«Il n'y a pas de réussite facile ni d'échecs définitifs» [Marcel Proust, 1871-1922, écrivain] La cible, le foie Le foie pèse environ 1,5 kg. Il est le plus gros organe du corps. Il possède de nombreuses fonctions au sein de l'organisme. En effet, il filtre le sang pour retenir et éliminer les substances toxiques et les déchets (ex : alcool, médicaments...). Il transforme les nutriments présents dans le sang et stocke les sucres, les graisses et certaines vitamines. Le foie fabrique différentes protéines nécessaires à la coagulation du sang et le cholestérol. Il fabrique également la bile qui est déversée dans les intestins et est nécessaire à la digestion des graisses. Le foie est l'organe de l'humeur et de l'énergie pour la médecine traditionnelle chinoise. En effet, le foie est un transformateur d'énergie et la fatigue est une des conséquences physiques d'une infection à une hépatite virale. Les différents virus des hépatites Les virus de l'hépatite utilisent les cellules du foie, en les infectant, pour se reproduire. La cellule ainsi infectée fabrique les nouveaux virus ou virions. Il existe plusieurs virus qui infectent la cellule du foie. Ils portent tous le nom de «virus hépatique» et sont identifiés chacun par une lettre de l'alphabet : A, B, C, D et E. Ces virus sont tous différents par leurs modes de transmission, les évolutions de la maladie et leur traitement. Le seul point commun de ces virus est l'attaque du foie en détruisant les cellules hépatiques (ce qui libère des enzymes du foie appelées «transaminases» ALAT, ASAT, SGOT, SGPT qu'on peut facilement doser dans le sang et qui peuvent constituer un premier signe d'appel). Cependant, on peut les regrouper en 3 familles selon le mode de transmission : - la nourriture : les hépatites A et E. L'infection se fait principalement lors de voyages hors métropole et dans les pays du Sud ; - le sang et les relations sexuelles : les hépatites B et D. L'infection se fait par échange de sang ou de sécrétions sexuelles ; - le sang : l'hépatite C. L'infection se fait essentiellement par voie sanguine et, dans certains cas, peut se produire au cours d'un rapport. Histoire naturelle des hépatites virales : virus de l'hépatite A (VHA) Il s'agit d'un virus à ARN non cytopathogène (ne détruit pas les cellules du foie). Les lésions hépatiques sont secondaires à la réaction immunologique de l'hôte contre les cellules infectées. La guérison est observée dans 100 % des cas, mais avec un risque d'hépatite fulminante dans 5 cas pour 1 000 infections, en particulier si d'autres hépatites chroniques préexistent. Les rechutes sont rares mais possibles. Virus de l'hépatite B (VHB) Il s'agit d'un virus à ADN peu cytopathogène avec une réponse immunitaire de 4 types : - une réponse forte avec élimination des virus circulants et des hépatocytes infectés. On observe un tableau d'hépatite aiguë, ou suraiguë avec nécrose hépatocellulaire massive (hépatite fulminante dans 1% des cas) ; - une réponse faible et adaptée montrant une infection asymptomatique d'évolution vers la guérison ; - une réponse faible et inadaptée se traduisant par une tolérance partielle avec réplication (multiplication du virus) persistante et atteinte hépatique chronique (hépatite chronique) ; - une réponse nulle se traduisant par un portage chronique asymptomatique avec réplication virale. Dans les formes aiguës de l'hépatite B, la guérison est obtenue dans 90 à 95% des cas si infection a lieu à l'âge adulte, mais seulement dans 5% des cas s'il y a contamination mère-enfant ou pendant la petite enfance. L'évolution vers une forme chronique est observée dans 5 à 10% des cas à l'âge adulte (persistance dans l'organisme de l'antigène Ag HBs après 6 mois). Un suivi de l'apparition et de l'évolution de certains marqueurs viraux, en particulier l'antigène Ag HBe, est réalisé dans la prise en charge du patient. Virus de l'hépatite C (VHC) La guérison est spontanée après une infection aiguë dans 15 à 30% des cas (clairance, c'est-à-dire élimination spontanée du virus, absence de réplication virale). L'évolution vers la chronicité est observée dans 70 à 85% des cas. Ce risque d'évolution vers une fibrose avec cirrhose puis un carcinome hépatocellulaire (CHC) est majoré par la co-infection VIH, l'alcool, le surpoids et l'âge. Le virus de l'hépatite D (VHD) C'est un virus défectif à ARN utilisant l'enveloppe du VHB pour se multiplier. Il ne peut donc infecter qu'un patient déjà infecté par le VHB (surinfection), ou un patient s'infectant dans le même temps par le VHB (co-infection). Il existe une majoration, de 10 à 20 fois, du risque d'hépatite fulminante et d'évolution vers la cirrhose et/ou le carcinome hépatocellulaire. Le virus de l'hépatite E (VHE) Le VHE est excrété dans les selles et transmis par voie féco-orale, habituellement par l'eau contaminée. Le réservoir du virus pendant les périodes non épidémiques peut résider dans l'environnement, chez les humains porteurs asymptomatiques du virus, et/ou les animaux infectés par le VHE. Le virus E est responsable d'hépatites aiguës épidémiques ou sporadiques essentiellement dans les pays en voie de développement. De la contamination à la guérison : plusieurs évolutions possibles La jaunisse (yeux et peau jaunes, urine foncée), et une grande fatigue sont les principales manifestations d'un problème au niveau du foie. Mais chez la plupart des personnes infectées, et quelle que soit l'avancée de la maladie (bénigne ou grave), l'infection peut passer inaperçue car non douloureuse, avec des troubles peu gênants et attribués souvent à d'autres causes (effort physique, stress du travail, etc.). Une hépatite est une inflammation du foie qui va perturber son fonctionnement. Ce sont les défenses immunitaires qui, en luttant contre le virus, vont produire cette inflammation. Selon le virus hépatique, elle peut durer de nombreuses années, voire des décennies et entraîner des complications sévères. Les évolutions possibles sont les suivantes : - l'hépatite aiguë : l'inflammation est récente ; - l'hépatite fulminante : l'inflammation est récente et rapide. Le foie se détruit en quelques jours. L'infection est souvent mortelle et nécessite une greffe du foie immédiate ; - la guérison : le virus est détruit. Après quelques semaines d'infection, les défenses immunitaires peuvent arriver à détruire le virus. On parle alors de guérison (on parle de guérison «spontanée» car non liée à la prise de médicaments) ; - l'hépatite chronique : le virus est toujours présent 6 mois après l'infection. Le système immunitaire tente d'éliminer les cellules infectées mais détruit en même temps les cellules saines. Celles-ci sont remplacées par des «cicatrices» qui portent le nom de fibrose (parce qu'elles correspondent à du tissu fibreux). Plus les cicatrices sont nombreuses, moins le foie peut assurer ses fonctions habituelles. La fibrose va progressivement s'accumuler dans les différentes parties du foie ; - la cirrhose : le foie est fortement perturbé. L'infection est très grave. Des tumeurs cancéreuses peuvent se développer. Pourquoi se faire dépister ? Plus de la moitié des personnes contaminées par une hépatite virale ignorent leur contamination. C'est souvent à partir de complications médicales liées à la cirrhose (ou à l'occasion d'un bilan de santé), qu'est dépistée l'infection. Non obligatoire, parfois proposé, un dépistage après une exposition à un risque d'infection est donc recommandé. Qu'est-ce qu'un test de dépistage et à quel moment doit-on l'envisager ? Le test de dépistage est une recherche dans le sang de la présence d'éléments fabriqués par les défenses immunitaires (il s'agit d'anticorps qui sont spécifiques à chacun des virus hépatiques) à la suite d'un contact avec le virus. Un résultat positif à un test des anticorps ne signifie pas que nous sommes actuellement infectés par une hépatite. Ce dépistage peut alors nous apprendre que nous avons été infectés dans le passé et que notre organisme a réussi à éliminer spontanément le virus. Pour savoir si nous sommes réellement infectés par une hépatite virale, il faut donc faire un test de confirmation pour vérifier la présence de l'antigène de l'hépatite, c'est-à-dire du virus. Le virus ne peut être dépisté immédiatement après une prise de risque d'infection. Un délai de 3 mois d'attente entre l'exposition au risque et le test de dépistage est nécessaire pour obtenir une sérologie sans risque d'erreur d'interprétation. Si une personne a été récemment exposée à un risque infectieux, il faudrait demander conseil auprès de son médecin qui indiquera les démarches à suivre. Comment se faire dépister et quels sont les motifs de dépistage ? Une simple prise de sang suffit : il n'est pas nécessaire d'être à jeun. Il est possible de se faire dépister dans un laboratoire d'analyses biomédicales, avec une ordonnance d'un médecin généraliste. Contrairement à d'autres maladies, les risques d'infections aux hépatites virales sont divers et nombreux. On rappelle, si au cours de sa vie, on a été transfusé ou hospitalisé pour des soins ou avoir subi une intervention chirurgicale ou avoir eu des soins dentaires ou esthétiques ou avoir eu des examens médicaux transcutanés ou avoir eu recours à l'acupuncture ou avoir été piercé (piercing) ou tatoué ou avoir consommé des drogues (en sniff ou par injection) et partagé du matériel de consommation (paille, seringue, cuillère, eau, coton, garrot) ou avoir des personnes dans son entourage proche (partenaire, conjoint, parent, enfant...) infectées par une hépatite virale. Comment se préparer en cas de résul Devenir séropositif au virus de l'hépatite B ou C ne signifie pas qu'un pronostic vital est engagé. Les deux tiers des personnes infectées par une hépatite C guérissent. Un tiers développera une cirrhose ou un cancer du foie. Il existe aujourd'hui des traitements efficaces qui arrivent à éliminer le virus de l'hépatite C ou à contrôler efficacement le virus de l'hépatite B. Une consultation avec un médecin hépatologue permettra d'envisager une évaluation de l'état de son foie en fonction de l'évolution de l'hépatite. Qu'est-ce que la vaccination et comment se faire vacciner ? Un vaccin est une fraction du virus qu'on introduit dans l'organisme et qui permet au système immunitaire de développer des défenses spécifiques contre l'hépatite virale. Ainsi, en cas d'infection, ces défenses immunitaires vont permettre à l'organisme d'éliminer le virus (on parle de réponse immunitaire acquise grâce au vaccin). Aujourd'hui, il existe deux vaccins contre les hépatites virales : - le vaccin contre l'hépatite A qui est recommandé lorsque l'on se rend dans des pays en voie de développement ayant un niveau d'hygiène faible ; - le vaccin contre l'hépatite B qui est fortement recommandé pour tous les enfants et adultes. Se faire vacciner n'est pas anodin. Il s'agit d'un acte médical à part entière. Seuls les médecins sont habilités à prescrire un vaccin. Avant de se faire vacciner, il est donc important de vérifier avec son médecin les éléments suivants : - les antécédents d'allergies aux composants du vaccin ; - la présence d'autres infections actives afin de différer la vaccination ; - la présence d'anticorps protecteurs (en faisant un test de dépistage) issus d'une infection passée inaperçue (si des anticorps sont détectés, on est alors soit immunisé soit porteur d'une hépatite chronique : dans les deux cas, la vaccination n'est plus nécessaire). Objectifs du traitement des formes chroniques des hépatites En ce qui concerne l'hépatite B (VHB), les traitements visent à contrôler la réplication virale (contrôle virologique) et obtenir une séroconversion HBe (sauf mutant), voire idéalement HBs (contrôle immunologique). Dans tous les cas, normaliser les transaminases, faire régresser la fibrose, pour diminuer le risque d'évolution vers la cirrhose et le CHC. Quant à l'hépatite C (VHC), l'objectif visé du traitement est l'éradication du virus. Les traitements du VHB obéissent à certaines spécificités. Il s'agit de médicaments antiviraux de la famille des analogues nucléosidiques (Lamivudine, Telbivudine, Entécavir) ou nucléotidiques (Adéfovir, Ténofovir). Ces médicaments sont des inhibiteurs d'une enzyme importante du virus VHB qu'est la transcriptase inverse. L'interféron pégylé alpha 2a (Pégasys) à double visée immunomodulatrice et antivirale est une molécule importante dans le traitement du l'hépatite B. Le schéma thérapeutique vise, sur le plan virologique, à réduire au maximum l'ADN du VHB, déterminé par les techniques les plus sensibles (arriver à un taux indétectable). Atteindre sur les plans biochimique, sérologique et histologique respectivement une normalisation des transaminases, l'obtention d'une séroconversion HBe si l'antigène HBeest positif ou d'une séroconversion HBs et une régression de la fibrose et prévention des maladies terminales du foie. Les thérapeutiques mises en œuvre sont basées sur l'administration (pendant 1 an) d'Interféron pégylé (PEG-Interféron) si l'âge du patient est inférieur à 40 ans, si le génotype VHB est A, les transaminases sont supérieures à 5 fois les valeurs normales et si le niveau d'ADN du VHB est faible. Les effets indésirables de ce type de traitement sont représentés par une asthénie, un amaigrissement, un syndrome pseudo-grippal, une dysthyroïdie, un syndrome dépressif, des troubles de l'humeur et de la concentration, un diabète, des cytopénies (baisse des neutrophiles et des plaquettes). On utilise également les analogues nucléosidiques ou nucléotidiques (pendant plusieurs années jusqu'à obtention d'une séroconversion avec le risque de réactivation virale à leur arrêt) tels le Ténofovir ou l'Entécavir en première ligne. On évite la monothérapie par Lamivudine à cause du risque de résistance. On associe deux molécules en cas de cirrhose. En cas de co-infection par le VIH, certains antiviraux (Lamivudine, Ténofovir, Entecavir, voire Telbivudine) ont aussi une activité sur le VIH. Les effets indésirables des analogues nucléosidiques et nucléotidiques sont la potentielle toxicité rénale et osseuse (Ténofovir, Adéfovir), une cytopathie mitochondriale (Lamivudine, Entécavir). Les mesures d'accompagnement de ces traitements contre l'hépatite B sont la limitation de la consommation d'alcool, la vaccination contre l'hépatite A (VHA) si on n'est pas immunisé, la vérification du statut sérologique de l'entourage et sa vaccination s'il n'est pas immunisé et pris en charge sociale avec éducation thérapeutique et une aide à l'observance. Les traitements du VHC obéissent également à certaines spécificités. Il s'agit de médicaments antiviraux tels que la Ribavirine (antiprotéases anti-VHC) associée à l'Interféron pégylé alpha 2a, 2b (Pégasys, ViraferonPeg) à double visée immunomodulatrice et antivirale. L'Interféron pégylé alpha est injecté en sous-cutanée 1 fois par semaine et la Ribavirine per os à raison de 2 prises par jour. Cette bithérapie peut durer de 6 mois à 1 an et même jusqu'à 18 mois en fonction du génotype du virus de l'hépatite C. D'autres molécules nouvelles et prometteuses voient de plus en plus le jour en matière de traitement de l'hépatite C. Les thérapeutiques mises en œuvre sont basées sur une administration des molécules indiquées en fonction de certains paramètres liés au génotype viral et la fibrose hépatique. Dans tous les cas, ces traitements visent l'éradication du virus (négativation de l'ARN du VHC au moins 6 mois après l'arrêt du traitement). Les effets secondaires des traitements ci-dessus sont représentés par une asthénie, un amaigrissement, un syndrome pseudo-grippal, un dysthyroïdie, un syndrome dépressif, des troubles de l'humeur et de la concentration, un diabète, des cytopénies (baisse des neutrophiles et une anémie). Les mesures d'accompagnement de ce traitement de l'hépatite C sont la limitation de la consommation d'alcool (une substitution en cas de dépendance aux opiacés), une lutte contre la surcharge pondérale, une vaccination anti-VHB et VHA si on n'est pas immunisé, une prise en charge des troubles psychiatriques, une prise en charge sociale avec une éducation thérapeutique et une aide à l'observance. Hors traitement, tout patient porteur chronique d'une hépatite virale est suivi annuellement ou tous les 6 mois selon l'état de sa fibrose (score de fibrose) avec un bilan biologique complet et une sérologie ainsi qu'une échographie hépatique à la recherche de nodules. En conclusion, la lutte contre les hépatites virales doit prendre en compte leur hétérogénéité et les moyens de prophylaxie spécifique disponibles. C'est vers l'hépatite B que les efforts doivent se conjuguer en priorité ; avec plus de 300 millions de porteurs de virus et 1 à 2 millions de décès par an, c'est l'une des plus grandes endémies mondiales. Grâce à l'Organisation mondiale de la santé (OMS), 80 pays membres ont intégré la vaccination contre l'hépatite B dans les programmes nationaux de vaccination. La lutte contre les hépatites A et E passe inéluctablement par le traitement des eaux usées et par la distribution d'eau potable. La vaccination contre l'hépatite A, actuellement limitée aux individus à risque des pays développés, pourrait être élargie aux enfants dans les régions où l'âge de la primo-infection s'élevant, le risque épidémique augmente. Un vaccin contre l'hépatite E sera disponible dans quelques années, ce qui permettra d'envisager une prophylaxie de la létalité dans les régions endémiques, notamment chez les jeunes femmes. L'hépatite C est un défi pour le siècle prochain car l'élaboration d'un vaccin se heurte encore à de difficiles problèmes de variabilité antigénique. Le dépistage sérologique des porteurs du VHC avant tout don de sang ou de greffon et l'hygiène hospitalière sont actuellement les mesures de prévention les plus efficaces. Une action coordonnée de cohérence stratégique en matière de santé publique doit être initiée par les pouvoirs publics avec des plans et des programmes dans la lutte contre les hépatites virales. Cette action doit comporter une coordination entre le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies, le plan sur la prise en charge et la prévention des addictions, le plan sur l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, le programme national réactualisé de lutte contre le VIH/SIDA et les infections sexuellement transmissibles, le plan réactualisé greffe de foie, le plan santé mentale, le programme national réactualisé de lutte contre les infections nosocomiales et le plan cancer. K. S. (*) Professeur des universités, directeur de recherches Service d'immunologie des transplantations CHU de Lyon, France
