La journée organisée par l'hôpital d'El Harrach le 17 août 2004 sur le thème « L'hôpital face à la contractualisation » marque un tournant décisif dans la mise en place de la réforme hospitalière par le ministère de la Santé. La réforme est désormais descendue dans la rue selon un mot d'un des organisateurs. Cette réforme suscite énormément d'intérêt de la part des pouvoirs publics. Le scepticisme affiché par certains ne s'explique pas uniquement par les chaleurs de l'été, mais par l'histoire des réformes dans notre pays. Les réformes conçues par les « réformateurs » en 1987, et devant être appliquées en 1990, n'ont jamais pu l'être étant donné la situation sécuritaire de l'époque. Elles devaient introduire le principe du ticket modérateur recouvrant environ 20% des frais d'hospitalisation, de consultation et de soins à la charge de l'usager. Une autre tentative initiée quelques années plus tard, intitulée le Plan local d'action sanitaire (PLAS), n'a pu être appliquée par ses auteurs faute de temps et peut-être de volonté politique. La participation des usagers à la prise en charge de leur santé constitue une des recommandations de la Banque mondiale faites à l'Algérie en 1988 et a fait partie des conditions du rééchelonnement de la dette. Dans ce contexte qu'il faut expliquer l'arrêté interministériel du 7 janvier 1995 qui a introduit la contribution les patients aux frais de restauration et d'hôtellerie en milieu hospitalier ainsi que la contribution aux frais de consultation. La manière dont cet arrêté a été appliqué en 1995 était en contradiction avec l'esprit de la Constitution du 28 février 1989 et avec la lettre de la loi n° 85-05 du 16 février 1985 relative à la promotion et à la protection de la santé. Le populisme ambiant de l'époque a fini par vider cette mesure de son contenu et la situation n'a pratiquement connu aucun changement en dehors des gesticulations d'usage. Pour éviter les écueils éventuels et donner le maximum de chances de réussite à l'actuelle réforme, le gouvernement a tenté de lui donner un contenu consensuel. Sur le plan législatif, son application est subordonnée à l'approbation par le Parlement de la loi sanitaire. Une fois ces démarches terminées, sa mise en application devra être entamée dès le début 2005. La réforme hospitalière propose une politique de santé globale, planifiée et concertée, laquelle va assurer aux citoyens une offre de soins de qualité tout en maintenant les acquis sociaux qui, en fait, s'imbriquent dans la mission sociale de l'Etat. Schématiquement la réforme comprend trois volets qui se veulent complémentaires : une réorganisation des soins, un nouveau mode de gestion et de nouveaux mécanismes de financement. Elle vise à une réelle adaptation des structures de santé aux changements socioéconomiques, à l'évolution démographique et à l'évolution épidémiologique. Le volet financier est bien sûr le point d'achoppement de cette réforme. A ce jour, les hôpitaux sont financés selon la formule du budget global, lequel ne tient pas compte des activités. Un budget annuel alloué à l'hôpital et une enveloppe forfaitaire qui réduit le directeur de l'établissement hospitalier à un rôle de dépensier. Toute manœuvre d'un chapitre à un autre du budget nécessite l'accord de la tutelle et tout dépassement dans un chapitre ou dans un autre n'est pas permis. La comptabilité utilisée pour la gestion est obsolète, elle date de la fin du XIXe siècle, elle ne permet pas d'évaluer les paramètres d'activité ni par conséquent d'évaluer les coûts. Ce mode de financement n'est naturellement pas incitatif pour les professionnels de la santé qui veulent s'impliquer à rendre l'offre de soins qualitative. Ainsi de 1990 à 2001, les dépenses sanitaires sont passées de 13,077 à 64,121 milliards de dinars. En moyenne, elles ont pratiquement doublé tous les deux ans. Pourtant, l'insatisfaction est générale. Les bailleurs de fonds jugent le système national de soins trop dispendieux, les prestataires de soins le trouvent archaïque et les utilisateurs se plaignent de l'absence de soins de qualité quand ils ne dénoncent pas tout simplement une absence de soins. Le nouveau mode de financement proposé par la réforme hospitalière est la contractualisation. Il s'agit d'établir des rapports contractuels entre l'hôpital et les bailleurs de fonds, c'est-à-dire avec les caisses de sécurité sociale. En pratique, la contractualisation vise à consacrer une plus grande transparence entre les prestataires de soins et les bailleurs de fonds. Pour être admis à l'hôpital, le citoyen doit présenter sa carte de sécurité sociale s'il est affilié à une caisse de sécurité sociale (pour les travailleurs, c'est la CNAS, pour les activités libérales, c'est la CASNOS, pour les agriculteurs, c'est la Mutualité agricole...). Les personnes démunies devront présenter une carte délivrée par les directions de la solidarité nationale de la wilaya et les nantis seront invités à payer la facture d'hospitalisation à leur sortie de l'hôpital directement à la caisse de l'hôpital. Ce nouveau mode de financement est basé sur des mécanismes rigoureux. A son admission, une fiche navette individuelle est établie. Tous les actes médicaux, chirurgicaux ou paramédicaux (médicaments, consommables...) ainsi que toutes les explorations (laboratoire, imagerie, explorations fonctionnelles...) seront reportées sur cette fiche navette. A la fin du séjour hospitalier du patient, le bureau des entrées de l'hôpital va procéder à l'évaluation financière des coûts de tous les actes et les explorations dont il a bénéficié. Pour ces opérations, il va recourir à l'outil informatique, notamment le « logiciel patient » dont les versions sont actualisées périodiquement, à la Nomenclature nationale des actes (laquelle doit être négociée périodiquement entre les syndicats, les caisses de sécurité sociale et le ministère de la Santé) pour convertir un acte en coût et à la comptabilité analytique pour évaluer les paramètres de mesure utilisés : coût d'une journée d'hospitalisation par exemple... Ainsi, l'évaluation analytique de la fiche navette va permettre d'évaluer les activités hospitalières. Tous les hôpitaux étant mis sur réseau Internet, les bailleurs de fonds pourront à tout moment s'informer sur leur état d'activité. Dans ce nouveau mode de gestion, le bureau des entrées au niveau des hôpitaux va jouer un rôle essentiel. Il assure l'accueil et l'information. Il prend en charge la gestion du dossier administratif du malade, collabore à la gestion de l'état civil (exemple : naissances, décès), prépare les divers documents administratifs, donne des informations sur le mouvement de la population hospitalière et sur les statistiques sanitaires (nombres d'actes médicaux, journée moyenne d'hospitalisation, taux d'occupation des lits, taux de rotation...). Il constitue, en outre, l'indicateur principal des ressources financières de l'établissement hospitalier. La conséquence la plus tangible de ce nouveau mode de gestion va être l'évaluation financière des activités hospitalières. Celle-ci constitue à elle seule une véritable révolution dans le mode de gestion de nos hôpitaux. Elle permettra dans l'avenir une meilleure identification des besoins de santé, laquelle est capitale pour déterminer l'offre de soins et donc orienter les investissements. Pour préparer correctement la mise en place de la réforme, le ministère de la Santé lance un ambitieux programme de modernisation des structures de soins. Il appartient donc aux autres secteurs de suivre le mouvement, d'identifier les bénéficiaires respectifs, de leur délivrer les cartes « santé » nécessaires, de se doter de moyens informatiques adéquats pour faciliter le suivi, l'évaluation, le remboursement... Dans ce contexte, deux éléments vont être déterminants : la formation et le recours aux nouvelles technologies de la communication et de l'information. La formation et l'information, aussi bien à l'intérieur des structures de soins que dans les caisses de sécurité sociale, les directions de wilaya de la solidarité nationale et des collectivités locales ou au niveau des citoyens à travers les mass media, sont capitales pour l'adhésion à la réforme hospitalière. A cet égard, l'initiative lancée par l'hôpital d'El Harrach avec le parrainage du ministère de la Santé apparaît comme un exemple à suivre par toutes les structures de santé mais également par l'Ecole de santé publique qui devrait lancer un cours de perfectionnement à l'intention de tout le personnel administratif de la santé du pays. L'appel aux nouvelles technologies de la communication et de l'information semble se concrétiser de jour en jour. A ce propos, le choix par la Commission européenne de faire d'Alger le siège du futur projet d'Hôpital virtuel euroméditerranéen confirme cette tendance. La mise en place de la réforme devra être l'occasion pour l'ensemble des intervenants, en particulier des ministères de la Santé et de la Sécurité sociale, de lancer une carte à puce « santé » qui constituera le dossier médical de base de chaque bénéficiaire. La généralisation de l'outil informatique, la mise au point de logiciels adaptés aux différentes applications, l'amplification du réseau Internet, l'introduction de l'ADSL... devront faciliter l'application de la réforme, réduire la bureaucratie et faciliter le travail quotidien de tous. Malheureusement, certaines structures, censées être à la pointe de cette dynamique, sont à la traîne. La réforme hospitalière n'est plus un choix, elle est devenue aujourd'hui une nécessité car il y a plus de vingt ans qu'elle devait se faire. La question n'est donc plus du pourquoi mais du comment la faire vite et bien. Les conditions de cette transition sont en grande partie réunies : volonté politique, nouvelle loi sanitaire, opération de mise à niveau des structures de santé..., d'autres conditions sont à affiner : nomenclature des actes, révision du statut des hôpitaux, formation du personnel... La réforme hospitalière devrait à terme aboutir à revaloriser les conditions de travail des professionnels de la santé, encourager les plus performants et surtout fournir une plus grande qualité de soins au bénéfice des malades.
