Abdelmalek Boudiaf, ministre de la Santé, de la population et de la Réforme hospitalière L'Organisation mondiale de la santé définit la santé «comme un état complet de bien-être physique, mental et social, ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité», considérant que «la possession du meilleur état de santé qu'il est capable d'atteindre constitue l'un des droits fondamentaux de tout être humain, quelle que soit... sa condition économique ou sociale». Pour assurer à leurs populations cet état complet de bien-être physique, mental et social, l'Etat met en oeuvre des politiques publiques et met en place un Système national de santé et une organisation visant à assurer une accessibilité aux soins et une équité dans les prestations de santé pour tous. Il est évident, dès lors, que le degré d'engagement des politiques publiques à agir sur les déterminants de la santé, les modes organisationnels développés par le système de santé, les infrastructures, les ressources et les moyens mis en place et leur répartition ainsi que les modes de financement du système vont moduler l'atteinte des objectifs de santé fixés par les pouvoirs publics. Notre Système national de santé, construit progressivement depuis l'indépendance, sera consacré dans ses fondements et ses principes par la constitution et les engagements pris par l'Algérie à travers les divers textes supranationaux adoptés et ratifiés par notre pays. Il sera consacré dans son organisation, ses grandes fonctions et son financement par le Code de santé publique, la loi sanitaire de 1985 et ses divers amendements et plusieurs textes législatifs et réglementaires en rapport avec la santé. Pour que les pays puissent assurer à leur population cet état complet de bien-être physique, mental et social, l'OMS invite, depuis quelques années, les pays à se diriger vers la Couverture sanitaire universelle et vers les soins primaires en tenant compte des besoins de l'individu dans sa globalité. Dans quelle mesure notre système de santé satisfait-il à ces orientations? Que faut-il éventuellement corriger? Couverture sanitaire universelle et développement durable Considérant la santé comme élément essentiel du développement durable, l'assemblée générale de l'Organisation des Nations unies adoptait, en décembre 2012, une résolution appelant les gouvernements à accélérer la transition vers la couverture sanitaire universelle. Dans son allocution d'orientation prononcée à l'occasion de la réunion ministérielle sur la Couverture sanitaire universelle (CSU), le directeur général de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) soulignait notamment que «la CSU est parmi toutes les mesures possibles, l'un des facteurs d'égalité sociale», «par nature, propre à chaque pays...» et, «.... mise sur pied en fonction de sa culture, de ses institutions politiques, de l'héritage du système de santé existant et des attentes des citoyens». Dans une autre allocution à la Conférence internationale sur la couverture sanitaire universelle, prononcée à Tokyo, en décembre 2015, le directeur général de l'OMS, sur le thème de «la CSU comme stratégie de développement durable», présentait la CSU comme «concept unificateur, fondée sur les soins de santé primaires, plateforme pour la prestation intégrée des services de santé, de services gratuits de santé... sauvant des vies et stimulant la croissance économique n'abandonnant pas à la maladie ceux qui ne peuvent payer leurs soins». L'OMS préconise donc la CSU comme stratégie permettant l'accès aux soins pour tous et l'équité dans les prestations de santé mais aussi comme moyen pour les personnes «de ne pas renoncer à utiliser les services dont ils ont besoin (prévention, promotion, traitement, réadaptation) pour des raisons financières». Accessibilité aux soins et équité Ces services appelés «soins de santé primaires» constituent «des soins essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables, socialement acceptables, universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles... avec leur pleine participation et à un coût que les communautés et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement». Cette approche soulève la problématique du financement direct des prestations de santé par l'usager. Elle l'identifie comme un facteur limitant à l'accessibilité aux prestations de santé, susceptible d'être générateur d'exclusion pour certaines catégories de la population et en particulier pour les populations vulnérables et les personnes en difficulté. L'Algérie aura réglé cette problématique dès 1974 par une décision politique historique instaurant la médecine gratuite, levant ainsi les exclusions liées au paiement direct des soins par les patients et, par voie de conséquence, permettant, dans une certaine mesure, un accès aux soins pour tous. L'autre problématique soulevée est liée à l'organisation du système de santé, à ses ressources et à ses moyens. En effet, le non-paiement direct des soins par les patients ne signifie pas nécessairement accessibilité aux soins. Le manque d'infrastructures, le manque de professionnels de santé ou le manque d'accessibilité au produit pharmaceutique sont autant de facteurs limitant l'accessibilité aux prestations de santé et notamment aux soins primaires. Pour ces raisons évidentes, à l'effet de corriger les disparités territoriales en matière d'infrastructures de santé et de formation, le gouvernement algérien engagera, à travers les différents plans quadriennaux et quinquennaux de développement, un vaste programme de réalisation et d'équipements d'infrastructures de santé et de formation comme il sera autorisé, l'ouverture de cliniques privées - aujourd'hui dénommées Etablissements hospitaliers privés (EHP) - à partir de 1988. Le secteur public de santé recensera 372 hôpitaux en 2002 et bénéficiera de 290 hôpitaux et 400 structures de proximité, inscrits en réalisation et équipements, dans les programmes de soutien à la relance économique (2001-2005), complémentaire de soutien à la croissance (2005-2009) et de consolidation à la croissance économique (2010-2014). Dans le secteur privé de santé, il a été recensé, en 2015, à travers le territoire national, plus de 20 000 cabinets privés, 479 cliniques privées dont 179 hospitalières et plus de 9 500 officines pharmaceutiques privées. C'est souligner l'effort entrepris pour réduire les inégalités territoriales d'accès aux infrastructures de santé. Quant à l'offre de prestations de santé, les pouvoirs publics agiront sur la disponibilité de la ressource humaine par la formation, en nombre et en qualité, sur les niveaux d'équipements et sur la disponibilité et l'accessibilité au médicament. Des politiques adaptées ont été mises en place et l'effort d'investissement des pouvoirs publics est sans précédent. Il faut particulièrement relever que les différents plans de développement ont permis la réalisation et l'ouverture de 35 établissements de formation paramédicale, totalisant 10 644 places pédagogiques et d'un établissement national de formation d'administrateurs en santé mais aussi l'inscription en réalisation de 29 autres projets d'établissement de formation paramédicale. Là encore, chaque wilaya aura à terme son école paramédicale pour subvenir à ses propres besoins en effectifs paramédicaux et ainsi permettre aux structures de santé de proximité de renforcer et faciliter l'accès aux prestations de santé. Dans le domaine de la formation paramédicale, le secteur privé n'est pas en reste, avec l'ouverture de 20 établissements privés de formation. Au niveau médical, la politique de formation - en graduation et post-graduation - se réalisera, conjointement avec l'enseignement supérieur, dans le cadre de la réforme des études médicales de 1971, adaptant les programmes aux profils recherchés et les flux aux besoins en effectifs du secteur de la santé. Il est vrai, aujourd'hui, que nos services de formation ont atteint la saturation et que les flux de formation sont globalement en deçà des besoins exprimés. Des journées d'études organisées conjointement avec le secteur de l'Enseignement supérieur pourraient proposer des solutions pour y remédier. La politique pharmaceutique mise en place a visé la disponibilité et l'accessibilité à un produit pharmaceutique contrôlé et sécurisé. Les pouvoirs publics ont accompagné par des mesures incitatives la production locale du médicament, essentiellement orientée sur le générique. Le secteur de la santé développera le contrôle et régulera l'importation pour assurer la disponibilité permanente d'un produit pharmaceutique sécurisé et, agira, sur la prescription, d'une part, et, conjointement avec les autres secteurs, sur les prix et le remboursement d'autre part. La crise financière de 1986 et la crise sociale des années 1990, liée à la tragédie nationale, va certes quelque peu contrarier et freiner cette dynamique, mais la résilience du Système national de santé permettra au secteur de la santé de maintenir et d'atteindre, en grande partie, les objectifs de santé fixés. Le secteur sanitaire, pierre angulaire, aura constitué, dans ces étapes, la force de frappe du système, au niveau local, en matière de prestations de santé hiérarchisées et intégrées dans un continuum de prestations (soins primaires, secondaires et tertiaires) et ce, grâce à son organisation intégrant, sous une même entité administrative et fonctionnelle, structure hospitalière et structures de proximité. En fait, dans une démarche stratégique d'intégration et de continuité des prestations, le Secteur sanitaire constituait au niveau local (daïra) et de proximité (communes, quartiers): - le centre de mise en oeuvre des soins primaires (protection, prévention, dépistage, promotion, soins de base) déployés au niveau des structures de proximité (salles de soins, centres de santé, polycliniques et autres structures spécialisées). - le centre de mise en oeuvre des soins secondaires et tertiaires déployés au niveau de la structure hospitalière - la première interface avec les patients et leurs familles et le tout premier niveau de régulation des prestations de santé - y compris des urgences - en relation et en réseau avec les établissements hospitaliers spécialisés de vocation de wilaya ou régionale et les centres hospitalo-universitaires de vocation nationale. Une telle organisation sanitaire associée à des politiques publiques efficaces (logements, assainissement, eau potable, électricité, gaz, éducation,...) a permis d'atteindre des résultats sanitaires plus qu'appréciables dont témoignent la forte augmentation de l'espérance de vie, la forte réduction des mortalités maternelles et infantiles et le net recul des maladies transmissibles, voire l'éradication de nombre d'entre elles. Ces quinze dernières années, à l'effet de renforcer la couverture sanitaire universelle, le secteur chargé de la sécurité sociale, avec l'avènement puis le net développement du secteur privé de santé, développera le tiers payant «médicament» au niveau des officines pharmaceutiques. Il l'élargit, actuellement, progressivement aux prestations de soins dans le secteur privé, en complément d'un dispositif précédent de conventionnement de certaines activités spécialisées des établissements hospitaliers privés et ce, afin de permettre une couverture sanitaire universelle à tous les patients assurés sociaux. C'est aussi dans la même optique et dans le même objectif d'amélioration de l'accès aux soins que les mutuelles ont été redynamisées. Par ailleurs, la réforme de la sécurité sociale, a permis l'élargissement de la liste des bénéficiaires de ces prestations. Avec la réduction des inégalités et des disparités territoriales en santé, la gratuité des prestations de santé, dans le secteur public et le tiers payant, dans le secteur privé, il est permis de dire que l'Algérie est en pleine phase constructive d'une couverture sanitaire universelle telle que recommandée par l'OMS, dans le prolongement de la déclaration d'Alma Ata, de septembre 1978, sur les soins de santé primaires et des conclusions du rapport OMS de 2008 sur la santé dans le monde préconisant le retour, pour les pays, aux soins de santé primaires avec quelques ajustements. Retour à la stratégie des soins primaires Préconiser un retour aux soins de santé primaires, signifie que les systèmes de santé des pays ont quelque peu quitté ou dévié dans leurs organisations sanitaires. L'OMS a ainsi relevé que le développement infrastructurel hospitalier et la formation des ressources humaines, en particulier médicales, sur le mode des soins et non des prestations de santé, sur la prise en charge de la pathologie et non sur la prise en charge du malade dans sa globalité, ont certainement conduit à dévier les systèmes de santé de leurs principes, installé forcément des distorsions et favorisé l'hospitalo-centrisme aux dépens des soins primaires. Le levier de l'hospitalo-centrisme fut la répartition des moyens et des ressources essentiellement dirigés vers l'hôpital aux dépens des structures de proximité. L'Algérie n'a pas échappé à cet effet malgré les recommandations formulées par le Conseil national de la réforme hospitalière. La déconstruction du secteur sanitaire et ses conséquences Le secteur sanitaire consacré par le Code de santé publique de 1976, le décret exécutif 81-242 et le décret exécutif 97-466, est sur le plan de sa composition et de ses missions, en parfaite harmonie avec les recommandations de l'OMS en matière de prise en charge des besoins sanitaires de la population, de manière intégrée et hiérarchisée, dans une démarche de continuité et de complémentarité des activités de santé. Le secteur sanitaire, constitué de l'ensemble des structures sanitaires publiques de prévention, de diagnostic, de soins, d'hospitalisation et de réadaptation médicale couvrant la population d'un ensemble de communes a vu son budget essentiellement orienté vers l'hôpital et donc vers les soins secondaires et tertiaires au détriment du fonctionnement de ses structures périphériques ou structures de proximité (polycliniques, centres de santé, salles de soins, centres intermédiaires...) et donc des soins primaires. La réforme hospitalière a identifié cet aspect et recommandé qu'une ligne budgétaire soit créée dans la nomenclature budgétaire du secteur sanitaire à l'effet de permettre l'établissement d'un équilibre fonctionnel entre l'hôpital et les structures de proximité. Cette recommandation n'a pas été suivie et, en réponse au problème de gestion financière et de fonctionnement des différentes composantes.du secteur sanitaire, le décret exécutif 07-140 de 2007 est venu consacrer deux établissements autonomes, l'un articulé sur l'hôpital, désormais appelé Etablissement public hospitalier (EPH) et l'autre articulé sur un ensemble de structures de proximité, désormais appelé Etablissement public de santé de proximité (Epsp). Les 185 secteurs sanitaires ont alors laissé place à ce jour à 201 EPH et 273 EPSP. Cette réorganisation du système de santé naissait probablement d'une idée noble, celle de rétablir les équilibres fonctionnels des différentes composantes du secteur sanitaire et, par là même, de renforcer les soins primaires dispensés au niveau des structures de proximité. Mais dans la pratique, cette réorganisation va déstructurer le Système national de santé. Les conséquences d'un tel choix vont être multiples. La première et certainement la plus importante est la rupture dans le continuum de soins et le circuit du malade. Désormais, le recours en première intention n'est plus la structure de proximité de l'Epsp mais la consultation ou le service des urgences de l'hôpital. La hiérarchisation des soins va disparaître. Etre consulté par un médecin spécialiste en proximité et être souvent obligé de reprendre à zéro l'ensemble des explorations en vue de thérapeutiques éventuelles, seulement administrées au niveau hospitalier, a, en plus d'alourdir la facture de prise en charge, de quoi susciter chez les patients ayant recours à la proximité, un sentiment d'inefficacité et de perte de temps. Comment dès lors, empêcher les patients de délaisser les structures de proximité et de recourir directement aux hôpitaux avec tout ce que cela génère comme surcharge sur l'hôpital, comme allongement des délais de rendez-vous pour les patients et comme surcharge sur les services d'urgences hospitaliers utilisés en alternative lorsque les délais de rendez-vous de consultation, d'exploration ou de thérapie sont trop longs. Les dysfonctionnements hospitaliers qui résultent en grande partie de cette situation génèrent le mécontentement des patients et le recours au secteur privé de santé. Nombre de ces patients iront parfois jusqu'à s'endetter pour se soigner au risque de mettre en péril leur équilibre social. L'hôpital, soumis au surplus d'activités, fera appel, pour s'adapter, à plus de moyens et de ressources forçant l'Administration centrale à les lui accorder, confortant ainsi l'hospitalo-centrisme. La seconde conséquence tout aussi importante est liée au réseau nécessaire à certaines activités de soins primaires et notamment de prévention (dépistage) réalisées par les équipes de l'Epsp dans le cadre de la prise en charge précoce par les équipes hospitalières des patients dépistés. Les réseaux de soins naturellement mis en place avec le secteur sanitaire n'existant pratiquement plus, il est souvent demandé au patient d'entrer lui-même en contact avec le secteur hospitalier. Ceci est particulièrement vrai par exemple avec la prise en charge de certaines maladies non transmissibles ou de cas de pathologie dépistés par les équipes médicales des unités de dépistage et de suivi (UDS) dans le cadre de la médecine scolaire. Le risque d'un retard à la prise en charge est grand et l'apparition de complications éventuelles va grever le pronostic et les coûts de prise en charge. Ces deux conséquences remettent en cause les fondamentaux du Système national de santé, en diminuant l'efficacité, entraînent une perte de confiance chez l'usager, pèsent sur les conditions de travail des professionnels de santé, provoquent le mécontentement des patients et de leurs familles, génèrent des réactions parfois violentes envers les personnels de santé, mènent assez fréquemment à des dégradations de biens et mettent en péril la cohésion sociale. La troisième conséquence est la croissance des dépenses de santé qui connaît plusieurs origines. D'abord, le dédoublement des entités administratives et des sièges administratifs. Ensuite, l'absence de mutualisation des ressources et des moyens, chacun des deux nouveaux établissements cherchant à avoir ses propres équipements et ses propres ressources humaines, notamment médicales spécialisées. Il est quand même pour le moins paradoxal que les pouvoirs publics inscrivent la maîtrise des coûts de santé comme un des objectifs prioritaires, d'adapter une démarche de régulation des activités, de normalisation et de mutualisation des ressources et des moyens et de décider, dans le même temps, de mettre en place deux entités distinctes avec pour chacune d'elles leurs propres ressources humaines, leurs propres moyens, leurs propres sièges administratifs. Il est tout autant paradoxal que de demander à inscrire dans les plans quinquennaux de développement la création de nouvelles polycliniques en remplacement de celles transformées à la hâte en sièges administratifs. La création des EPH et des Epsp, a ainsi nécessité des ressources humaines, administratives, médicales et paramédicales importantes et ce, au moment même où était constatée une insuffisance dans les flux de formation. A titre d'exemple, pour parer au plus pressé, faute de gestionnaires en nombre suffisant, le secteur de la santé a dû faire appel aux médecins coordonnateurs des sous-secteurs, formés à la hâte comme administrateurs. Par ailleurs, dans le partage des patrimoines et des ressources, les Epsp ont pu bénéficier de ressources humaines médicales spécialisées dont la seule tâche n'est plus que d'assurer la consultation. Ces spécialistes des Epsp sont rémunérés au même titre que ceux des EPH alors que leurs activités ne se résument en général qu'à la consultation. Il est quand même plus que paradoxal pour un Epsp de bénéficier de personnels spécialisés permanents, sans un plateau technique diagnostic adapté et ainsi devoir continuer à recourir, pour la prise en charge des patients, aux plateaux techniques hospitaliers ou privés. Avant-projet de loi et création de la circonscription sanitaire Pour toutes ces causes évidentes ne pouvant laisser ni les pouvoirs publics ni les professionnels de santé ni les usagers de la santé indifférents, il devient absolument nécessaire de créer un nouvel établissement mutualisant les ressources et les moyens, rétablissant la continuité des soins et le parcours éclairé du patient et assurant à travers les soins primaires la prise en charge médicale globale et intégrée des besoins de santé du patient. L'avant-projet de loi sanitaire consacre une telle démarche avec la création de la circonscription sanitaire. Par ailleurs, l'avant-projet de loi sanitaire consacre, d'une part l'élargissement des droits des patients et celui notamment de sa participation à l'exécution des politiques de santé locales, notamment en matière de promotion de la santé et de sensibilisation aux programmes de dépistage et de prévention et, d'autre part, la place du médecin généraliste référent comme coordonnateur et régulateur des prestations de santé au niveau des structures de proximité, premier interface médical avec le patient et sa famille et prolongement naturel du médecin spécialiste dans le suivi des patients sortants d'un séjour hospitalier. En attendant la nouvelle loi sanitaire, il devenait aussi urgent et crucial de rétablir la confiance des citoyens dans leur système de santé. Réhabiliter le service public de santé, renforcer la santé de proximité par l'externalisation au niveau des polycliniques des consultations spécialisées hospitalières, réinstaurer la continuité des soins dans le sens ascendant vers les niveaux de soins supérieurs et le sens descendant par la mise en place des soins à domicile et de l'hospitalisation à domicile, suppléer au manque en effectifs médicaux spécialisés des régions et zones défavorisées par la mise en place des jumelages et de la télémédecine, renforcer les équipes mobiles pour atteindre les populations enclavées trop éloignées des établissements de soins ou les populations nomades, développer l'intersectorialité et notamment celle relative à la santé en milieu spécifique (milieu éducatif, milieu pénitentiaire, milieu du travail...) sont autant de mesures mises en place pour revenir à la stratégie des soins primaires élargis. A la lumière des développements précédents, l'Algérie s'inscrit dans la couverture sanitaire universelle et le retour à la stratégie des soins primaires comme plateforme essentielle à la prise en charge des besoins de santé de nos concitoyens. Forte de ce concept et face à la forte croissance de l'incidence des maladies non transmissibles, l'Algérie tout en renforçant, dans ses structures de proximité, la prise en charge du patient de manière globale et intégrée, en a élargi la démarche par l'adjonction d'activités déplaçant les équipes de soins vers le patient plutôt que le patient vers la structure de santé.
