Quelle place pour le système de santé algérien dans le monde ? (1re partie)

Performance et benchmarking de la prise en charge sanitaire

Dans cet article d'une grande pertinence, une comparaison est faite entre le système de santé algérien et ceux des pays de l'Organisation pour la coopération et le développent économique (OCDE) et neuf autres pays partenaires.
Dans la vie, tout évolue, et les systèmes de santé doivent aussi être améliorés aussi souvent que nécessaire. Avant de parler de la santé, il est important de mentionner deux aspects clés. Il y a d'abord la numérisation dont l'importance est de rigueur pour réaliser un système de santé digne de l'ère digitale et la bonne gouvernance. Cet article est écrit dans un cadre scientifique pour provoquer et stimuler des réflexions pour placer le malade au centre des discussions, surtout dans les hôpitaux publics. Il constitue un compte rendu d'un séminaire que j'ai donné à l'Institut d'économie douanière et fiscale en Algérie. L'Algérie a un système de santé développé mais, quoique les dépenses qui lui sont consacrées se soient multipliées par près de six entre 1995 et 2012, ce système de santé reste inéquitable et la qualité des soins et les différentes prestations assurées ne sont pas satisfaisantes. La qualité des données et leurs analyses restent insuffisantes. L'Algérie doit s'inspirer des études d'autres pays pour améliorer la santé du nouveau-né, de l'enfant et de la mère, et renforcer un système de santé efficace, égalitaire et qui offre des soins gratuits, particulièrement en direction des couches sociales défavorisées et/ou marginalisées. Le ministère de la Santé doit entreprendre de collecter toutes les contributions. Les audits crédibles sont aussi de rigueur ! Dans cet article, les comparaisons sont faites avec les pays de l'Organisation pour la coopération et le développent économique (OCDE) et neuf pays partenaires.
L'adoption de la technologie informatique (IT) permet de réduire les besoins de stockage des fichiers grâce au data et de réduire l'utilisation du papier, ce qui constitue un important acquis environnemental. Elle permet d'améliorer et faciliter l'accès et le retrait du data. Bien sûr, il est important de sauvegarder la sécurité des fichiers et la vie privée des malades. La numérisation conduirait à une meilleure efficacité où les tests des patients seraient transportables. Un malade déménageant d'une ville à une autre n'aurait pas à refaire ses tests, car son fichier médical numérique le suivrait partout sur le territoire national. Chaque personne disposerait d'un numéro d'identité médicale et d'un numéro d'assurance sociale, tous les deux uniques et à vie, et ce à l'image du Royaume-Uni. L'Etat peut autoriser les malades à consulter leurs dossiers médicaux. Avec un système digital, le gouvernement peut lancer des campagnes de sensibilisation et d'hygiène, de lutte contre le tabagisme et les méfaits de l'obésité, les vaccinations et même faire participer les populations à l'amélioration de leurs conditions de vie. L'IT conduirait à un meilleur rapportage des données tant pour le ministère de la Santé algérien que pour un audit viable et vérifiable par l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Il faut considérer aussi les dispositifs mobiles portables, wearables et smartphones. Ces objets technologiques constituent des outils très avancés entre les mains des malades et médecins.
Comme vous le voyez, l'IT est très importante et permettrait des réductions de coûts tant pour l'Etat que pour l'individu. C'est pourquoi dans sa stratégie, reflétée dans le plan quinquennal 2015-2019, la Chine s'est engagée à réaliser trois bases nationales de data qui contiendraient les informations médicales, les profils médicaux et les records médicaux des patients de façon numérique et une base de data qui va coordonner les informations à l'échelle nationale, provinciale et locale. L'IT permet de délivrer une meilleure information pour tous les hôpitaux en même temps. Au lieu de laisser les malades rechercher leurs maladies ou conditions sur l'internet où les informations ne sont pas tellement contrôlées, le Royaume-Uni a mis en place un site web pour que les malades puissent s'informer de façon crédible, car les informations sont écrites par des spécialistes en médecine. Il serait plus facile au corps médical de n'importe quel hôpital de rédiger leurs rapports de comptes rendus et aussi de les transmettre au ministère pour leur analyse. La numérisation du système de santé facilite la meilleure utilisation de big data et des algorithmes peuvent être utilisés pour analyser le data, découvrir des patterns qui sont difficiles à dénicher à l'œil nu. L'intelligence artificielle va dominer le secteur médical (voir Liberté du 10 mars 2018) et il vaut mieux être prêt plus tôt que tard. Pour ce faire, l'Etat doit installer l'internet à haut débit à travers toute l'Algérie, pas seulement au niveau des chefs-lieux de commune.
Le deuxième grand volet est la gouvernance qui est plutôt un processus politique. La bonne gouvernance consiste à maintenir la stratégie et les choix de développement des décisions politiques et de son implémentation, détection et correction de faits, de distorsion ou de conduites indésirables, l'articulation du développement du plan de santé national, régulation de la conduite de plusieurs acteurs de santé et des finances, et finalement l'établissement de mécanismes de transparence et de rendre des comptes efficaces et des audits de pointe.
Pour plus de détails, l'OMS a réalisé un document qui conseille sur les meilleures pratiques de gouvernance. Les paramètres fondamentaux d'un système de santé sont l'accès, la qualité et le coût. L'OCDE a endossé un concept qui permet d'analyser la performance d'un système de santé. L'efficacité d'un système de santé dépend de la manière dont il atteint ses objectifs. La responsabilité du gouvernement doit être continue, permanente et son engagement solennel.
On doit opérer des révisions de son système de santé parce que tout gouvernement songe à améliorer la provision de soins, à faire le maximum avec son argent, et aussi réduire les inégalités en matière d'accès aux soins. Il est bien connu que les inégalités affectent les groupes ethniques et les personnes sans emploi ou qui perçoivent de bas salaires. Les gouvernements à travers le monde multiplient leurs réformes pour réduire ces gaps de santé. On doit aussi continuellement réviser son système de santé pour tenir compte d'autres facteurs : par exemple, 54% de la population des pays membres de l'OCDE ont un surpoids et 19% des adultes sont obèses. Parmi les enfants âgés de moins de 15 ans, 25% ont un excès de poids, 12% fument régulièrement et 22% boivent de l'alcool. Ajoutez à ceci que 90% de la population de 21 pays de l'OCDE sont exposés à de hauts niveaux de pollution. La couverture médicale y est de plus de 95% sauf dans 7 pays ; elle est plus faible en Grèce, aux Etats-Unis d'Amérique (USA) et en Pologne.
Dans l'étude d'un système de santé, il faut aussi considérer la contribution des ménages qui peut être parfois excessive et qui par exemple s'élève à 40% en Lettonie et au Mexique. On doit se soucier des gens qui ne renouvellent pas leurs assurances, du taux de suicide, de la consommation de la drogue et de la pratique de la violence qui constituent des facteurs majeurs qui contribuent à la mortalité. Il y a des gens qui ne bénéficient pas du système de santé publique à cause des distances qui séparent le domicile du secteur sanitaire, des listes d'attente, de la peur de ne pas être compris par le médecin et parfois même parce que certaines personnes jugent qu'elles n'ont pas le temps de voir un médecin. Cet article donne les indicateurs clés mais n'ambitionne pas de donner la recette pour établir le meilleur système de santé. Chaque pays a ses limites inhérentes aux ressources humaines, budgétaires, infrastructurelles et aux besoins bien spécifiques de sa population. À titre d'exemple, la population de l'Algérie s'élève à 41 millions d'habitants dont près de 12,5% âgés de moins de 54 ans. En contrepartie, le Royaume-Uni a 30% de sa population âgés de plus de 54 ans. Donc l'Algérie (population jeune) et le Royaume-Uni ont des besoins différents. Il est donc plus approprié d'étudier plusieurs pays, car les comparaisons permettent d'identifier les priorités. Il existe très peu de données fiables sur l'Algérie. Cet article n'utilise que les données du ministère algérien de la Santé (MSA), de l'OCDE ou de l'OMS.
Les indicateurs clés de la performance d'un système de santé sont la durée de vie à la naissance qui est décrite par une équation mathématique, le nombre de femmes qui décèdent pendant ou après l'accouchement, la mortalité infantile, la prévalence de la démence (dont la maladie d'Alzheimer est la forme la plus connue et qui est un indicateur de la santé d'une population âgée), l'alcool, le tabagisme, l'obésité et l'exposition à la pollution qui est un facteur non médical mais déterminant.
Les barrières à la santé sont la contribution financière des ménages, les consultations manquées, les médicaments non achetés qui constituent des difficultés pour les gens sans emploi ou à faibles revenus et les listes d'attente. La qualité, l'efficacité clinique et les résultats de santé reflètent combien un système de santé est approprié. Il faut éliminer les gaspillages et les traitements ou prescriptions inutiles. Il faut se demander si les antibiotiques sont prescrits de façon appropriée, juger s'il y a lieu d'hospitaliser un malade pour quelques jours quand on sait que certaines maladies, telles l'asthme, les maladies pulmonaires, peuvent être traitées à l'échelle locale, assurer la sécurité des souffrants, et toujours analyser comment les malades répondent au traitement.
Le taux de mortalité des parturientes durant l'accouchement s'élève à 140 pour 100 000 naissances. ©Archives / Liberté
Les ressources sont utiles au bon fonctionnement du système de santé mais de fortes ressources ne signifient pas nécessairement de meilleurs résultats. La distinction réside dans l'efficacité des dépenses et des soins. Bien sûr, les dépenses budgétaires sont la mesure clé des ressources. Le nombre de travailleurs dans la santé (infirmiers, dentistes, médecins et pharmaciens) et le nombre de lits sont importants. Voyons quelques données sur notre pays.
Selon les chiffres de l'OMS datant de 2015, l'espérance de vie à la naissance en Algérie est de 73,8 ans pour les hommes et 77,5 ans pour les femmes, ce qui fait une moyenne de 75,6 ans. À titre de comparaison, ce chiffre est de 82,4 ans en France, 74,3 ans au Maroc, 75,3 ans en Tunisie, 75,8 ans en Turquie et 81,2 ans au Royaume-Uni.
Les pays du Maghreb ont des efforts à fournir pour atteindre l'espérance de vie des pays développés. Les études montrent que l'augmentation du budget pour la santé, l'amélioration des conditions de vie, des revenus suffisants et une bonne éducation augmentent la durée de vie. Entre 1995 et 2015, les études du Japon, Italie, France, Australie, Royaume-Uni, Canada, Pays-Bas, Allemagne, Norvège et USA montrent une dépendance linéaire entre le budget et l'espérance de vie.
L'Algérie souffre d'un fort taux de mortalité des parturientes durant l'accouchement qui s'élève à 140 pour 100 000 naissances et qui est de 8 pour la France, 121 au Maroc, 62 en Tunisie, 16 en Turquie et 9 pour le Royaume-Uni, et pourtant plus de 97% des accouchements en Algérie sont suivis par le corps médical. Ces chiffres démontrent à quel point l'assistance donnée aux femmes durant les accouchements en Algérie est inadéquate et inefficace, et donc il faut améliorer le système de santé. Selon une étude réalisée en 2009, les causes de ces décès sont les hémorragies (38,4%), complications liées à l'hypertension artérielle (18,4%) et la rupture utérine (12,2%). En Turquie, la pratique de naissances avec césarienne est de 53,1%. Ce chiffre est de 32,9% en Suisse, 26,2% au Royaume-Uni, 20,8% en France et seulement 15,5% en Finlande. La moyenne pour 35 pays de l'OCDE est de 27,9% en 2015.
Le taux de décès chez les enfants âgés de moins de 5 ans pour 1000 naissances vivantes est de 25,5 en Algérie, contre 4,3 en France, 27,6 au Maroc, 14 en Tunisie, 13,5 en Turquie et 4,2 au Royaume-Uni.
Le taux pour le néo-natal est de 15,5 pour l'Algérie, 2,2 en France, 17,6 au Maroc, 8,2 en Tunisie, 7,1 en Turquie et 2,4 pour le Royaume-Uni. Les enfants algériens jouissent d'une bonne vaccination, plus de 95%.
Cependant, le taux de mortalité infantile a eu tendance à diminuer au fil des années, mais de moins en moins et reste fort. Selon une étude de l'Unicef, "trois millions d'enfants en Algérie (soit 32,6%) souffrent d'au moins une forme de privation (privation sévère), surtout dans les zones d'habitat éparses du nord du pays, les zones rurales des Hauts-Plateaux et le grand Sud". Les enfants algériens ne sont pas épargnés par l'obésité, 2% de plus qu'au Maroc. L'Algérie a un fort pourcentage d'enfants souffrant de retard de croissance et de dépérissement s'élevant à 4,1% pour les enfants âgés de moins de 5 ans. Dans la référence, on trouvera des exemples de pays, tels la Zambie, le Mexique et le Chili, qui ont octroyé des fonds pour aider des familles très pauvres et ces aides ont apporté une réduction de maladies. Je me souviens qu'en Algérie, vers 1965, notre école primaire de garçons à Boghni nous donnait un bol de lait chaud chaque matin, un repas chaud à midi, et de temps à autre des œufs en poudre qui faisaient le bonheur de toute la famille. Et pour les enfants de chahid, une paire de pantalons, chaussures et chemise. En 2015, l'incidence de la tuberculose est de 75 pour 100 000 habitants en Algérie, comparée à 8,2 en France, 107 au Maroc, 37 en Tunisie, 18 en Turquie et 10 au Royaume-Uni. Encore une fois, la tuberculose est un défi réel pour notre pays.
Le nombre de personnes nécessitant des interventions pour traiter des maladies non transmissibles est de 7561 en Algérie, contre 48, 2742, 6773, 0 et 30 en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement. Le taux de mortalité pour 100 000 habitants est de 23,8 en Algérie contre 5,1, 20,8, 24,4, 8,9 et 2,9 en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement. En 2015, les principales causes de mortalité pour 35 pays de l'OCDE consistent pour les femmes (hommes) en 10,6% (12,8%) pour les maladies cardiaques ischémiques, 8,2% (6,0%) pour stroke, 4,5% (2,1%) démences et 3,9% (7,0%) pour les cancers des poumons. Le cancer du sein chez les femmes est prévalent à 3,2% et le cancer de la prostate chez les hommes est de 2,5%. La quatrième cause de mortalité chez les hommes est due aux accidents et se chiffre à 4,5%.
Concernant les cancers, les chiffres se répartissent pour les hommes en 25,5% pour les poumons, 10,7% pour le colorectal, 9,2% pour la prostate, 6,1% pour l'estomac et 6,1% pour le pancréas. Pour les femmes, les causes sont 17,5% pour les poumons, 14,4% pour le sein, 11,3% pour le colorectal, 7,5% pour le pancréas et 4,8% pour les ovaires. La survie concernant le cancer du sein est de 85% pour 31 pays de l'OCDE pour plus de cinq ans. La mortalité due au cancer du sein, avoisinant les 24% pour 35 pays de l'OCDE, est en régression en 2015 par rapport à 2005 pour beaucoup de pays. Le dépistage est de 90,4% pour la Suède, 75% au Royaume-Uni, 51,9% en France et 31% en Turquie pour les femmes âgées de plus de 50 ans.
84% de la population algérienne a accès à l'eau déclarée saine à boire, contre 100, 85, 98, 100, et 100% en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement. Encore une fois, le taux d'accès à des services d'assainissements sanitaires est de 88% en Algérie contre 99, 77, 92, 95 et 99% en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement. Cependant, la mortalité due au manque de services d'hygiène pour se laver est aussi forte. L'Algérie compte 2,4 morts pour 100 000 habitants en 2012 et ce chiffre est de 0,5, 3,4, 0,8, 0,8 et 0,4 en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement. L'Algérie enregistre aussi plus d'empoisonnements par rapport aux pays cités. Le taux de meurtres en Algérie va du double au quadruple de certains pays ; ce chiffre s'élève à 4,2 cas pour 100 000 habitants comparé à 0,9, 1,6, 1,6, 2,4 et 1,3 en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement. Il faut aussi ajouter qu'en Algérie, tout comme dans la plupart des pays, ce sont les violences conjugales qui sont les plus fréquentes (15,2%), qu'il s'agisse de violences verbales et/ou psychologiques, physiques ou sexuelles. Le taux de concentration de particules polluantes en zone urbaine, 25,1μg/m3 est deux fois plus le niveau enregistré en France et au Royaume-Uni. Concernant la pollution, en 2012, le taux de mortalité pour 100 000 habitants est de 30,6 en Algérie contre 17,2, 25,2, 42,6, 51,0 et 25,7 en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume-Uni, respectivement.
Selon les données de l'OMS publiées en 2011, les accidents de la circulation en Algérie étaient la cause de 2,92% de tous les décès enregistrés dans le pays. En 2017, ce chiffre a atteint 5,42%, classant les accidents de la circulation comme la 5e cause de mortalité en Algérie et le pays au 53e rang mondial pour la mortalité routière. Ces accidents de la circulation peuvent être réduits avec une meilleure éducation, prévention, législation, meilleures délimitations des voix et renforcement des panneaux de signalisations sur les routes. Alors comment améliorer le système de santé ? Il y a bien sûr la théorie et le management qui disent qu'il faut tirer le maximum de l'espace donné dans un hôpital ou d'une salle de soins, acheter et installer des équipements qu'il faut et les utiliser et les maintenir de façon optimale, améliorer la circulation des malades, réduire les salles avec plusieurs personnes car ceci réduit la propagation des maladies, utiliser des designs créatifs et augmenter la lumière naturelle dans les salles, économiser l'espace dans les hôpitaux en traitant les malades dans des salles de soins à l'échelle locale, etc. Il va de soi que ces règles fondamentales doivent toujours être suivies. En réalité, il faut faire du benchmarking : se comparer et se mesurer à d'autres pays. Mais il faut faire attention. Même les pays qui jouissent d'une bonne situation sanitaire ont annoncé récemment des révisions et réformes. Ces pays jugent qu'ils manquent d'information et de data en ce qui concerne les coûts et la performance. Le Canada, avec 88,1% de perception de satisfaction, se soucie des listes d'attente, de personnes qui se soignent à l'étranger (tout comme le font bon nombre d'Algériens), du manque d'information et de data sur les coûts et la performance et il n'y a pas de mécanisme pour se plaindre. La Nouvelle-Zélande aussi, avec 88,9% de satisfaction, est préoccupée par un système inégal et inéquitable, car les Maori et les populations du Pacifique ne jouissent pas des mêmes indicateurs de santé que les Blancs et le pays doit faire face à l'accroissement d'une population vieillissante et de maladies chroniques. Le pays veut étendre les soins primaires et basés dans la communauté. Il est important d'ajouter que le Royaume-Uni vient tout juste de pourvoir un nouveau portefeuille en nommant une ministre s'occupant de la prévention des suicides.
Les salles de soins jouent un rôle vital dans un système de santé. Elles devraient former la première étape pour assurer une prise en charge parfaite du malade. C'est là où le corps médical va décider quelle suite donner aux soins nécessités par le patient. Une intervention précoce et la prévention permettraient de désengorger les demandes des services des soins d'urgence dans les hôpitaux et les services spécialisés.
(À SUIVRE) Par : Dr M'hamed Lakrimi
mlakrimi@yahoo.co.uk
Oxford, Royaume-Uni