Pharmacien d'officine conventionné avec la cnas dans le cadre du système du tiers payant, je voudrais, par cette modeste réflexion, apporter des éclaircissements en tant que partie prenante principale de ce système. Confrontés quotidiennement aux problèmes de sa mise en œuvre sur le terrain avec les prescripteurs, l'assuré et les caisses d'assurance sociale constituent un instrument de protection sociale universel dont la pérennité incombe en premier lieu à l'Etat en tant que garant de la cohésion sociale. J'espère que cette contribution trouvera échos auprès de tous les intervenants pour une meilleure prise en charge du malade et des problèmes des différents acteurs de la santé publique en général et du pharmacien d'officine en particulier. L'étude du Credes France sur l'augmentation des dépenses santé engendrées par le tiers payant Le système du tiers payant qui s'est généralisé dans plusieurs pays d'Europe au cours des années 1990 a vu sa mise en œuvre dans notre pays en 2000 se limitant uniquement à l'acte de dispensation des médicaments dans son espace naturel, la pharmacie en l'occurrence. Les actes médicaux, paramédicaux et de laboratoire ne sont pour le moment pas concernés, contrairement à ce qui se pratique par exemple en France et ce, depuis des années déjà, engendrant pour la France, une nette augmentation des dépenses santé en générale et médicamenteuses en particulier. Une augmentation qui a fait l'objet d'une étude du Centre national français des recherches et études en économie de santé (Credes) pour répondre à la question fort pertinente suivante : le système du tiers payant est-il inflationniste ? Les résultats de l'étude ont été publiés par le centre, dans son bulletin d'information du 27 mars 2000 toujours disponible sur le site Web correspondant. En dépit d'un environnement socioéconomique fort nuancé avec le nôtre, les conclusions de l'étude que je reprends ici sont à mon avis intéressantes à plus d'un titre, pour les organismes d'assurance sociale de notre pays qui a une bonne longueur de retard sur ce pays en matière de tiers payant. L'étude démontre qu' « effectivement le système du tiers payant augmente les dépenses de santé observées surtout parmi la population à bas revenu », leur permettant ainsi de rattraper le niveau des dépenses des plus aisés. Mais plutôt qu'un effet inflationniste, le tiers payant a un réel effet de justice sociale qui limite considérablement le renoncement aux soins pour des raisons financières. Il serait, par ailleurs, concluant de dire que l'étude pour le moins abusive d'interpréter une corrélation positive entre le fait d'être pris en charge par le tiers payant et le niveau des dépenses, le patient accepte des ordonnances plus chères parce qu'il se sait pris en charge par le tiers payant et les aurait refusées en l'absence de cette possibilité. On peut déduire après étude que l'utilisation du tiers payant ne semble pas pousser les plus aisés à la consommation, mais que les dépenses supplémentaires qu'il génère permettent d'amener les moins aisés et les plus pauvres à la consommation moyenne ; c'est un mode de paiement socialement équitable qui rapproche les dépenses des assurés les moins riches de ceux des plus aisés. Réalité et perspectives du tiers payant dans notre pays En ce qui concerne notre système du tiers payant, largement inspiré d'ailleurs du système français, les mêmes conclusions peuvent être tirées, à la différence que les augmentations sont proportionnellement plus importantes que les couches sociales à bas revenus sont beaucoup plus larges. Le gros de la facture médicamenteuse étant dépensée en devise forte, les prix des médicaments qui augmentent chaque année se trouvent multiplier par 20, voire 30 depuis la première dévaluation du dinar. L'augmentation des salaires des cotisants (la masse salariale étant le socle principal du financement des caisses d'assurance) ne se faisant que dans des proportions infimes provoquant un grand décalage entre recettes et dépenses de la caisse d'assurance tout en réduisant le pouvoir d'achat de larges pans de salariés cotisants à un niveau de subsistance. Le système du tiers payant est une bouée de sauvetage pour des millions de malades chroniques qui ne pouvaient - avec l'ancien système de post-remboursement - se permettre le luxe de payer une ordonnance qui, souvent pouvait atteindre plus de la moitié du budget mensuel de toute la famille, parfois beaucoup plus. La généralisation de ce système aux différentes régions du pays n'a pas manqué de susciter les appréhensions des services de sécurité sociale qui ont vu, après quelques années d'exercice, leurs dépenses évoluer d'une manière exponentielle en imputant cela directement à une surconsommation induite par l'application du système du tiers payant sans évoquer le problème des recettes. Le grand décalage de l'évolution des salaires des cotisants, donc de leurs cotisations - la principale ressource de la caisse d'assurance - par rapport à l'évolution des prix des médicaments, donc des dépenses, si ce décalage existe même dans les pays les plus développés comme la France estimée de 12 à 17 point ; à combien peut-on l'estimer en Algérie ? En tant que pharmacien d'officine confronté quotidiennement aux réalités du terrain, je peux affirmer - du moins en ce qui me concerne et sans risque de me tromper - que l'augmentation des dépenses, chiffres à l'appuis, est due à 90% à l'exécution de traitements chroniques de longues durée (3 mois, voire plus) ce qui se faisait - avec les mêmes malades, faute de moyens - que très rarement avant l'application de ce système qui a au moins, ce mérite d'avoir permis à ces mêmes malades de bénéficier d'un traitement de meilleure qualité et dans de meilleures conditions financières. Je peux même dire qu'en plus de la possibilité que le système du tiers payant offre aux malades chroniques de pouvoir observer totalement et sans interruption leur traitement, il contribue à améliorer la qualité de leur vie par un budget familial orienté vers d'autres besoins et la diminution considérable du stress dû aux tracasseries de la paperasse et des longues chaînes de contrôle médical et de remboursement derrière les guichets des caisses d'assurance. Je crois que cette percée que vient d'opérer la cnas pour le bien-être de ses assurés mérite d'être saluée et nécessite l'encouragement et le soutien de tous les secteurs, particulièrement ceux de la santé et de la pharmacie, de la solidarité et de l'emploi ainsi que sa tutelle, le secteur du travail et la protection sociale. Les retombées sociales du système du tiers payant sont tellement évidentes et positives qu'il est, à mon avis, impératif et urgent de l'inscrire à l'ordre du jour des négociations de la tripartite dans le cadre du contrat social pour sa généralisation à toutes les catégories des assurés et à tous les autres actes médicaux, en l'occurrence la prescription médicale, le diagnostic, le paramédical, etc. Cela contribuera peut-être à faire baisser la tension sur la question des augmentations des salaires. Les nouvelles mesures de la cnas et sa tutelle pour ralentir les augmentations de dépenses et ses répercussions sur le pharmacien d'officine De nouvelles mesures ont été prévues pour ralentir cette augmentation de dépenses et ce sans aucune consultation au préalable de l'ensemble des pharmaciens d'officines conventionnés à travers un cahier de charges, de nouvelles dispositions dans les modalités de mise en œuvre du tiers payant et un arrêté ministériel fixant les tarifs de référence servant de base au remboursement des médicaments par les organismes de sécurité sociale. a) En ce qui concerne les tarifs de référence Négociée en conclave entre opérateurs du marché pharmaceutique et le pouvoir public sans aucune consultation des pharmaciens d'officine, son application dans le cadre du tiers payant obligera le pharmacien à demander à l'assuré malade chronique de payer entre 10 à 90% du montant de sa facture si le malade ne consent pas à changer son traitement habituel à base de préceptes par un autre à base de génériques (2 à 10 fois moins cher) pour des raisons qui peuvent être subjectives mais qui peuvent être très souvent objectives dues à l'intolérance du malade à l'un des excipients à effet notoire dont le médicament générique en question est constitué et pouvant engendrer des effets secondaires plus ou moins importants tels que l'urticaire, les diarrhées, vomissement, bronchospasme, etc. La liste des excipients à effet notoire a d'ailleurs fait l'objet en France comme dans d'autres pays européens d'une large diffusion par les organismes de santé au niveau des pharmacies afin que l'acte de substitution du pharmacien d'un précepte par un générique se fasse en connaissance parfaite de ces effets notoires et de leur présence ou non dans les génériques. Une lourde responsabilité d'ordre professionnel et déontologique pèse sur le pharmacien dans ce dilemme. Je laisse le soin à mes confrères d'imaginer quelles seront les conséquences de cette mesure sur nos relations avec nos patients et la difficulté à laquelle nous serons confrontés pour convaincre ces malades du bien-fondé de cette démarche qui, compliquée par une absence totale de communication de la part de la cnas avec ses assurés, semble remettre en cause totalement le système du tiers payant et ses effets de justice sociale comme on l'a constaté plus haut. b) En ce qui concerne les nouvelles modalités conventionnelles de la cnas Un montant plafonné à 1500 DA des ordonnances autres que le trt spécifique de la maladie chronique (passage au contrôle systématiquement si le montant est supérieur) ; une périodicité de trois mois entre deux traitements aigus semblables (passage au contrôle médical systématique si la durée est inférieure) ; une durée maximale de trois mois pour les traitements chroniques ; accords préalables du contrôle médical pour tout changement de posologie ou de traitement chronique ; la cnas demande au pharmacien dans son cahier des charges un engagement à servir les médicaments sous la forme la plus économique dans un foisonnement de prix pour une même molécule dont le prix de certaines peut être multiplié par 2 à 10 ; reporter les traitements dispensés aux malades sur leur livret du tiers payant ; relèvement de l'identité de la personne qui récupère les médicaments à la place de l'assuré. Voila en résumé les principales nouvelles modalités conventionnelles qui, finalement à mon avis, sans régler vraiment le problème des dépenses de la cnas, ne feront que détériorer à nouveau la qualité de vie de l'assuré malade chronique acquise dans la première application du tiers payant, générer des relations conflictuelles entre les malades et le pharmacien dans l'officine, lequelles se trouvaient autrefois dans les guichets des centres payeurs de la cnas et enfin engendrer un surplus de travail purement bureaucratique et administratif qui portera à terme préjudice à la vocation première du pharmacien : mettre à la disposition des malades, des médicaments en prodiguant tous les conseils et les informations nécessaires pour une bonne prise et observance de leur traitement. Vocation déjà fortement éprouvée par une rentabilité de l'officine de plus en plus difficile due à des marges bénéficiaires obsolètes, des charges élevées et une fiscalité et parafiscalité avares, la poussant à survivre par d'éternels découverts bancaires et emprunts. Le comble de tout, les tracasseries de paperasse, le collage des vignettes (5 à 20 mn par malade), à la fin, asphyxié par les retards des payements des factures aux pharmaciens qu'accuse la cnas : de 2 à 4 mois. Il est urgent, d'un point de vue aussi bien éthique que professionnel, que les pharmaciens à travers leurs organismes professionnels ou scientifiques s'unissent pour trouver en concertation avec les pouvoirs publics des solutions adéquates et des traitements de fond à un système très malade dont les traitements symptomatiques dictés par la conjoncture et les lobbies économiques et commerciaux actuels ne feront qu'aggraver son état, aux dépens de la qualité des soins (en l'occurrence le médicament) et de la qualité du travail des professionnels. Exemples de mesures adoptées par d'autres pays L'exemple de la Tunisie Mise en œuvre de la réforme de l'assurance maladie qui bénéficiera d'une aide programme de l'UE dans le cadre de MEDA sous la forme d'une enveloppe de 40 millions d'euros ; amélioration de la prise en charge par un relèvement des cotisations sociales partagées entre salariés et employeurs ; incitation à des assurances complémentaires. L'exemple de l'Allemagne Application sur le système productif de la baisse autoritaire des prix des médicaments remboursables (5% en 1993) ; responsabilisation des prescripteurs par la réforme dite de Seehofer qui a introduit un mécanisme d'enveloppe globale opposable fixant pour l'ensemble des médecins un montant de remboursement des produits pharmaceutiques en cas de dépassement de l'enveloppe ; le montant en dépassement est réparti à l'échelle régionale sur les médecins qui devaient procéder à des reversements. L'exemple du Royaume-Uni Les industriels et les opérateurs du secteur pharmaceutique négocient régulièrement avec les autorités un taux de bénéfice en fonction du chiffre d'affaires des produits vendus à l'assurance (remboursables), si le taux de profit est supérieur à un certain seuil déterminé. Le dépassement est remboursé sous forme de remises ou baisses des prix en faveur de la sécurité sociale ; la mesure la plus récente (1999, pour une durée sans) est une baisse de prix imposée aux producteurs de 4,5% ; responsabilisation des prescripteurs par un mécanisme de transmission des informations : les généralistes reçoivent périodiquement, individuellement, un document indiquant le nombre et le coût moyen de leurs prescriptions en plus des informations objectives relatives à la sécurité et à l'efficacité des médicaments génériques similaires et leur impact financier sur les dépenses. La bonne santé financière des organismes de sécurité sociale, la bonne santé économique et des outils de travail de la pharmacie sont nécessaires à la bonne santé des assurés et du citoyen en général et à la pérennité du système du tiers payant. Cela ne passe pas obligatoirement par des mesures restrictives dont la portée économie-santé ne sera que modeste et qui ne fera qu'accentuer la régression des dépenses publiques de santé en pourcentage du PIB qui sont passées de 3% en 1990 à 2,6 en 1998... 2005 et qui pourrait favoriser d'une manière non délibérée les facteurs de risques tels que le danger de la sous-qualité du produit pharmaceutique et celui de la contrefaçon, compte tenu du contexte économique actuel du libre marché par rapport à notre statut de pays en développement caractérisé par des capacités de production et de contrôle encore insuffisantes, relativement au nombre élevé d'importateurs et de grossistes qui activent dans ce secteur névralgique ponctué paradoxalement de ruptures de stock fréquentes y compris des médicaments vitaux, (voir tab. n°2). Le problème de la cnas n'est peut-être pas dans ses dépenses qui somme toute ne sont relativement pas aussi importantes que celles des organismes semblables sous d'autres cieux et que les Algériens ne sont pas plus friands de médicaments que les autres sociétés, encore moins plus gâtés en dépenses de santé (voir tab. n°1). La solution est peut-être dans le recouvrement de ses créances et la diversification de ses ressources financières par une gestion moderne afin d'équilibrer sa balance pour assurer aux citoyens une couverture médicale maximale et une qualité irréprochable des produits pharmaceutiques. A l'instar de certains pays en développement, comme la Tunisie ou les pays développés comme la France, l'Allemagne ou le Royaume-Uni, où l'Etat prélève une partie des taxes sur le tabac, l'alcool, la pollution industrielle et pétrolière, automobile, producteurs pharmaceutiques... pour la verser au profit de la sécurité sociale. Quelques chiffres et statistiques internationaux : La contrefaçon des médicaments représente 6% du commerce mondial pharmaceutique**+ 3. Médicament contrefait = • composition correcte+dosage incorrect +date de per. dépassée • composition non conforme au précepte • ne contient aucun principe actif Les médicaments non conformes circulant en Afrique : **Au Pakistan et en Chine près de 50% des produits pharmaceutiques écoulés seraient des produits contrefaits
