Faute médicale, erreur médicale, quelle distinction ? Certains auteurs ont déjà défini juridiquement, par le passé, la faute médicale comme étant «l'erreur que n'aurait pas commise un individu normalement avisé et suffisamment diligent placé dans les mêmes circonstances que l'agent du délit». De cette définition, il ressort essentiellement le fait qu'à travers l'erreur, le juge recherchera la faute. Cet élément de juridicité permettra donc de distinguer la faute de l'erreur médicale. Si l'erreur médicale représente généralement ce côté faillible et imprévisible de la médecine, eu égard au nombre, à la complexité et aux risques de toutes ces acquisitions nouvelles, la faute, elle, dénote d'une attitude condamnable, répréhensible, portant atteinte à l'honneur de la profession, aux devoirs d'humanisme, et par là-même aux droits des malades. En fait, lorsqu'une juridiction donnée est saisie d'une plainte par rapport à un acte médical supposé fautif, il s'agira alors pour elle de remettre les choses dans le contexte de la prise en charge du malade au moment des faits, et de dire si un individu placé exactement dans les mêmes conditions de compétence et de diligence aurait pu adopter une tout autre attitude faisant éviter ainsi le dommage causé au patient. Si tel est le cas, alors la faute est évidemment constituée. Le juridique et le médical, ces deux mondes qui ne se connaissent pas La méconnaissance par le monde médical de certains principes juridiques fondamentaux entretient une certaine confusion, voire une certaine psychose à l'égard du judiciaire. Les choses sont pourtant clairement établies, et il serait intéressant dans ce débat de rappeler quelques principes juridiques qui ont une implication certaine sur l'exercice médical : – le principe de l'égalité devant la loi au sens de l'article 29 de la Constitution : «Les citoyens sont égaux devant la loi, sans que puisse prévaloir aucune discrimination…» ; – le principe de la liberté du choix des voies de droit accordé au citoyen ; – l'obligation pour les juges d'appliquer les lois en vigueur au sens de l'article 147 de la loi fondamentale. Considérant ces trois aspects juridiques, il faut tout de même insister sur le fait, même si cela relève d'une certaine logique, que le médecin étant citoyen avant tout, il relèvera donc des lois de son pays, à l'instar de tous les autres citoyens, cela d'une part. D'autre part, et en cas d'atteinte aux droits des personnes, il s'exposera aux poursuites judiciaires prévues par les lois en vigueur. Enfin, il est du droit de tout citoyen qui estime avoir été victime d'un préjudice du fait du comportement de son médecin de s'en remettre à la justice de son pays. Il est important que les choses soient dites de cette façon, afin que les médecins comprennent les implications de leur activité. Le procès pénal dans la faute médicale Le domaine du pénal est le domaine de la sanction des infractions commises à l'encontre de la loi pénale telle que prévu par le code pénal. Dans ce cas, une information judiciaire est ordonnée par le parquet de la République qui agit au nom de la société et qui engagera toutes les procédures nécessaires à la manifestation de la vérité. Toute infraction à la loi pénale implique la responsabilité du médecin devant une juridiction pénale. A ce titre, la loi sanitaire pour la protection et la promotion de la santé, loi n°85/05 du 16 février1985 met en garde les professionnels de la santé à travers un chapitre sur les dispositions pénales relatives aux personnels de la santé portant notamment sur quelques infractions pouvant être commises par ces derniers et qui enfreindraient la loi pénale. Les atteintes à l'intégrité corporelle volontaires et involontaires, l'exercice illégal de la médecine, le refus de déférer aux réquisitions de l'autorité publique, la rédaction de faux certificats, la violation du secret professionnel, la non-assistance à personne en danger et la pratique d'avortements en dehors du cadre légal, constituent l'essentiel des infractions condamnables par la loi pénale. Nous retiendrons donc qu'il s'agira, pour la plupart, de délits dits «intentionnels», dont les éléments constitutifs qui seront réunis par le juge comprendront un élément matériel et un élément intentionnel et cela afin de qualifier les faits. Qu'en est-il des atteintes involontaires à l'intégrité corporelle? Celles-ci constituent certainement le sujet de préoccupation des médecins et le grand thème de leurs appréhensions, et à juste titre d'ailleurs ! En effet, s'il est tout à fait possible d'éviter de tomber sous le coup de la loi pénale pour délit intentionnel, il n'y a pas un médecin qui pourrait se prévaloir de ne jamais causer un jour de préjudice à son malade du fait de sa pratique et cela indépendamment de sa volonté. Alors là, oui, la différence est de taille entre l'erreur et la faute médicale, en tout cas du point de vue pénal, et c'est bien cela qu'il faut comprendre. Le code pénal à travers ses articles 288 et 289 prévoit des sanctions contre toute personne qui aurait, par «maladresse, imprudence, inattention, négligence ou inobservation des règlements», commis involontairement un homicide, des blessures ou une maladie entraînant une incapacité de travail d'une durée supérieure à trois mois. En cas de plainte au pénal suite au décès du malade ou suite à la survenue de tout préjudice en rapport avec l'activité du médecin, et pour retenir la responsabilité de ce dernier, la justice devra faire la preuve de la négligence, de l'imprudence, de l'inattention ou d'une inobservation des règlements. Nous rejoignons donc les obligations de compétence et de diligence évoquées précédemment. Nous retenons également à travers ces articles le principe d'unicité de la faute médicale aussi bien au civil qu'au pénal. Le domaine du civil étant le domaine de la réparation des préjudices causés sur la base de l'article 124 du code civil, l'appréciation de la faute portera sur les obligations contractuelles du médecin qui sont des obligations de moyens. En définitive et s'agissant des atteintes involontaires à l'intégrité corporelle des malades, il n'est donc pas question pour les médecins d'une obligation de résultat aussi bien en juridiction civile qu'en pénal en rappelant toutefois que le citoyen a le choix des voies de droit. Responsabilité hospitalière publique et faute médicale S'agissant du service public, il y a quelques notions principales de droit que tout médecin devrait connaître. La faute dans le cas du service public relève de la compétence des tribunaux administratifs qui pourront avoir certains niveaux d'appréciation concernant sa qualification. On distinguera alors la faute du service administratif qui implique la compétence et la science. Dans ce cas et eu égard à l'imperfection des sciences, seule une faute lourde impliquera la responsabilité d'un hôpital l'obligeant par là à indemniser la victime. La faute peut être également une faute de service en rapport avec l'organisation. Dans ce cas, une faute légère suffit à retenir la responsabilité du service administratif en rappelant, toutefois, que les structures hospitalières publiques sont tenues à l'obligation de sécurité des résultats. La faute détachable du service administratif concerne toutes les situations d'atteinte à l'humanisme et par là même à l'honneur de la profession. En pratique, une faute sera détachée du service administratif dès lors qu'elle constitue une infraction pénale. Alors, le médecin assumera personnellement la responsabilité de ses actes devant la juridiction compétente. L'importance de l'expertise médicale et le rôle de la formation L'information judiciaire en responsabilité médicale requiert souvent l'ordonnance d'une expertise par le magistrat. En effet, toute juridiction d'instruction ou de jugement, dans le cas où se poserait une question d'ordre technique, peut ordonner une expertise. Le magistrat est alors souverain dans le choix de l'expert parmi tous les experts figurant sur la liste dressée par la cour et conformément à la réglementation. La mission de l'expert, qui ne peut avoir pour objet que l'examen de questions d'ordre technique, sera précisée dans la décision qui ordonne l'expertise et le juge peut désigner, pour une même mission, un ou plusieurs experts. Comme dans toute expertise médicale de façon générale, la compétence est requise. Celle-ci n'est pas en rapport seulement avec la spécialité de l'expert, mais surtout avec une formation adéquate et conforme aux exigences de toute expertise en dommage corporel. Ce qui fait défaut actuellement, car il faut bien le reconnaître, c'est bien l'absence d'une formation diplômante en expertise du dommage corporel pour les praticiens qui souhaitent prêter serment. On peut être très bon clinicien dans son domaine, mais pour être bon expert, il faut être formé pour. L'expertise implique certaines évaluations techniques médico-juridiques qui ne sont pas de l'ordre des évaluations praticiennes. S'il est vrai que le juge n'est pas lié par les conclusions de l'expert, une expertise défaillante aura certainement des répercussions désastreuses sur la suite de la procédure, sachant que le juge accordera une attention particulière à l'avis technique de l'expert commis. En définitive, la santé est-elle réellement malade de la justice? Nous comprenons donc à travers l'ensemble des considérations médico-juridiques discutées précédemment quelles sont les situations d'exercice médical qui impliqueraient la responsabilité pénale du médecin. L'erreur médicale, elle, n'a donc pas à être dépénalisée puisqu'elle ne relève pas du pénal. Le débat se situerait beaucoup plus dans l'absence de dispositifs réglementaires d'indemnisation des conséquences dommageables de l'activité médicale qui ne sont pas de l'ordre du pénal. L'erreur médicale retenue après avoir éliminé tout comportement fautif et répréhensible du médecin, l'accident thérapeutique, les aléas de la médecine, autant de dénominations pour désigner ces situations, nombreuses et inévitables mais dommageables et qui nécessiteraient certainement et malgré tout une indemnisation supportée par un fonds de solidarité national qu'il serait grand temps de créer. Par ailleurs, il y a également, faut-il le signaler, une évolution que les médecins et le corps médical subissent et dont ils se plaignent et dont ils ont d'ailleurs pris acte aujourd'hui, mais qui est une évolution générale de la société. C'est une évolution qui, finalement, abat tous les métiers autrefois sacrés, comme les notables, les médecins, les magistrats, les politiques et qui ne reconnaît plus simplement dans la mesure où toute fonction est devenue une prestation de service. Donc, il existe une relation de consommateur ou d'usager avec des prestataires de service. C'est une évolution à laquelle il aurait été paradoxal que le monde de la santé échappe. Cet aspect sociétal peut expliquer en partie l'augmentation des mises en cause de la responsabilité des médecins devant les juridictions pénales, mais également, il faudrait voir le choix du procès pénal dans sa dimension pédagogique ; il serait également un indicateur d'une souffrance ou d'un défaut total de communication, ce qui amènerait le plaignant à rechercher non pas seulement un responsable mais un coupable, ce qui n'est pas la même chose que rechercher la vérité. Ces pistes de réflexion mériteraient sans nul doute que l'on travaille beaucoup plus sur l'aspect relationnel de l'activité médicale. – La formation du corps magistral sur les spécificités et les particularités des professions médicales, afin de leur donner tous les instruments d'analyse du fait médical les amenant ainsi à adopter une attitude cohérente et adaptée à l'évolution des sciences médicales. – De même, une formation adéquate des futurs experts judiciaires en évaluation du dommage corporel préalablement à toute prestation de serment devrait faire éviter bien des erreurs d'appréciation et de défaillance technique dans les rapports d'expertise aux conséquences préjudiciables pour la suite des procédures. En définitive, c'est bien en amont qu'il faut essayer de régler les problèmes, y compris au profit des médecins. Le problème de la responsabilité médicale mis dans son contexte actuel doit donc être discuté à travers une approche pluridimensionnelle, qui rejoindrait un travail de réflexion englobant l'ensemble des considérations autour de l'activité médicale : le progrès, la technique, le psychosocial, le médico-juridique, l'éducatif et la formation sont autant de considérations qu'il faudra savoir repenser pour une approche plus réaliste et plus objective de la problématique. L'excellence en médecine, un nouvel enjeu Une médecine défensive et un système de santé fossilisé entretiennent les erreurs médicales. Plus de transparence, une amélioration de la qualité, des bonnes pratiques, de la formation médicale continue et une évaluation des pratiques, c'est-à-dire une transformation de l'exercice médical constitueraient la meilleure stratégie préventive des erreurs médicales. L'évaluation de la qualité des soins est un enjeu essentiel du système de soins, un maître-mot de sa gestion. La compétence, voire l'excellence que la croissance parallèle de l'efficacité et des risques de notre activité rend désormais exigible, ne peut plus se définir comme une simple accumulation de connaissances et d'habilités. K. M. : Maître de conférences en médecine légale université Saâd Dahlab de Blida et Chef de service de médecine légale, CHU Blida
