A l'occasion de ce 50e anniversaire de l'indépendance, le bilan du système de santé a été très peu abordé. C'est pourquoi l'on ne peut que se féliciter qu'El Watan ait inclus, dans son colloque international, une conférence du Pr F. Chaoui sur le thème de la santé et donné la parole dans ses suppléments à un autre acteur de la santé, le Pr K. Merad Boudia. Moi-même, à l'occasion de cet anniversaire, j'ai contribué dans Le Quotidien d'Oran (5, 6, 7 et 12 mars dernier) par une étude sur «le bilan du système de santé et les perspectives», de même que j'ai donné le 3 juillet une conférence sur le même thème à l'occasion d'une journée d'étude organisée par le GRAS (laboratoire de recherche en anthropologie de santé de l'université d'Oran), «Sciences sociales et santé : 50 ans après». Même si une hirondelle ne fait pas le printemps, j'ose espérer qu'il s'agit là des prémices d'un débat national sur la santé. D'ailleurs, chacun de nous conclut sa contribution sur cette revendication. Cependant, s'il y a une communauté de vue sur la situation actuelle de notre système de santé, les approches dans l'analyse sont plus nuancées. Permettez-moi d'une manière succincte de soulever quelques remarques. Tout d'abord, nul ne doit ignorer, et particulièrement les jeunes générations, que le colonialisme a exclu les Algériens du système de santé, ce qui est dans sa nature. A l'indépendance, la situation sanitaire dramatique de la population algérienne, et particulièrement dans les zones rurales, s'exprimait par les chiffres suivants : espérance de vie de 50 ans et une mortalité infantile à 180/1000, dans un désert médical. Des mesures énergiques sont prises par le premier gouvernement, lesquelles se traduiront, 10 ans après, par une éradication du paludisme, la généralisation de la vaccination pour les enfants et la facilitation de l'accès aux soins, notamment grâce aux brigades mobiles. La loi n° 73-65 du 26 décembre 1973, qui portant institution de la médecine gratuite dans les secteurs de santé, constitue l'événement majeur dans le système de santé de ces 50 années d'indépendance. Toute citoyenne et tout citoyen pouvaient accéder aux soins nécessités par son état de santé. Le financement était réparti essentiellement entre la CNAS et l'Etat. La participation des ménages était infime. Et c'est dans cette participation symbolique des ménages que résidait l'esprit de la loi. La CNAS, dont le remboursement des soins et des médicaments représentait une partie infime de ses dépenses, contribuait au financement par une participation forfaitaire. Par contre, c'est le transfert abusif des malades à l'étranger qui grevait ses dépenses. En toute objectivité, la décision de la gratuité des soins, avec laquelle on peut ne pas être d'accord sur le plan idéologique, associée à la «démocratisation de l'enseignement supérieur», aura eu des résultats positifs en 15 ans, d'autant plus qu'elle s'est déroulée dans un contexte favorable, fait de recouvrement de droit sur le pétrole, une croissance économique élevée et de distribution équilibrée des richesses. Aussi, des progrès importants étaient enregistrés au niveau de l'emploi, de l'éducation et la formation et des logements. La DNS passe de 1,6% en 1973 à 5,5% en 1988. Le nombre de lits passe de 42 500 à 62 000 en 1987. Le nombre de médecins passe de 6700 en 1979 à 19 500 en 1988. Enfin, l'on note une éradication de certaines maladies transmissibles, un recul de la mortalité infantile et un allongement de l'espérance de vie. Cependant à la fin des années 1980, ce système commençait à s'essouffler sous la poussée démographique, la transition épidémiologique et la baisse des ressources financières du pays. Fallait-il bannir ce système ou le reformer pour l'adapter ? Aucun débat national n'a eu lieu pour répondre à cette question. En janvier 1990, un rapport d'une commission intersectorielle sous l'égide du ministère de la Santé énonce les insuffisances ayant abouti à «la désarticulation du système de santé». Les pouvoirs publics expliquaient cette dégradation du système de santé par la gratuité des soins, les injonctions des organismes financiers internationaux ou encore le manque de ressources financières. Ces explications ont conduit à un certain fatalisme induisant une inertie. Une fois de plus, aucun débat national n'est organisé. Dix années après, en mai 2001, une autre commission du ministère de la Santé souligne dans son rapport «l'accumulation des problèmes depuis 1980, conduisant à une destruction progressive du système de santé». La DNS baisse à 3,6% en 2001 et la DSH est réduite à 58 dollars en 2001. Le budget de la santé n'est plus que de 3,8% du budget global en 2002. Ce qui est important à noter, c'est que la dépense des ménages a augmenté à 39,4% en 2000. Dans les années 1990, le secteur de la santé est ouvert au privé, le marché du médicament est libéré et le «temps complémentaire» est autorisé pour les hospitalo-universitaires. Malheureusement, l'on ne peut que constater, 20 ans après, que ces 3 décisions n'auront nullement eu les effets escomptés sur le système de santé. Le secteur privé va évoluer pour lui-même comme un système à part et non complémentaire du secteur public. Il n'est saisi ni en termes d'objectifs, ni en termes de programmation et ni en termes d'évaluation et de contrôle. La libéralisation du marché des médicaments n'a permis ni une plus grande disponibilité des médicaments essentiels ou des formes génériques, ni une réduction du coût unitaire.Le temps complémentaire a profité au secteur privé et contribué à une désertion des services hospitaliers souvent dans des conditions, malheureusement, condamnables par la déontologie et l'éthique. Quand, enfin, en 2001, le gouvernement a inscrit dans son programme la santé, il s'agira plus d'une réforme hospitalière que d'une refonte profonde du système de santé. Et la commission installée, à cet effet, dont le travail est à saluer, a conclu dans son rapport en 2003 que «la réforme hospitalière doit s'inscrire dans le cadre d'une politique globale de la santé». A cette période aussi, aucun débat national n'est lancé afin de permettre une mobilisation autour des recommandations de ladite commission. Actuellement, la crise que connaît le système de santé est grave, mais il ne s'agit ni d'un effondrement du système de santé ni que les hôpitaux soient des mouroirs. D'abord, l'on note une amélioration des indices économiques de santé : la DNS à 5,79 (2009) et la DSH à 267 dollars (2009), le budget de la santé est de 405 M de dinars en 2012 (11,7% du budget global). Les hôpitaux publics absorbent plus de 70% des patients et font un travail remarquable, mais cela ne peut masquer la désarticulation du système de santé par le manque de hiérarchisation, de réseaux et d'une carte sanitaire rationnelle. La pénurie récurrente des médicaments essentiels, l'anarchie régnant au niveau de l'importation et de la distribution. L'accès de plus en plus difficile aux soins pour les catégories sociales les plus vulnérables. Enfin, un financement même s'il est en nette augmentation n'est pas conçu dans le cadre d'une politique globale de la santé. Ne pouvant ainsi participer à la relance du système, d'autant plus que ni l'efficience n'est promue ni le gaspillage n'est banni. On ne peut plus à ce stade de désarticulation de notre système de santé se contenter de déclarations d'intention, de programmes purement techniques et d'anathèmes des uns contre les autres tenant lieu de débat. Il est temps d'entamer un débat national sur la santé. Un système de santé n'est pas seulement un problème technique, mais un problème politique s'inscrivant dans le cadre d'un projet de société. Toutes les questions doivent être soulevées sans tabou, l'on ne peut faire l'économie d'aucune. Quel système de santé ? Un système qui permet la protection de la santé de la population et sa prise en charge quand elle en a besoin, tout en sachant que l'on ne peut offrir les mêmes prestations que les pays nantis qui dépendent de 30 à 100 fois plus pour leur DSH que notre pays et qu'il n'y a aucun pays dans le monde, même les plus nantis, qui peut assurer une CMU à 100% ? Que l'on ne peut s'offrir un système de santé que celui dont on a les moyens financiers pour le soutenir, non seulement à court, mais aussi à long terme. Pour cela, l'on ne peut faire l'économie du calcul du rapport coût /efficacité pour chaque technique et chaque molécule. L'étude du rapport coût/efficacité, notamment pour les médicaments, est une des bases de l'efficience, car connaissant toute la puissance des laboratoires, dont souvent malheureusement les prescripteurs deviennent des otages et risquent de dicter la politique du médicament, comme l'a souligné le Pr Chaoui dans une de ses contributions. Le médicament étant un produit stratégique pour la santé de la population, l'Etat se doit d'être la partie essentielle dans la régulation du marché, de l'importation et de la distribution. C'est aussi cela l'efficience. Que l'on ne peut faire l'économie d'un débat sur le budget, passant ainsi à la budgétisation par activité et non par structure, d'où la nécessité de l'application de la contractualisation. Qu'on doit absolument aller vers la régionalisation. Ainsi, la région sanitaire émergera en tant que niveau de planification, d'organisation, d'animation et de contrôle de la politique de santé au plan régional. Mettre en place l'intersectorialité qui donnera une dimension stratégique d'efficacité du système de santé. C'est à mon sens les quelques questions qui sont essentielles à débattre pour ériger notre système de santé. Le débat national sur la santé, auquel nous appelons de tous nos vœux depuis 30 ans, ne doit pas prendre la forme d'assises-alibis, devenant un lieu de grande foire plutôt qu'un lieu propice à la réflexion. Ce débat se doit : - d'être démocratique, regroupant l'ensemble des professionnels de la santé, des sociétés savantes, de la société civile, des économistes de la santé, anthropologues de la santé, sociologues, etc. ; - doit se situer au-dessus des considérations politiques ou idéologiques, car la santé de par ses dimensions sociale et humaine est un facteur de cohésion sociale. D'ailleurs, les sociétés modernes actuellement rangent la santé parmi les quatre valeurs qui les fondent avec l'emploi, la sécurité et le développement durable. C'est pourquoi elles proclament que la protection de la santé de la population constitue une mission régalienne de l'Etat ; - les participants au débat doivent absolument se départir de l'esprit de rente et du conservatisme. Ce débat doit être basé sur les réalités d'aujourd'hui, structurant sa transformation dans une perspective claire et transparente.
Farouk Mohammed Brahim : professeur de chirurgie cancerologique CHU Oran
