبة الطبية، إلا بعد الخروج من المستشفى، والخضوع لفترة نقاهة، كذلك هو الحال بالنسبة للأشخاص الذين يودعون عطلا مرضية من مصالح الأمراض العقلية، حيث يتم تحديد قرار الخضوع للمراقبة الطبية إلى تقديرات الطبيب.
هل يمكن أن تحدثنا عن عطل الأمومة، وسبب رفض تعويضها في بعض الحالات؟
أود أن أؤكد لكم أن عطل الأمومة هي حق من حقوق الحامل، والمقدرة ب98 يوما، وتعوض بنسبة 100 من المئة، وفقا لقانون 83/11، وأنوه بالذكر أن العديد من الحوامل يلجأن إلى إيداع عطل مرضية بعد انقضاء عطل أمومتهن، وهنا تتم إحالتهن على المراقبة الطبية التي يشرف عليها الطبيب الرئيسي.
أمر آخر، يجب التأكيد عليه في هذا الشأن، هو أن العطل المرضية التي تلي عطلة الأمومة ليست حقا، بل عطلة مرضية عادية، وهذا الإجراء تلجأ إليه اللواتي وضعن عن طريق الجراحة القيصرية.
ماذا عن تعاقد الوكالة مع الأطباء المتعاقدين التي اعتمدتها مصالح الضمان الاجتماعي؟
حاليا تم التعاقد مع 203 طبيب من بينهم 73 متخصصا، ويشمل في مرحلة أولى فئة المتقاعدين وذوي حقوقهم، وبموجب التعاقد، يتوجه المؤمن إلى مركز الدفع الذي ينتمي إليه، أين يجد قائمة بأسماء كافة الأطباء المتعاقدين، حيث تقدم له استمارة لاختيار طبيبه المعالج، على أن يتم تدوين كل تلك المعلومات في بطاقة «الشفاء»، مع وضع رمز الطبيب المختار، ويتم تحيينها على ذلك الأساس.