Comment a évolué la participation des ménages dans le financement de la santé ? La dernière étude des Comptes nationaux de la santé révèle que les 3 principaux agents de financement de la santé sont l'Etat, la Sécurité sociale et les ménages. Ces derniers voient leur participation financière augmenter beaucoup plus vite que celles des deux premiers, posant un véritable problème d'équité en matière d'accès aux services de santé. Suite au renchérissement des prix des hydrocarbures durant la décennie 2000 et au-delà jusqu'à 2015, l'Algérie a enregistré une croissance économique positive traduite par un PIB en progression moyenne annuelle de près de 5% et s'établissant en 2014 à près de 6500 dollars US/habitant. Au-delà des disparités entre les revenus et les régions, il faut reconnaître que le pouvoir d'achat de nombreuses familles algériennes s'est amélioré jusqu'à les inciter à s'adresser aux services de santé du secteur privé. Fortifié par la hausse d'une demande solvable de soins, ce dernier a connu une rapide expansion dans toutes ses composantes d'exercice : cabinets, cliniques d'hospitalisation, centres de radiothérapie, centres d'imagerie médicale avec des technologies de pointe, centres d'hémodialyse, laboratoires d'analyses médicales, entreprises de transport médical. Ce grand potentiel marchand d'offre de soins connaît une croissance continue qui s'explique par une demande solvable (paiements directs) des ménages. Ces capacités sont également appelées à croître fortement en application de la prochaine décision d'ouverture d'hôpitaux privés. Il est évident que le développement de ce potentiel privé trouve une clientèle solvable pas uniquement aisée économiquement. Le nombre de cliniques, centres médico-techniques et cabinets privés qui se créent annuellement est un indice majeur de la fréquentation de ces espaces payants, pas souvent par les seuls nantis, mais souvent par une population à moyen et faible revenus. Les ménages aisés financièrement se soignent souvent en France, en Suisse, en Tunisie et en Turquie. Quels sont les facteurs qui expliquent la hausse des tarifs dans le secteur privé ? Le développement du secteur privé s'est opéré selon la sacro-sainte règle de rentabilité financière. Les logiques et les mécanismes de son développement sont : la solvabilité des ménages assurée par la réduction de leur épargne sous forme monétaire ou capital non monétaire, l'option pour les activités «médicovores», comme la gynécologie, la pédiatrie, l'ophtalmologie, l'ORL, la cardiologie, la chirurgie et récemment la procréation médicalement assistée (PMA). Les prix pratiqués dans ces espaces médicaux sont extrêmement élevés, conditionnés par 2 facteurs essentiels : – Difficultés d'accès aux services de santé publique, où il faut des connaissances, plus les files d'attente et les rendez-vous éloignés, d'où l'incitation à se soigner dans le secteur privé. Le secteur public n'a pas connu de développement significatif pour répondre à une demande en santé en forte croissance, notamment pour les maladies émergentes. Ce sont les populations rurales et celles des régions du Sud, et il faut le reconnaître, les populations des quartiers défavorisés des villes, qui éprouvent des difficultés à accéder aux services spécialisés des hôpitaux publics en insuffisance criante d'équipements, de médecins spécialisés et de médicaments. – La recherche de la bonne santé est considérée comme essentielle pour tout être humain. D'où provient la participation élevée des ménages dans les dépenses de la santé ? Le niveau élevé des débours des ménages s'explique par les causes suivantes : 1- Les débours des assurés sociaux et leurs ayants droit Quatre principaux risques d'ordre médico-sanitaire sont couverts par 2 organismes parapublics que sont la CNAS et la Casnos. Ces risques sont : la maternité, la maladie, l'invalidité, les accidents de travail et les maladies professionnelles. Rappelons que les statistiques de la Sécurité sociale font ressortir un taux d'assurés sociaux et leurs ayants droit de près de 90% de la population totale de l'Algérie. Pour les 4 risques de nature médico-sanitaire couverts, il faut savoir que le taux de 90% de la population couverte cache d'insupportables insuffisances. La participation jugée exagérée des ménages aux dépenses de santé provient d'une flagrante incohérence du mécanisme de l'assurance maladie, qui est l'inadaptation du mécanisme de l'assurance maladie. – Faibles niveaux de remboursement des actes médico-techniques et des analyses médicales. Le maintien des valeurs monétaires des lettres-clés à leur niveau de 1987, dépassés entre-temps par l'inflation, a fait que d'importantes différences des sommes payées aux prestataires privés par rapport aux sommes remboursées par la Sécurité sociale aux assurés sociaux et leurs ayants droit. Les débours sont souvent 10 à 20 fois supérieurs aux sommes remboursées. – La quasi-totalité des analyses médicales effectuées par les usagers dans les laboratoires privés ne sont pas remboursées à cause de la modicité du taux de remboursement. – Paiement du ticket modérateur de 20% qu'appliquent les caisses publiques CNAS et Casnos sur les médicaments et les actes médico-techniques pour les assurés sociaux et leurs ayants droit. – Paiement du tarif de référence (différence entre prix public d'achat des médicaments et du tarif de référence fixé par les organismes d'assurance-maladie). – Paiement des dépenses engagées pour le transport médical privé qui est, en dehors de l'hémodialyse, non remboursé et est coûteux à la fois. 2- Les débours des non-affiliés au système de Sécurité sociale. – Les travailleurs du secteur informel. – Nombreux sont les travailleurs du secteur informel non déclarés et donc ne disposant d'aucune couverture sociale. L'enquête de l'ONS de 2012 fait état d'une information très importante : 4, 7 millions de travailleurs (42,4% de l'ensemble des occupés) ne sont pas déclarés et donc non affiliés à aucune caisse de Sécurité sociale et ne disposent d'aucune couverture sociale, y compris donc l'assurance-maladie et autres en rapport avec la maladie. Sous l'hypothèse de 3 personnes à charge pour chaque travailleur dans l'informel, ce sont près de 14 ,1 millions de personnes qui ne disposent d'aucune couverture médicale pour leurs débours auprès du secteur privé, soit près d'un tiers de la population. Cette population sans couverture sociale se soigne gratuitement dans le secteur public, mais pour les médicaments, les analyses médicales, les examens, le transport médical et de nombreux autres services de santé, notamment spécialisés, et les accouchements surtout en milieu rural et désertique elle s'adresse au secteur privé avec des débours non compensés par aucune forme d'assurance sociale. Les secteurs de l'informel concernés sont notamment l'agriculture, le BTPH, le commerce, les transports et les petites industries manufacturières. – De nombreuses petites entreprises, artisans et travailleurs de petits métiers ne se déclarent pas à la caisse d'assurance sociale en charge de ces secteurs (Casnos) et ne s'acquittent pas de leurs cotisations. Pour leurs soins et biens médicaux, ils les acquièrent, soit dans les services publics de santé (gratuits), soit le plus souvent auprès du secteur privé (cabinets, cliniques…), avec des paiements directs sans aucune forme de remboursement. – Les populations économiquement faibles non couvertes socialement Paiement direct des services de santé et des biens médicaux acquis par des ménages non-assurés sociaux. C'est un paiement intégral sans aucune forme de remboursement. Quelles solutions face à une telle situation ? Il est urgent d'alerter les décideurs politiques pour trouver des solutions viables au recours systématique au privé. La solution passe par la refonte du système de l'assurance maladie où devront être révisés les tarifs et les taux de remboursement et un encadrement économique et financier du secteur privé permettant un contrôle rigoureux des prix pratiqués et de la qualité des services de santé prodigués. Il faut également mettre en place rapidement un système élargi de conventionnement entre les organismes chargés de l'assurance maladie et les offreurs privés de soins avec application du tarif de référence qui, par le jeu de la concurrence, va stimuler leur adhésion au système de conventionnement. Actuellement, le système de conventionnement est limité aux seuls produits pharmaceutiques et à l'hémodialyse, son élargissement aux soins devient urgent. Ce système, fonctionnant avec les officines du médicament, donne déjà de bons résultats et il y a urgence à l'élargir aux soins ambulatoires et hospitaliers. Par ailleurs, le ministère en charge de la Solidarité doit «débureaucratiser» les directions de l'action sociale des wilayas pour faciliter l'octroi des cartes chifa aux ménages nécessiteux. Si des mesures ne sont pas rapidement prises, Il y a un danger réel qui menace de nombreuses familles nécessiteuses, de faibles conditions économiques. Il faut que le processus de précarisation, de ruine et d'endettement de familles économiquement vulnérables pour se soigner s'arrête. Encore plus grave, ce processus d'appauvrissement n'épargne même pas les assurés sociaux et leurs ayants droit. Toute l'organisation et le dispositif actuels doivent changer. Une réforme totale du dispositif de l'assurance maladie doit être rapidement engagée, sinon au rythme où vont les phénomènes : croissance continue du secteur privé, pratique de prix exorbitants en dehors de toute logique économique et absence de l'encadrement économico-administratif des prix et interventions de santé, l'appauvrissement et la précarité des familles vulnérables pour cause de soins ira en s'aggravant. Pour le secteur public, les efforts doivent porter sur le développement du management des hôpitaux et autres structures de santé et revenir de façon judicieuse au projet de la réforme hospitalière, dont le point nodal est le changement du statut des hôpitaux, actuellement : Etablissement public à caractère administratif vers celui d' Etablissement public à gestion spécifique, qui donne plus d'autonomie de gestion. La solution finale est la relance du projet de contractualisation des rapports entre les établissements publics de santé et les organismes d'assurance maladie et les organismes de la solidarité. Ce dossier, qui était assez avancé jusqu'à 1998, a été subitement abandonné. La rente pétrolière et les importantes recettes à partir des années 2000 l'ont mis aux oubliettes mais maintenant que les perspectives sont défavorables avec la crise à l'horizon, la reprise du projet «Contractualisation» devient une urgence pour le développement d'un système de santé performant et équitable. Le projet de loi relatif à la santé, qui va être débattu à l'APN, prévoit l'introduction d'un peu d'autonomie dans la gestion des établissements publics de santé, mais il est silencieux sur la manière d'encadrer le développement anarchique du secteur privé et de trouver un mécanisme de détermination de classes de prix raisonnables en dehors desquels il doit être sanctionné. Si rien ne se fait, le développement de la médecine à deux vitesses va en s'accentuant, créant des inégalités insupportables, un appauvrissement des plus démunis, car ce financement, qui vient réduire l'épargne des ménages et appauvrir les plus vulnérables d'entre eux, vient s'incruster dans la faille créée par l'insuffisance du financement solidaire qui se traduit par la grande faiblesse du mécanisme de l'assurance maladie et la faiblesse de l'encadrement du secteur privé dans sa pratique de prix très élevés.
