Fallait-il attendre le mouvement social des résidents en médecine, pour discuter avec les professionnels de la santé et leurs représentants des questions socio-politiques au cœur du mode de fonctionnement des institutions de santé, mais aussi de la société. Elles dépassent le problème du service civil, symptôme d'une crise plus profonde qu'il nous semble possible de situer dans le rapport entre les soins et la citoyenneté en Algérie. La référence à la citoyenneté, caractérisée comme la reconnaissance publique et politique de la personne, qu'elle soit médecin, patient, ou autre, redonne du sens au politique pour comprendre et décrypter les enjeux qui traversent le champ des soins. Les pouvoirs publics considèrent qu'il s'agit d'administrer les soins par le haut à partir d'injonctions politico-administratives. Or, la notion de soins renvoie fondamentalement à des rapports sociaux de pouvoir. Ils sont de l'ordre de l'impensé, dans une configuration socio-sanitaire dictée par le politique. L'illusion triomphaliste et arrogante consiste à faire croire qu'il suffit d'injecter de façon précipitée des infrastructures, du personnel de santé et des équipements, pour construire un système de soins. La société et les institutions de santé sont appréhendées comme des «cruches vides» qu'il est loisible de remplir d'injonctions et d'orientations pour aboutir à les faire fonctionner. Cette façon de faire «oublie», ou fait semblant d'oublier, que les personnes ont cette capacité de déjouer les décisions prises en dehors d'elles. Sans la reconnaissance d'un espace public et politique de santé, l'effet pervers a été de produire le statu quo administratif dans les institutions de santé, impuissantes à agir dans les conditions socio-politiques actuelles, devant attendre impérativement que l'ordre soit donné par les pouvoirs centraux, créant de la cacophonie socio-organisationnelle. Ses différents acteurs sociaux (professionnels de la santé, familles et patients) se retrouvent souvent en marge du fonctionnement du système de soins, laissant en suspens, dans un «silence» imposé ou complice, les multiples dysfonctionnements techniques, relationnels et sociaux. Est-il alors étonnant que nous soyons, aujourd'hui, en présence d'un «système» de soins profondément éclaté entre les hôpitaux et les structures dites «périphériques», sans aucune possibilité de régulation contractualisée, entre les différents acteurs de la santé, en l'absence d'une reconnaissance d'une santé citoyenne ? La crise structurelle des soins La crise structurelle des soins se révèle d'abord à partir de la reproduction à l'identique des dysfonctionnements techniques et sociaux dans un nombre important de structures sociosanitaires. Plus essentiellement, nous situons la crise des soins, en référence à la greffe brutale d'un semblant d'espace sanitaire sans moyens, dans un tissu social sous-analysé. Rien n'a été entrepris pour connaître réellement la vie quotidienne des différentes populations dans ses dimensions multiples (sociales, économiques, de transport, etc.). Le dialogue avec les populations et les professionnels de santé représente une dimension occultée par les pouvoirs publics qui se sont octroyés de façon autoritaire le statut d'administrateur des soins, faisant peu cas de la citoyenneté, pourtant centrale, pour accéder à une démocratisation du système de santé. Parce que les soins sont indissociables des rapports sociaux qui leur donnent un sens, ils posent inévitablement le problème de la place sociale des acteurs de la santé (patients et professionnels de la santé) dans le système de soins. Or, celui-ci s'est construit et renforcé de façon extérieure à ces deux catégories, actrices de la santé, confrontées quotidiennement aux aléas techniques et sociaux, tout en étant dans l'impossibilité de discuter ou de remettre en question les normes de santé imposées par le politique. Quelle que soit la période envisagée en Algérie, le dispositif de soins peut difficilement se prévaloir d'une autonomie à l'égard du politique, qui privilégie ses règles, ses orientations et ses directives. Les différents modes de configuration des soins sont dominés par une intégration forcée des professionnels de la santé et des patients à cette conception politique de la santé très patriarcale. La santé n'échappe pas aux promesses politiques d'une transformation volontariste de la société. L'objectif était de privilégier l'encadrement paternaliste de la population et du personnel de santé, dont on voulait le bien, mais sans eux. Les soins donnés ne peuvent donc se prévaloir de leur seule technicité. Ils sont aussi condamnés à suivre la mouvance du rapport social dominant dans la société. Durant la décennie 1990, c'est encore le politique qui nourrit et renforce de façon brutale et rapide le secteur privé des soins (Mebtoul, 2010). Le pouvoir s'est trouvé désemparé face à la baisse du prix du pétrole, atteignant 10 dollars le baril en 1986. Aujourd'hui, l'hybridation du système de santé se traduit par une cohabitation peu harmonieuse et non régulée entre, d'une part, la marchandisation des soins, et d'autre part, leur administration étatique et verticale (Mebtoul, 2015). La possibilité n'a jamais été donnée de façon explicite aux acteurs de la santé, professionnels et patients, de s'interroger de façon autonome et critique sur le fonctionnement de leurs espaces de soins. Le politique a déterminé en partie leur statut et les règles de leurs activités dans un champ médical construit par le haut, opérant des délimitations pour chacune des catégories d'agents. Les mots du personnel de santé et des patients font respectivement référence à la fragilité de leur identité professionnelle et au refus de reconnaître leur savoir d'expérience, usant du même terme très significatif de dignité (guemma), dévoilant au quotidien des formes sociales d'indifférence, de retrait ou de distance sociale à l'égard du système de soins. Le terme de «mépris institutionnalisé» (Mebtoul, 2015) rend compte des situations socio-sanitaires marquées par des «rencontres impossibles», pour reprendre Frantz Fanon (Lazali, 2015). Le sujet acquiert alors un statut résiduel dans un champ de soins administré, centralisé et uniforme. La diversité et la pluralité des situations socio-sanitaires entre les régions sont occultées face au choix politique de la standardisation et de l'uniformisation sanitaire qui structurent le fonctionnement des structures de soins. Tout ce dispositif sanitaire est source d'inégalités et de frustrations parmi les patients anonymes sans capital relationnel, soumis à l'errance thérapeutique et sociale, multipliant les recours aux soins (Mebtoul, 2015). La fonctionnarisation du personnel de santé, sans aucune reconnaissance sociale, différenciée selon le travail assuré par les uns et les autres, aboutit à leur marginalisation du processus décisionnel. Des soins sans citoyens Le citoyen, pour reprendre Balibar (2011), est «d'abord celui qui participe à la formation et à la mise en œuvre de la décision», tout en précisant que, contrairement au citoyen, le sujet est celui qui n'a pas à savoir, en tout cas à comprendre pourquoi ce qui lui est prescrit l'est en vue de son propre bonheur. La citoyenneté est «un titre vide», selon Fanon (Lazali, 2015). Celui-ci avait cette capacité visionnaire d'alerter sur les risques de la société algérienne post-indépendante. Il indiquait de façon pertinente que seul le devenir citoyen, au sens d'une reconnaissance de l'autre, comme un acteur incontournable dans le processus social et politique, permettrait de sortir du règne des différentes formes de domination et son corollaire, l'exclusion. La participation citoyenne recouvre un sens socio-politique indissociable de la reconnaissance publique de la personne. La citoyenneté n'est pas seulement un «statut, mais une pratique, ou un ensemble de pratiques, associant les deux pôles du rapport à soi (ce que la tradition antique appelait la ‘‘vertu'' du citoyen, ce que Gunsteren appelle ‘‘sa compétence'' et du rapport aux autres : coopération, reconnaissance, solidarité» (Balibar, 2011). La compétence sanitaire des familles est liée à l'expérience acquise auprès des proches parents malades, en réalisant un véritable travail de santé (nursing, soutien cognitif et affectif, etc.). Elle assure, en effet, une production de santé gratuite, invisible et non reconnue dans le double espace professionnel et domestique (Cresson, Mebtoul, 2010). Le fractionnement arbitraire entre les soins proprement dits et l'accueil du patient anonyme, ou plutôt sa réception mécanique, indifférente et socialement distante, par un agent de sécurité, est un élément révélateur de la non-reconnaissance de la citoyenneté. Au-delà des malentendus, des frustrations, des violences et des contre-violences dans l'espace de soins, la question de l'accueil est profondément liée à celle de la citoyenneté. Elle est une modalité sociale des soins qui ne se limite pas uniquement, pour reprendre les termes anglais, au cure (aspect technique), mais plus fondamentalement au care, au sens de prendre soin de la personne. Les multiples tentatives conjoncturelles d'humaniser les soins dans une logique administrative et par le haut ont été un échec. La question de l'accueil n'est pas une dimension résiduelle qui peut être en effet résolue par une instruction écrite placardée sur un mur. Elle est au contraire fortement imbriquée dans l'acte de soins. Elle traduit un mode d'organisation social et politique de la structure de santé, qui interroge précisément le statut du patient dans cet espace professionnel. Celui-ci n'est pas reconnu comme un usager, qui aurait la possibilité de faire usage de ses droits et donc des contre-pouvoirs pour accéder à la reconnaissance sociale. On entendra souvent ces propos : «Je ne sais pas à qui me plaindre.» Les patients et le personnel de santé se perçoivent comme des «exécutants», selon leur propre terme, exclus de la conception des programmes de santé verticaux et uniformes, qui restent en grande partie l'apanage de la bureaucratie sanitaire. La fiction politique de la participation des acteurs locaux de la santé traduit bien ce que nous avons nommé de façon imagée l'«administration des soins sans citoyens». Les pouvoirs publics n'écoutent pas la population. Ils imposent des normes de santé par le haut, sous forme de greffes précipitées, supposées convenir à la population et au personnel de santé, sans pour autant leur demander en toute liberté leur avis. Nous avons montré que l'injonction politique est au centre du dispositif socio-organisationnel des soins qui fonctionne du haut vers le bas. Elle réduit de fait toute possibilité de remise en question ou de changement par le bas, en l'absence de médiations autonomes ou de contre-pouvoirs socio-sanitaires.
Par Mohamed Mebtoul Professeur de sociologie, université Oran 2, et chercheur associé au sein de l'unité de recherche en sciences sociales et santé
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