Après avoir décrété qu'il s'agissait d'une «urgence mondiale», l'Organisation onusienne se retrouve confrontée à une dynamique qui commence à lui échapper. Comment gérer une situation sanitaire planétaire quand la science balbutie? Après avoir décrété qu'il s'agissait d'une «urgence mondiale», l'Organisation onusienne se retrouve confrontée à une dynamique qui commence à lui échapper. Comment gérer une situation sanitaire planétaire quand la science balbutie? «Organiser» la santé publique mondiale est un métier qui s'inscrit dans la durée. Accusée, à juste titre, d'aveuglement coupable lors de la dernière épidémie africaine d'Ebola, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) est aujourd'hui, avec l'épidémie américaine de Zika, aux prises avec une nouvelle dynamique sanitaire, scientifique et politique qu'elle peine à maîtriser. C'est le 1er février 2016 que la docteure Margaret Chan, directrice générale de l'OMS, a déclaré que l'épidémie de Zika constituait «une urgence de santé publique de portée mondiale»: «Tous les experts s'accordent sur le besoin urgent de coordonner les efforts internationaux pour poursuivre les investigations et comprendre mieux cette relation. [...] Ils considèrent que l'étendue géographique des espèces de moustiques qui peuvent transmettre le virus, l'absence de vaccin et de tests fiables, ainsi que le manque d'immunité de la population dans les pays nouvellement touchés [...] constituent des causes supplémentaires d'inquiétude.» Le constat des experts était indiscutable et la directrice générale n'avait guère le choix. «Margaret Chan s'efforçait alors de mettre en application les recommandations du Rapport d'évaluation intérimaire –un document que lui ont remis des experts en juillet 2015 après l'épidémie africaine d'Ebola, explique à Slate.fr le professeur Patrick Zylberman, spécialiste d'histoire de la santé (Ecole des hautes études en santé publique). Elle tente de corriger, avec peut-être un peu de lourdeur, les graves erreurs commises en 2014 contre Ebola.» Rédigé par un groupe d'experts indépendants, ce rapport constituait, eu égard aux codes diplomatiques des institutions onusiennes, un réquisitoire d'une particulière sévérité, concluant notamment: «La crise d'Ebola n'a pas seulement révélé des failles organisationnelles dans le fonctionnement de l'OMS, mais également des lacunes dans le Règlement sanitaire international (RSI). Si le monde veut pouvoir gérer efficacement les risques sanitaires, en particulier les maladies infectieuses qui peuvent toucher chacun de nous, alors le Règlement doit être renforcé. […] Si les recommandations relatives à la grippe A(H1N1) de 2009 dans le cadre de la révision du RSI entreprise en 2011 avaient été appliquées, la communauté mondiale se serait trouvée en bien meilleure posture pour affronter la crise d'Ebola. Le monde ne peut pas se permettre une autre période d'inaction jusqu'à la prochaine crise sanitaire.» Nouvelle donne post-Ebola C'est dans ce contexte qu'est survenue l'accélération de la progression, au Brésil puis en Amérique latine, de l'épidémie de virus Zika. Il n'y avait là aucun élément qui imposait à l'OMS de réagir en urgence. L'infection humaine par le virus Zika demeure presque toujours inapparente et, dans l'immense majorité des cas, bénigne. Seul, ici, le nombre de personnes piquées par des moustiques porteurs du virus (on parle de «plusieurs millions») pouvait modifier la donne en augmentant, en valeur absolue, le nombre des accidents identifiés jusqu'alors de manière exceptionnelle sans que l'on puisse véritablement faire un lien: des complications neurologiques atypiques (syndrome de Guillain-Barré) et des malformations fœtales (à type de microcéphalies). Rien, en d'autres temps, n'aurait justifié le classement de ce phénomène épidémique somme toute banal au rang d'urgence sanitaire de portée mondiale. Mais il en allait autrement avec la nouvelle donne post-Ebola, qui imposait une réaction. La décision de la docteure Margaret Chan devait notamment permettre d'accélérer, par diverses voies, l'action internationale contre cette épidémie virale et la recherche scientifique et médicale dans un secteur négligé des maladies dues à des arbovirus. Mais, dans le même temps, cette décision venait bouleverser les hiérarchies et les priorités sanitaires; elle conduisait à faire une priorité politique et médiatique d'une pathologie infectieuse tenue jusqu'ici pour marginale comparée à celles (le paludisme notamment) véhiculées par les piqûres de moustiques femelles. Elle conduisait, en d'autres termes, à expérimenter, à l'échelon planétaire, le maniement du principe de précaution. Or le temps de la science médicale n'est pas toujours celui des priorités des agendas sanitaires. Deux mois après la première alerte onusienne, les principales questions sanitaires soulevées par Zika demeurent sans véritables réponses. Toujours aucune certitude quant aux décomptes controversés des cas de microcéphalies observés au Brésil. Pour autant, selon des résultats publiés le 8 mars par les CDC américains, la prévalence des microcéphalies a bien augmenté au Brésil entre 2015 et 2016. Une analyse menée sur 574 cas de microcéphalie a permis d'établir que ces cas intervenaient chez des enfants nés de femmes reportant le plus des symptômes compatibles avec une infection par le virus Zika. La course-poursuite virologique se poursuit pour combler les lacunes médicales et scientifiques quant à l'exacte nocivité neurologique de Zika. C'est, dans The Lancet et dans The New England Journal of Medicine notamment, une succession de publications s'approchant du lien de causalité (entre infection et microcéphalie fœtale) sans jamais en apporter la démonstration indiscutable. On a ainsi vu des chercheurs démontrer in vitro que le virus Zika pouvait attaquer et détruire des cellules cérébrales humaines (dans la revue Cell Stem Cell). Des chercheurs brésiliens ont également annoncé avoir identifié la présence du virus Zika dans le liquide amniotique de deux femmes enceintes (dans The Lancet Infectious Diseases). D'autres encore ont établi la présence du même virus au sein de tissus cérébraux fœtaux malformés (dans The New England Journal of Medicine). La même approche est effectuée (dans The Lancet) pour cette complication neurologique nullement spécifique de Zika qu'est le syndrome de Guillain-Barré. Les résultats de tous ces travaux convergent mais ne permettent pas pour autant encore d'apporter la démonstration d'un lien de causalité. La science virologique et la médecine expérimentale buttent ici sur l'impossibilité de vérifier les règles du postulat de Koch et de faire l'expérience de l'infection expérimentale de femmes enceintes. La situation se complique avec des accusations portées par certaines associations écologistes vis-à-vis des insecticides utilisés au Brésil dans des campagnes de démoustication et qui sont tenus pour pouvoir expliquer l'augmentation du nombre des microcéphalies. La toute dernière publication en date (dans The Lancet) est le fruit de chercheurs français: sur la base des observations faites lors de l'épidémie de Zika survenue en Polynésie française (2013-2014), ces chercheurs estiment que le risque de microcéphalie est d'environ 1 pour 100 femmes enceintes infectées par le virus Zika au cours du premier trimestre de leur grossesse. En dépit des incertitudes scientifiques et médicales l'OMS a pris, le 8 mars, de nouvelles initiatives d'importance en déconseillant notamment fermement aux femmes enceintes de se rendre dans les régions où le virus Zika circule dans les populations humaines. L'agence des Nations unies s'était jusqu'ici bornée à préconiser de donner une information des femmes enceintes qui avaient l'intention de se rendre en Amérique du Sud et aux Caraïbes. Que Margaret Chan déconseille aux femmes enceintes de se rendre dans les zones infectées, rien à dire. On pourrait plutôt l'interroger sur sa visite au Brésil et ses déclarations encourageant tout le monde à se rendre aux JO. L'OMS estime désormais, par la voix de sa directrice générale, que les résultats des dernières recherches sur Zika sont «alarmants». Elle estime surtout que l'heure n'est plus à attendre que le lien entre l'infection virale des femmes enceintes et les microcéphalies fœtales soit scientifiquement établi. «Nous ne devons pas attendre d'avoir une preuve définitive avant de déconseiller aux femmes de se rendre dans des zones à risques», a fait valoir Margaret Chan. «La microcéphalie est seulement l'une des anomalies associées à l'infection Zika durant la grossesse», ajoute-t-elle. Il existe d'autres risques, comme «la mort du fœtus, des retards de croissance et des atteintes au système nerveux central». «Inconséquences» Mais, dans le même temps, l'OMS considère qu'il ne «doit y avoir aucune restriction générale pour les voyages ou le commerce avec les pays ou les zones» où les virus Zika circulent, véhiculés par les moustiques dont les femelles se nourrissent de sang humain. Elle maintient ses prévisions et dit s'attendre à une propagation «explosive» des cas de Zika dans les Amériques, avec 3 à 4 millions de contaminations dès 2016: «Que Margaret Chan déconseille aux femmes enceintes de se rendre dans les zones infectées, rien à dire: l'OMS est ici parfaitement dans son rôle, estime l'historien Patrick Zylberman. Si la preuve scientifique d'une association entre le virus Zika et les atteintes neurologiques du fœtus n'est pas à l'heure actuelle entièrement établie, force est bien de reconnaître que le soupçon prend de plus en plus de consistance. On ne saurait donc parler d'un usage frileux du “principe de précaution” chez la docteure Chan. On pourrait plutôt l'interroger sur sa visite au Brésil et ses déclarations encourageant tout le monde à se rendre aux Jeux olympiques, sous la pression, n'en doutons pas, du gouvernement brésilien. Et pourquoi ces encouragements hors de saison si, dix jours plus tard, la même Margaret Chan s'autorise à lancer un avertissement aux femmes enceintes concernant leurs voyages? Pourquoi, dès lors, jurer ses grands dieux que jamais l'OMS ne décrètera de restrictions sur les voyages? Là, oui, il y a inconséquence.» Pour Patrick Zylberman, auteur de Tempêtes microbiennes, Essai sur la politique de sécurité sanitaire dans le monde transatlantique (Gallimard), la docteure Chan et son équipe «s'efforcent de bien faire, non sans maladresses». «Il suffit de regarder la page postée sur le site de l'OMS concernant la réponse aux rumeurs sur Zika: pas la moindre pédagogie, on dirait un corrigé d'examen. N'allons pas, en les enfonçant, les casser dans leur bonne volonté. Mais ne nous privons pas, non plus, de souligner les erreurs, les fausses pistes ou les inconséquences éventuelles.» J-Y. N.
