«Toute spéculation mercantile que je fais aux dépens de la vie de mon semblable n'est point un trafic, c'est un brigandage et un fratricide», dixit Maximilien Robespierre 1792. À ce que l'on dit, plus l'état offre de soupe, plus il y a d'affamés La plupart des Algériens pour des raisons de pouvoir d'achat et /ou par habitude alimentaire s'alimentent essentiellement de pain (de farine ou semoule raffinées), lait et dérivés, sucre et café. Les prix de ces produits ayant toujours été subventionnés par tous les gouvernements qui se sont succédé, la majeure partie de nos concitoyens ont fini par acquérir des habitudes alimentaires qui s'articulent autour de ces produits, ces derniers préfèrent offrir à leurs enfants un morceau de pain avec du café au lait ou leur acheter un croissant avec un soda sucré, plutôt que de leur donner une orange, une pomme ou une tomate. Selon le Centre national de l'informatique et des statistiques (CNIS) des Douanes et celui d'Algex, la valeur de l'enveloppe allouée aux produits appelés communément de large consommation a été en 2014 de l'ordre de 11 milliards de dollars, le différentiel pris en charge par l'Etat pour ces produits coûte entre 2,5 à 3 milliards de dollars par an, ce qui représente environ 30% du montant de la facture globale répartis comme suit :
– 3,2 milliards de dollars pour les céréales (dont 2,4 milliards de blé transformé en grande partie en farine et semoule raffinées et 976,6 millions USD de maïs utilisé en majorité comme aliment de bétail) ; – 1,840 milliard USD pour les produits laitiers (dont 1,05 milliard de poudre de lait) ; – 825 millions USD pour les sucres ; – 500 millions USD pour le café ; selon Euro monitor, l'Algérie serait en tête de l'Afrique du Nord et du Moyen-Orient ; – 818,7 millions USD pour les huiles végétales de table ; – 229,6 millions pour les légumes secs.
D'autres produits moins importants voire inutiles s'engouffrent dans cette action de l'Etat qui est de financer l'importation et la subvention des prix à la consommation des produits dits de première nécessité : des abats de bovins congelés ou frais, ainsi que d'autres carcasses de bovins et ovins. Egalement sont importés des yaourts, de l'eau douce, ainsi que d'autres produits agro-industriels, tels que beurre, fromage, biscuits, confiture, viennoiserie, chips et confiseries diverses, dont la valeur totale avoisinerait, selon certaines sources, 3 à 4 milliards USD, soit presque le double de la facture des médicaments, tous secteurs confondus, qui est de l'ordre de 2 milliards USD durant la même période. De 2005 à 2014 (cf tableau), période durant laquelle environ 664 milliards USD ont été engrangés comme recettes du pétrole, nous en avons consommé 125 à 130 milliards USD en produits alimentaires subventionnés et le tabac, soit presque 20% des recettes globales de l'Etat de 2005 à 2014 (dont environ 25 à 30 milliards USD uniquement en produits superflus dont on aurait pu largement se passer). En d'autres termes, nous avons consommé au cours de ces dix années, uniquement en produits à large consommation subventionnés et tabac, les recettes pétrolières totales des quatre années consécutives de 2001 à 2004. Afin de mesurer l'ampleur de ce que nous avons consommé, exprimons-le par les équivalences budgétaires (valeur en dollars) suivantes : – le budget de 10 années de dépenses santé de l'Algérie (314 dollars par habitant et par an pour 39 millions d'habitants). – Le budget de 25 années de dépenses santé (avec 32 dollars par habitant par an) d'un pays comme le Bangladesh (160 millions d'habitants) ; le budget annuel de 3 années consécutives de l'Union européenne des dépenses agricoles (42,9 milliards d'euros en 2006) qui couvrent les aides aux agriculteurs et les dépenses d'intervention de marché, les dépenses de développement et d'amélioration des conditions de vie en milieu rural ; le montant global des Investissements directs étrangers (IDE) de trois années consécutives de tous les pays africains réunis, qui est de l'ordre de 50 milliards de dollars par an. Tiers-payant pour pain, sucre et café au lait ! Par le truchement d'un dispositif législatif «subventionniste» mis en place depuis les années 1990, tout s'est passé comme si l'Etat a déboursé au cours de ces dix dernières années environ 100 milliards USD pour importer pain, semoule, huile, sucre, café et tabac, à tous les Algériens sans distinction, qu'ils soient de haut ou faible revenu. Puis leur a remboursé 30 milliards USD (sous forme d'aide aux prix à la consommation). Alors que pour le médicament, l'Etat a déboursé au cours de ces 10 dernières années 15,822 milliards USD. La sécurité sociale en a remboursé environ 10 milliards USD via le système du tiers payant ainsi, ou le remboursement classique direct. En d'autres termes, l'Etat a remboursé 3 fois le montant des médicaments en farines, lait en poudre, huile et sucre durant la même période sous forme de subvention des prix à la consommation. Cependant, force est de constater que ces produits n'ont connu aucune pénurie ni rupture de stock, alors que pour les médicaments, les pharmaciens doivent faire face à l'énorme déficit en médicaments avec des pénuries et des ruptures de stocks récurrentes. Le rapport de l'OMS, concernant les dépenses de santé de l'Algérie exprimées en pourcentage du PIB, est assez significatif. En effet, entre 2005 à 2014, l'Algérie, classée avec les pays du Sahel, a consacré en moyenne 1,2% de son PIB aux dépenses de santé. Alors que le Maroc et la Tunisie ont consacré 4,2% du PIB, l'Asie du Sud-Est 3,6% et 9,6% pour les pays développés. L'Afrique du Sud et le Bénin sont de loin bien mieux lotis puisqu'ils ont consacré 12% de leur PIB en dépenses de santé. Même si, au demeurant, la valeur du rapport dépenses santé /PIB fourni par l'OMS vient conforter les chiffres fournis par les institutions étatiques officielles, elle occulte les efforts consentis par l'Algérie pour améliorer l'accessibilité des citoyens au médicament. Les dépenses engendrées par la modernisation de l'infrastructure et la logistique des organismes de sécurité sociale, notamment dans son volet tiers payant, ne sont pas prises en compte par ce rapport de l'OMS qui sont vraisemblablement comptabilisées dans un chapitre autre que celui de la santé. Pour appréhender cette question, ne serait-il pas plus intéressant pour un pays comme l'Algérie, dont l'économie est basée exclusivement sur la rente des hydrocarbures et dont l'alimentation dépend en grande partie des importations, d'exprimer les dépenses de santé non pas par rapport au PIB, mais par poste des médicaments importés et ou fabriqués localement par rapport à deux postes budgétaires importants : les exportations des hydrocarbures et l'importation des biens de consommation (voir tableau). Commentaire du tableau 1 Sur l'ensemble de nos recettes pétrolières durant les dix années écoulées, 130,234 milliards USD ont été dépensés en pain, sucre, café, lait, huile, tabac et confiseries d'importation, soit 19,7% des recettes, environ 395 dollars par an et par habitant et 15,822 milliards USD (2,3%) en médicaments, soit environ 39 dollars par habitant/an. En réalité, tout s'est passé comme si un ménage algérien, dont le revenu mensuel est de 30 000 DA a dépensé 5910 DA pour le pain, sucre, lait, huile et bonbons, et seulement 800 DA pour se soigner, même s'il est diabétique, hypertendu ou cancéreux. Alors que le coût mensuel moyen d'une prescription médicale en Algérie d'un hypertendu est d'environ 5000 DA, celle d'un diabétique est de 6000 DA. Comment se débrouillait-il alors pour avoir les 15 600 ou 12 600 DA restants pour la totalité de son traitement trimestriellement ? Evidemment, c'est là qu'entre en jeu l'ingénieux système du tiers payant en permettant au malade de ne pas avancer les frais d'achat des médicaments, il puise la différence dans la trésorerie des pharmaciens d'officine et la caisse des assurés sociaux. Durant les deux quinquennats passés, nous avons eu la paix des ventres pleins certes, en déboursant le quart de nos ressources pétrolières (presque 150 milliards de dollars) pour mettre les bouchées doubles en pain, sucre, café et cigarettes, quitte à en remplir les ventres des moutons, des poulets et des poubelles… Mais à quel prix ? Selon des estimations récentes, 16 à 17% des Algériens seraient diabétiques, soit 7 millions d'habitants ; 35% des Algériens de plus de 20 ans sont hypertendus, soit 13 millions d'habitants et une prévalence du cancer qui, selon le cabinet international de consulting oxford business group, se référant aux statistiques de l'OMS, serait en train de rejoindre à une vitesse vertigineuse la prévalence des pays comme les Etats-Unis d'Amérique, soit 400 par 100 000 habitants, donc nous serons probablement un million de cancéreux à l'horizon 2018-2019. Refonder la politique des médicaments et de la santé pour préserver les acquis Comme nous venons de le voir, l'évaluation par rapport au PIB ne permet pas d'identifier d'une manière précise et circoncise les insuffisances et les incohérences en termes de dépenses et de budget. Toutefois, l'énorme investissement consenti par l'Etat algérien dans le système d'accès au médicament par la carte électronique, que l'on pourrait qualifier à juste titre comme une performance indéniable, a-t-il eu l'impact escompté sur la qualité des soins ? Pour préserver les équilibres de la sécurité sociale sous la pression des programmes politico-financiers au pouvoir, mu comme par un déterminisme pseudo-budgétaire de la santé, les pays industrialisés, dont la France qui dans une démarche ambivalente, «au nom du trou de la sécu», ont été contraints d'avoir recours à des subterfuges réglementaires et financiers pour asseoir une politique baissière des coûts de la santé. La généralisation de l'usage des médicaments génériques en est l'instrument adopté par presque tous les pays. L'Algérie, connue pour ses positions avant-gardistes dans de nombreuses questions politiques, avait opté pour l'usage du médicament générique et la prescription avec les dénominations communes internationales des médicaments avant même que les pays industrialisés eux-mêmes ne s'engagent dans cette voie. Mais c'était beaucoup plus pour répondre à une question pragmatique posée par la diversification des sources d'approvisionnement, comme stratégie de souveraineté nationale, que dans un souci de maîtrise des coûts des dépenses de santé, l'Algérie a acquis au prix d'énormes sacrifices un savoir-faire technologique et managérial très appréciable qui a propulsé notre système de sécurité sociale parmi les systèmes des pays les plus développés dans le monde. Cet acquis nous devons absolument le préserver et le perfectionner et de reproduire son expérience fructueuse à d'autres secteurs stratégiques encore boiteux, et qui sont intimement liés à celui de la sécurité sociale : le secteur de la santé, celui de la production et la distribution pharmaceutique en particulier. Il serait plus que dommage que ces investissements humains et matériels consentis par les pouvoirs publics pour la modernisation et l'optimisation des services de la sécurité sociale soient court-circuités par des prestations médiocres du secteur de la pharmacie en particulier et de la médecine caractérisé par des ruptures et des pénuries de médicaments et l'absence d'un programme de mise à niveau de la qualité de l'acte médical et officinal avec, à la clé, la garantie d'un médicament de qualité, et d'une prise en charge des malades dans les différentes structures sanitaires publiques ou privées de qualité à la hauteur des investissements consentis dans le secteur de la sécurité sociale. Les incohérences qui caractérisent ces deux secteurs sont en partie dues à ce déficit budgétaire, dépenses santé/PIB, qui compte parmi les plus bas au monde (1,2%). L'Etat a dépensé pendant les deux quinquennats écoulés 58,10 milliards USD pour subventionner le pain, le sucre et le lait et pour importer à coups de dizaines de milliards USD du tabac, café Espresso, chips, bonbons, eau, yaourts, et on en passe et des meilleurs…, puisés entièrement dans les recettes pétrolières, ce qui a permis, grâce à ce budget conséquent, de maintenir une stabilité d'approvisionnement sans aucune rupture de stock de quasiment tous ces produits. Pour le médicament, parent pauvre de cette manne pétrolière, on ne jure que par les ruptures de stocks, avec une enveloppe de 15,822 milliards USD de médicaments importés en devise forte ; environ 10 milliards USD ont été remboursés à l'Etat en dinars (une monnaie affaiblie). En effet, en tenant compte de la définition du PIB, seuls 30 à 40% de la facture des médicaments importés sont pris en charge par la recette pétrolière, le reste, soit environ 9 à 10 milliards USD, sont «subventionnés» par la caisse de sécurité sociale, donc des cotisations des salariés et des non-salariés. Le rapport dépenses santé/PIB (rubrique médicaments), en ce qui concerne l'Algérie, en tenant compte de tous les paramètres cités ci-dessus, pourrait s'avérer erroné, car seuls 5,822 milliards USD ont été pris en charge par les recettes pétrolières, et les 10 milliards qui restent ont été en réalité payés à environ 60% par les cotisations de la CNAS et la Casnos et les caisses de sécurité sociale d'autres secteurs. S'étonner d'une facture réelle d'importation des médicaments qui, exprimée en revenu pétrolier par habitant n'est que de 5,822 milliards USD en dix ans, soit 582 millions dollars/an, et vouloir à tout prix la réduire, quitte à créer des ruptures de stocks de certains médicaments vitaux, tout en assurant la disponibilité de 10 fois cette facture, soit 58,10 milliards USD, soit 5,81 milliards USD/an pour subventionner le pain blanc et le lait en poudre et importer des produits inutiles voire nuisibles, relèverait vraisemblablement d'une absence de discernement des priorités stratégiques aussi bien sur le moyen que le long termes. Ne serait-il pas totalement saugrenu de vouloir réduire la facture en interdisant l'importation de certains médicaments à la lumière de ce qu'on vient de voir ? Ne répond-on pas, en fin de compte, à une logique de suivisme à vouloir reproduire ce que font les pays développés, en particulier la France, même si leur politique sociale et sanitaire sous-tendue par un lobbying politico-financier, qui ne s'accorde ni avec notre réalité socio-économique ni avec les valeurs de nos martyrs et notre révolution ? La question du «trou de la sécu» ne doit pas nous «obséder» outre mesure et s'inscrire par un suivisme dans la logique de la gestion budgétisante de la sécurité sociale et de la santé des pays qui la revendiquent au nom de la maîtrise des dépenses de la santé prônant une démarche contradictoire de baisse des dépenses des services de la santé tout en améliorant la qualité de ce service pour laquelle le rapport des dépenses de santé par PIB est érigé comme l'indicateur omnipotent n'est peut-être pas la meilleure voie à suivre ni notre source d'inspiration. Dans sa préface du livre de Maceij Zieba, le président du conseil pontifical justice et paix proclamait : «L'économie n'est qu'un aspect de l'activité complexe de l'homme, sa limite intrinsèque est d'être essentiellement ordonné à l'homme, la personne humaine dans sa dimension sociétale est le sujet, le fondement et la fin de l'économie. Dans ce contexte, le critère fondamental de toute institution est le service qu'elle rend aux autres, en particulier aux plus démunis». L'économie doit être au service de l'homme et non l'homme au service de l'économie, devrait à ce titre être le credo de notre constitution. Ce sont ces valeurs qui devraient sous-tendre notre société car notre culture dans sa dimension humaine en partage la source et s'oppose à livrer la santé et la vie de l'homme à de tels rapports réducteurs : dépenses santé /PIB/ trou de sécu, qui ne sont ni dans les mêmes «assiettes» ni entre les mêmes «fourchettes» que les nôtres pour deux bonnes et simple raisons : – un rapport dépenses santé/PIB par habitant qui, a priori, serait inférieur à 1,2% rejoignant celui des pays très pauvres. – Un rapport dépense alimentation/revenu par habitant qui avoisine selon une étude de la Forem (Algérie) 50%. Un double fardeau qui ne s'accorde ni aux valeurs du développement durable que nous prônons à tous les niveaux et dans toutes les occasions régionales ou internationales, ni aux valeurs consacrées par la batterie législative en matière de protection de la santé, de l'enfance et la maternité dans notre pays… Nous avons réussi à cumuler deux fardeaux de populations malades : une catégorie de dénutris pathologiques, et une catégorie d'obèses et déséquilibrés alimentaire. En effet, à consommation égale, voire supérieure en pain blanc, sucre, lait, graisse, café et tabac, des aliments de large consommation dont le rôle dans la prévalence des maladies cardio-vasculaires, diabète, et cancer, est scientifiquement quasi certain depuis plus de dix ans. Notre part de dépenses santé rapportée au PIB selon le modèle de l'OMS ne dépasse guère 1,2% avec un revenu mensuel moyen par habitant de moins de 100 USD et des dépenses santé moyenne de 300 USD/an, alors qu'elle est de 9,6% pour un revenu mensuel moyen de 7000 USD et des dépenses santé de l'ordre de 9000 USD/an pour les pays dont nous nous efforçons de suivre le mode de vie. Notre célérité à les avoir rejoints dans la prévalence des maladies liées au mode de vie, loin d'avoir les moyens de les gérer, en est le témoin impartial. On n'a pas de pain ? Qu'on mange des tomates ! Les transferts sociaux concernant la subvention des aliments en question pour compenser partiellement les augmentations des prix des produits alimentaires (qui ont coûté pas moins de 30 milliards USD) ont été la locomotive principale de la consommation de ces produits importés aux dépens de la consommation et la production de produits locaux, tels que les légumes frais, légumes secs, fruits, oléagineux, volailles et poissons ayant été largement produits dans nos terres et mers à vocation agropastorale et halieutique par excellence. Après l'indépendance chèrement payée du sang de millions d'Algériens, au lieu de préserver et de développer notre patrimoine agropastoral et halieutique d'en faire la base de notre système alimentaire car extrêmement varié et riche, nous avons préféré nous précipiter après une transition coloniale d'une rare violence dans l'histoire de l'humanité à une transition alimentaire occidentalisée d'une rare ampleur, essentiellement dans la consommation des sucres et matières grasses et dans une moindre mesure de viande rouge qui, au-delà des conséquences évidentes sur la prévalence des maladies chroniques, conduit inévitablement au gaspillage, comme en témoignent nos poubelles, et dont la rente d'une économie palatiale subventionniste a été le catalyseur majeur. A ce titre, le montant qu'on a dépensé dans cette subvention est à quelques dollars près le montant que le n°1 mondial des médicaments génériques, Teva, a déboursé de 1999 à 2011 pour racheter à travers le monde environ une douzaine de laboratoires pharmaceutiques américains, européens et asiatiques de renom. Ce qui a permis de le propulser comme leader mondial des médicaments génériques avec un chiffre d'affaires d'environ 20,3 milliards de dollars en 2014. La société algérienne a consommé durant la même période environ 2 fois le chiffre d'affaires de Teva en chips, café, cigarettes, «gélatine hallal» et pétards pour fêter le «Mouloud» pour nous engouffrer dans la spirale des maladies chroniques liées au mode alimentaire. C'est dans ces aberrations exclusives à notre société de consommation qu'il faut chercher les véritables réponses à la question essentielle de la rationalisation des dépenses. Il est urgent, dans le contexte actuel de baisse des revenus pétroliers, de rompre avec cette logique baissière des dépenses de la santé aux dépens de la qualité des soins et des médicaments, quitte à envisager à apprendre l'hébreu à nos pharmaciens pour négocier directement sans commissionnaire d'un tiers pays avec ce géant mondial des génériques, Teva. Comment et par quel mécanisme ? C'est ce que nous aurons l'occasion de développer dans une publication ultérieure…
