Economiste de la santé, chercheur Au centre de recherche en économie appliquée au développement et à l'université de Bourgogne, Achène Zehnati analyse dans cet entretien le système de santé algérien. - Le ministre des finances a évoqué récemment la fin du tout gratuit. Qu'en pensez-vous ? A vrai dire, il n'y a pas de gratuité des soins dans l'absolu, il y a toujours quelqu'un qui paie. La gratuité des soins instituée en 1974 répondait au principe de la redistribution de la rente pétrolière certes à des fins politiques de légitimation du pouvoir mais aussi pour répondre à certains besoins et pour libérer la demande de soins de la contrainte financière. La médecine gratuite a été pendant de longues années financée essentiellement par la sécurité sociale. En temps de crise économique, ce sont les ménages qui sont obligés à s'impliquer fortement dans le financement de leurs soins. Actuellement, la majorité des ménages participent intégralement à la prise en charge de leurs dépenses de santé quand il s'agit d'une prise en charge chirurgicale et des actes médicaux dans le secteur privé. L'expansion du secteur privé est l'un des accélérateurs et déterminants des dépenses de santé des ménages en l'absence d'une prise en charge collective des soins occasionnées dans le privé. Les dépenses de santé des ménages constituent la boite noire du système de santé algérien. Une grande partie de ces dépenses n'est pas captée par le système d'information statistique. Il est donc difficile de disposer de chiffres fiables même s'ils sont issus des enquêtes de consommation des ménages. Les dépenses privées de soins peuvent donc être sous-estimées dans les statistiques officielles. Une récente étude sur les comptes nationaux de la santé montre qu'en 2012, les ménages ont participé à hauteur de 24,7% à la DNS. Ce report de charges financières sur les ménages n'est pas sans conséquences sur les dépenses catastrophiques en santé surtout que les paiements directs des ménages sont très élevés en Algérie. Selon les données de l'OMS, en 2011 le paiement direct, à la charge des ménages a représenté 94,7% des dépenses privées de soins. Dans ce contexte, le risque de dépenses catastrophique est élevé notamment quand pour payer les soins, les malades ou leurs familles doivent s'acquitter d'une participation financière très élevée par rapport à leur revenu. Celle-ci est si importante qu'ils doivent comprimer leurs dépenses de première nécessité comme la nourriture, les vêtements ou renoncer à la bonne scolarité de leurs enfants. Cette situation aggrave le problème d'accessibilité financière aux soins des franges démunies de la population. Le risque est fort d'une accentuation des inégalités d'accès aux soins de santé. A défaut d'un capital financier pour accéder aux soins dans le privé, nombreux sont les ménages qui vendent leurs biens pour se faire soigner, ce qui peut être source d'appauvrissement. Les institutions internationales recommandent un maximum de 10% comme participation des ménages à la DNS, l'Algérie est encore loin de cette norme. Elle s'en éloigne encore plus ces dernières années. Aujourd'hui, suite au retournement du marché pétrolier, on veut s'attaquer au principe de la gratuité des soins dans le secteur public. Cette dernière n'est en fait que partielle puisque les usagers s'acquittent d'un ticket modérateur lorsqu'il s'agit d'une consultation, d'une exploration médicale ou d'un séjour hospitalier sans parler des examens complémentaires et des explorations médicales qui se font le plus souvent dans le secteur privé. - Donc les ménages participent déjà fortement aux dépenses de la santé ? En fait les ménages participent triplement au financement des dépenses de santé. D'abord à travers le paiement des cotisations par les assurés où une partie est reversée par les organismes de la sécurité sociale au secteur public sous forme de « forfait hôpital », censé couvrir les dépenses de santé des assurés sociaux au niveau des structures publiques de soins. Ensuite les ménages s'acquittent d'un impôt sur leur revenu. Enfin les paiements directs des ménages qui n'ont pas cessé de croître ces dernières années. Cette forte pression que subissent les ménages se verra encore augmentée s'ils auront encore à mettre la main dans la poche quand ils s'adresseront au secteur public. Crise ou pas crise, il est demandé à l'Etat une efficacité de la dépense publique y compris dans les secteurs sociaux. Force est de constater que l'Algérie a perdu beaucoup de temps pour lancer des réformes en profondeur. L'exemple le plus patent est le dossier de la contractualisation qui peut être une solution possible au problème du financement de la santé en Algérie. Ce projet est sur l'agenda du gouvernement depuis 1993. Il n'est toujours pas mis en œuvre. - Quel apport pour l'émergence du privé dans le secteur de la santé ? En Algérie, le champ de la santé s'est modifié avec l'émergence et l'extension du secteur privé des soins à but lucratif dans ses deux composantes : cliniques privées et médecine de ville, mettant ainsi fin à l'hégémonie durant trois décennies du secteur public. Un système de soins hybride en a résulté avec un secteur public caractérisé par de multiples dysfonctionnements qui nourrissent un secteur privé en pleine croissance. Cette dynamique s'opère dans un contexte de transition plurielle : une transition économique mal assumée, une transition sociologique avec une forte urbanisation, une rapide transition démographique et une transition épidémiologique avec une part croissante des maladies chroniques, non transmissibles et des accidents. Le secteur privé a connu une forte dynamique durant ces deux dernières décennies. La médecine libérale connaît une extension surtout dans certaines spécialités où l'offre privée est supérieure à l'offre publique à l'exemple de la radiologie, la gynécologie-obstétrique, l'ophtalmologie et l'ORL. En revanche, la médecine générale connaît des limites dans son extension Les cliniques privées comme nouvelle figure dans le paysage sanitaire sont des entités avec de nouvelles méthodes d'organisation et de travail. Ces pratiques sont en rupture avec les anciens modes de fonctionnement dans le secteur de la santé, créant ainsi une dynamique nouvelle entre médecins et patients. Ces structures attirent aussi bien les médecins, en quête de compléments de revenus, que les patients à la recherche d'une rapide prise en charge, évitant les longues attentes dans le secteur public. Dans ce contexte spécifique, la clinique privée est présentée comme le contre-exemple de l'hôpital public. Ces organisations sanitaires basées ontologiquement sur le mode réseau sont devenues le noyau autour duquel gravitent les professionnels de santé de différents statuts. De nouvelles façons de faire s'observent, des modalités de coopération inhabituelles et des modes de coordination inédits ont émergé. Au fonctionnement cloisonné du système de soins se substitue un fonctionnement en réseau dans les rapports entre les différents acteurs du système de soins au gré des affinités, des sensibilités et des intérêts financiers. Elles opèrent dans un contexte de forte contrainte qu'est celui de l'absence d'une prise en charge par la sécurité sociale des dépenses de soins dans le secteur privé. Cela limite la taille du marché et accentue la concurrence entre les cliniques pour attirer les compétences médicales et les patients. Dans ce contexte précis, l'activité et la rentabilité des cliniques semblent fluctuantes. L'enjeu central pour les cliniques est celui d'être au plus près des patients eux-mêmes en recourant à un marketing social, par le biais du bouche à oreille (BAO) qui semble constituer un canal très efficace dans le référencement des patients. Les cliniques élaborent des stratégies de conventionnement formel ou informel avec les médecins opérateurs externes : les médecins libéraux et ceux de l'hôpital. Certaines d'entre elles font appel à des médecins étrangers pour des prises en charge particulières. Les questions de responsabilité sont loin d'être claires dans de nombreux cas. Des médecins correspondants sont aussi mobilisés à des fins de référencement de patients, cette pratique peut être assortie ou non d'un intéressement financier. Enfin, les cliniques se conventionnent avec les administrations et les entreprises du secteur économique, sources potentielles de recrutement de patients. La mise en œuvre de ces stratégies a été favorisée par un contexte particulier où l'absence de règles encadrant les activités des cliniques semble être la norme. C'est une quasi-jungle. Si le secteur privé a pu se développer malgré un contexte de financement défavorable, c'est probablement que la disposition à payer des ménages était forte compte tenu des nombreuses carences du secteur public. Pour l'instant, l'activité des cliniques privées se concentre principalement sur la chirurgie dans tous ses segments, la gynéco-obstétrique et les spécialités conventionnées. Pour certaines spécialités ou certains actes, un relatif partage d'activité, de spécialisation semble se dessiner entre secteur privé et public. La chirurgie, notamment ambulatoire, est un segment d'activité lucratif, tout particulièrement pour ces établissements qui ne sont pas soumis aux exigences d'accueil du service public, qui peuvent choisir de se limiter à une chirurgie programmée et peu lourde en procédant à des stratégies d'écrémage des risques . La gynécologie et l'obstétrique ont été les premières spécialités investies juste après l'ouverture du secteur de la santé à l'investissement privé. Le phénomène global d'émergence et de développement du secteur privé surtout pour l'hospitalisation privée est aussi marqué par de fortes disparités géographiques. Les cliniques sont localisées dans les grandes métropoles et plus particulièrement dans certaines wilayas. Les choix de localisation, comme des spécialités, peut être lié à des objectifs financiers à travers l'importance de la clientèle potentielle et solvable de proximité. - Comment assurer la complémentarité entre le privé et le public ? La question de la complémentarité entre les deux secteurs est très importante car elle soulève des interrogations sur les politiques publiques à conduire. Les pratiques des professionnels de la santé jouent souvent sur les deux secteurs pour maximiser leurs activités et revenus. Il faut savoir de quelle complémentarité on parle. Celle au profit de la santé publique et de la prise en charge de qualité des patients ou celle centrée sur les intérêts de groupes de professionnels ou d'investisseurs dans le secteur de la santé. Dans tous les cas, il n'y a plus de murs entre les deux secteurs. S'il y a du public dans le privé à travers la double activité des médecins du secteur public, il y a aussi du privé dans le public à travers les conventions dont disposent les médecins libéraux dans les régions qui accusent un déficit en médecine spécialistes. Le système public de soins ne peut être considéré isolément, il s'insère dans un ensemble complexe de relations avec le privé dans sa diversité. En Algérie, comme dans de nombreux pays, les acteurs du système de santé sont nombreux et diversifiés avec des statuts qui varient. Le problème est l'existence ou non d'une régulation avec des mécanismes explicites et solides d'incitation et de gestion de la qualité des prestations, d'équité de l'accès aux soins, d'efficience de l'allocation des ressources et de pérennité du financement. Il n'existe en Algérie aucune description cohérente des relations entre le public et le privé dans le secteur de la santé permettant d'asseoir les discussions sur des bases communes. La complémentarité du secteur public et privé ou les deux parties seront gagnantes doit passer par l'élaboration d'une stratégie de santé et ensuite d'un cahier des charges bien détaillé pour valoriser les apports de chaque secteur et acteur et pour éviter les risques de dérives. Quel serait l'impact de la crise pétrolière sur le financement de la santé ? La santé est, selon l'expression des économistes, un bien public, un bien supérieur. C'est pourquoi, dans la plupart des pays du monde, la croissance des dépenses de santé est supérieure à celle du produit intérieur brut. On comprend dès lors que dans un contexte de crise, le secteur de la santé soit la cible des décideurs politiques confrontés à la nécessité d'efforts budgétaires. Mais c'est une question de priorités. Sont-elles explicites et claires en Algérie ? Je ne le pense pas. En Algérie, le financement public est essentiellement budgétaire : selon des estimations provisoires, l'Etat a contribué à hauteur de 44,3% à la DNS en 2012 et la sécurité sociale à hauteur de 21,3%, derrière les ménages. L'impact de l'effondrement des prix des hydrocarbures est évident, le financement public des dépenses de santé pourra diminuer. Le budget qui sera consacré à la santé va certainement baisser si le choc pétrolier perdure encore et c'est les ménages qui seront de fait fortement sollicités pour la prise en charge de leurs dépenses de santé. Le sous financement public va impacter toute la chaîne de soins. Bien sûr qu'en temps de crise, des efforts sont nécessaires pour réduire les dépenses de santé à travers des plans de maîtrise.. On peut agir sur l'offre de soins, sur la répartition des infrastructures, sur la sélection et sur les prix des médicaments et des technologies médicales, par exemple. Un contexte de crise peut être aussi une opportunité pour engager des réformes ambitieuses et structurelles afin de garantir un service public de qualité et améliorer son efficacité.
