Neuf couples limitant les naissances sur dix ont recours à des méthodes contraceptives modernes. La plus répandue est la stérilisation (37% dans l'ensemble du monde). Sur la plupart des continents, c'est la méthode d'un couple sur deux, sachant que plus de neuf fois sur dix, c'est la femme qui est stérilisée. Les autres méthodes de contraception les plus répandues dans le monde sont le stérilet (23%), la pilule (14%), le préservatif (10%) et le retrait (4%). Les pays d'Asie et d'Amérique latine, ainsi que les pays anglo-saxons comme l'Angleterre et les Etats-Unis utilisent beaucoup la stérilisation. La méthode est en revanche peu prisée en Afrique et en Europe, où elle est pratiquée par un couple sur dix seulement. Le stérilet, très employé en Chine, ne l'est que rarement en Inde. Et ces deux pays n'ont pratiquement pas recours à la pilule, alors que partout ailleurs, elle est largement utilisée. Le Japon est le seul pays du monde où la méthode préférée est de très loin le préservatif. Les pays où la pilule est le moyen de contraception le plus utilisé (plus de 40% des contraceptions) sont : l'Algérie, la Belgique, la France, L'Allemagne, le Maroc, le Portugal et le Zimbabwe. L'usage des DIU est très élevé en Asie (plus de 40% en Chine, Corée, Ouzbékistan et Vietnam), et dans quelques pays d'autres régions comme Israël, le Kazakhstan, le Kirghizstan et le Turkménistan, ou Cuba, l'Egypte et l'Estonie. L'usage du préservatif masculin est le plus important à Hong Kong (50%) et au Japon (41%). Il est aussi prédominant en Uruguay, dans la Fédération de Russie et en Grèce. En Afrique de l'Est et dans le sud de l'Afrique, les injections sont très populaires (plus de 40% des usages). EVOLUTION DE LA PRATIQUE CONTRACEPTIVE EN ALGERIE En 1995, la prévalence actuelle de la contraception était de 57 %. Le rythme de diffusion de la pratique contraceptive a été constant mais inégal : une femme sur 15 utilisait une méthode contraceptive en 1970 (7%). Ce ratio passe à une femme sur 4 en 1984 (25%), à une femme sur deux en 1992 (51%). Le taux de prévalence contraceptive a été multiplié par 8 en 25 ans (1970-1995). Par rapport à 1986, la prévalence a augmenté de plus de 20 points, soit de manière relative de 58%. Entre 1992 et 1995, malgré les événements politiques, sécuritaires et économiques vécus par la population, le gain a été de 12% soit 4% de régression par an. En 1992, le taux de pratique contraceptive était de 60% chez les femmes instruites contre 44% chez les femmes illettrées. Les femmes utilisent surtout (87%) une méthode moderne et seulement 13% une méthode traditionnelle. La pilule est la méthode contraceptive la plus utilisée (78%) suivie par l'allaitement maternel (8%), le stérilet (7%), le calendrier (4%), les condoms (1%), le retrait (1%), les injections (0,1%) et les autres méthodes (0,5%). La pilule est la principale méthode contraceptive à tous les âges, mais les femmes de moins de 20 ans et les plus âgées utilisent relativement moins la pilule. En 1995, en milieu urbain, la prévalence était de 57,2%, en milieu rural, elle est de 56,6%. Les méthodes contraceptives modernes sont les plus fréquemment utilisées quel que soit le milieu. Les méthodes traditionnelles deviennent plus utilisées en milieu urbain qu'en milieu rural. La prépondérance de la pilule en milieu rural est plus prononcée qu'en milieu urbain. La durée moyenne globale d'utilisation d'une méthode contraceptive était en 1995 de 31 mois. La variabilité est grande selon la région, plus élevée au nord qu'au sud. Les durées d'utilisation sont analogues en milieu rural et en milieu urbain. Selon le type de logement, la durée de la contraception est plus longue pour les femmes habitant les appartements et plus courte pour celles logeant dans des habitations précaires. La durée moyenne de l'aménorrhée post-partum, qui était de 7,1 mois en 1986 est passée à 5,4 mois en 1992, soit une régression de 1,7 mois en 6 ans. Cette durée augmentait avec l'âge, était légèrement plus importante en milieu rural qu'en milieu urbain, baissait sensiblement quand le niveau d'instruction de la femme augmentait. Plus les femmes sont instruites et moins elles allaitent leurs enfants. Pour un changement en faveur des méthodes susceptibles d'apporter une efficacité analogue, un confort plus grand et un coût global plus réduit pour l'heure ces qualités sont réunies par le DIU de grands efforts d'information des couples, de formation des personnels de santé, d'approvisionnement des structures publiques et privées restent à fournir. L'étude de l'évolution dans le temps des méthodes utilisées montre clairement que les institutions publiques n'ont pas réussi à renverser la tendance contrairement aux objectifs qu'elles se sont fixés. Le « lobby de la pilule » reste très fort, une seule marque prenait 50% du marché en 1995. En opposition avec le discours, les faits montrent que la pilule restera dominante sur le marché. Il a émis l'hypothèse que la pilule est la plus utilisée parce qu'elle peut être prise à l'insu du mari. Cette hypothèse, qui se base sur une situation d'opposition du mari à la contraception, n'a qu'une influence marginale car toutes les études prouvent bien qu'il y est rarement opposé. À notre avis l'explication est ailleurs. Nous avons vu que toutes les études établissent clairement que la contraception, depuis près de deux décennies, est une affaire de femmes or la pilule est plus facilement maîtrisée par elles. Les structures de santé ont offert ce qu'elles savaient offrir. Très peu de structures de santé publiques savaient poser un stérilet. Le secteur privé, et notamment les généralistes, étaient les plus nombreux à prescrire la contraception, or ils ne disposaient pas de stérilets, réservés aux structures publiques. Ils prescrivaient donc ce qu'ils avaient de disponible. C'est également la pilule qui est la plus utilisée par les personnels de santé. Enfin, les représentants des firmes productrices de pilules ont été probablement plus actifs que les autres. Le stérilet deviendra la première méthode lorsque : un groupe de femmes « leaders » utiliseront et défendront le stérilet ; les structures publiques et privées le proposeront ; à un coût accessible. Toutes les Algériennes n'ont pas le même comportement vis-à-vis de la contraception. De ce point de vue également l'Algérie est plurielle. Les différences entre les régions sont nettes et liées à la force de la tradition, à la qualité de l'information et des services offerts. De nombreux obstacles à la contraception sont susceptibles d'être levés par une meilleure communication sociale et une meilleure gestion locale du programme de planning familiale. CONTRACEPTIONS : QUELS CHOIX POUR LA FEMME ALGERIENNE ? Notre pays a été parmi les premiers à adopter la contraception et le premier centre d'espacement des naissances a vu le jour dès les premières années de l'indépendance à la maternité de l'hôpital Mustapha en 1967. Depuis, de nombreux centres ont été crées dans les maternités, les PMI et les centres de planification familiale basés surtout sur l'espacement des naissances pour un meilleurs bien être de la santé de la mère et l'enfant. La pilule, le stérilet et les préservatifs étaient fournis alors gratuitement mais malgré cela la population aura quadruplé entre 1962 et 2012 en passant de 9 millions à plus de 36 millions alors que notre population n'a fait que tripler entre 1930 et 1962. Bien sûr, la prise en charge de la population «indigène» n'était pas la priorité des autorités coloniales d'alors et 90% de la population n'avait pas accès au soins de base ou de protection maternelle et infantile ce qui aggravait la mortalité maternelle et infantile. Mais après l'indépendance, il faut croire que malgré tous les moyens utilisés les résultats n'ont pas été à la hauteur des prévisions. Quand on pense que récemment en 2010 malgré le fait que plus de 60% des femmes ont pris des contraceptifs oraux il y'a eu un record de natalité chez nous : 887.810 naissances vivantes sans compter les morts-nés et ceux qu'on découvre, hélas, chaque jour dans les décharges publiques ainsi que les avortements illégaux. Il faut croire que ce moyen contraceptif qui coûte très cher n'est pas efficace et, comme nous le verrons par la suite, ne peut être utilisé que chez des femmes saines très disciplinées, bien suivies et loin de tout environnement tabagique ou industriel. C'est très important. En France, malgré tout cela plus de 200.000 femmes subissent des interruptions volontaires de grossesses pour grossesse dues à une mauvaise prise de la pilule et des oublis. Chez nous c'est pire. Cela explique d'ailleurs le rejet de ce mode de contraception et l'adoption de la contraception mécanique ( préservatif, diaphragmme, et surtout le stérilet ). Grâce à la pose de stérilet de 40% la natalité en France est la même que chez nous alors que la population de ce pays est le double de la notre. Cela fait que nous faisons deux fois plus d'enfants malgré le fait que nous consommons une fois et demi plus de pilules. Cependant, il faut dire que cette démographie galopante, expliquée au début par la saignée de notre population au cours de la guerre de libération ainsi que l'absence de contraception, a continué après, sans être le fait des couples à vouloir enfanter d'une façon délibérée et volontaire, car la majorité des grossesses a été subie et non désirée, entraînant des difficultés de prise en charge de familles nombreuses, des fins de mois difficiles, la promiscuité, de gros budget pour l'Etat afin de faire face au problèmes de l'éducation, de santé, de logement et plus tard le chômage même pour les diplômés. Mais ce problème s'est aggravé du fait des complications dues au non respect de l'espacement des naissances souvent par ignorance et aux problèmes posés par les familles nombreuses. Il y avait beaucoup de grande multipare avec toutes les complications obstétricales nécessitant plus de spécialistes, de blocs opératoires et se terminant par une mortalité maternelle et infantile plus importante. En effet, on a remarqué qu'après l'âge de 35 ans et surtout après trois ou quatre grossesses rapprochées, la mère courait un grand danger pour sa santé et celle de son dernier enfant. Cette période de six premiers mois au moins, après l'accouchement est idéale pour permettre l'allaitement maternel complet qui assure à l'enfant une nutrition saine et de qualité ainsi que l'immunisation contre les maladies d'une part et une contraception naturelle de six mois à deux ans pour la mère d'autre part. Il devrait être adopté par toutes les femmes en couches. Cette méthode d'allaitement appelé MAMA est recommandée partout dans le monde et adoptée. Le fait de respecter ces consignes a permis dans le monde de diminuer de 25% la mortalité maternelle et de 30% la mortalité des enfants au cours de la première année de vie. Lorsque la mère est malade ( hypertendue, diabétique, cardiaque, tuberculeuse, anémiée ) les complications sont plus graves et la pilule est absolument contre-indiquée, ce qui doit laisser la place à une contraception mécanique ( stérilet, préservatif ). En fait, le stérilet constitue la contraception de choix dans le monde ( plus de 180 millions ) et surtout dans nos pays pour de multiples raisons, car c'est un moyen efficace réversible sans oubli et surtout sans hormone. Il n'entraîne pas certaines complications graves de la pilule qui est prise d'une façon anarchique souvent sans consultation médicale préalable, sans examen gynécologique, radiologique ( sein ) biologique et hormonal. Il est plus efficace moins contraignant que la pilule et sans les effets indésirables et dangereux qui lui sont liés. Ses indications sont idéales en association pendant la période post-natale en relation avec la lactation lorsque l'allaitement devient mixte mais aussi et surtout après le dernier enfant et ce jusqu'à la ménopause. Contrairement à ce que l'on veut faire croire, le stérilet malgré son nom (en réalité le dispositif intra utérin ou DIU ) ne rend pas stérile, ne provoque pas d'avortement, ne gène pas le partenaire masculin. Il est réversible immédiatement car, après le retrait, la grossesse survient sans problème. Il est efficace durant cinq et même 10 ans, donc beaucoup moins cher pour les petites bourses et pour les finances de l'Etat. Il peut être enlevé à tout moment et la pose est très simple dans des PMI, des maternités ou chez les médecins spécialistes. Quel a été notre étonnement lorsque des chiffres officiels nous ont appris que dans notre pays seuls 2 à 4% de stérilet ont été posés et que 52% des femmes, d'autres chiffres donnant plus de 60%, chez nous, prennent la pilule ( chiffre de 2010 ) alors que cela devrait être le contraire. En Tunisie, 60% des stérilets, 10 à 25% de contraception orale. Même si la pilule a du succès malgré le fait qu'elle alimente le taux des interruptions volontaires des grossesses ( près de 200.000 IVG par an ) surtout à la suite d'oubli dans la prise, 40% des Françaises préfèrent le DIU ( stérilet ). Nous dépassons l'Europe avec une prise de contraceptifs oraux avec 31 %, les Etats-Unis avec 16%, l'Australie avec 23,4%. Par contre, la Chine et l'Inde ne consomment que 3,1 % et 1,2% L'Amérique latine (13,8% ), le Proche-Orient (10,6%) l'Asie (4,5%) et l'Amérique subsaharienne ( 3,6%) et dans le monde ( 7,7%). Aussi, la pilule ne doit-elle être délivrée que sur ordonnance et le médecin ne doit la prescrire qu'à des femmes saines et non fumeuses après différents bilans, examens cliniques, biologiques, radiographiques et hormonaux sans oublier le suivi. LE STERILET REDUIT LE RISQUE DU CANCER DU COL DE L'UTERUS: Des études épidémiologiques avaient déjà mis en évidence une réduction du risque de cancer de l'endomètre par les stérilets. Selon une étude publiée dans The Lancet Oncology, le stérilet pourrait également protéger du cancer du col de l'utérus. Au cours des 20 dernières années, l'IARC de Lyon (International Agency for Research on Cancer), en collaboration avec l'Institut Catalan d'Oncologie (Barcelone), ont mené des études sur le lien entre cancer du col de l'utérus, virus HPV et stérilet. D'abord, des études sur le contamination des femmes par le virus HPV avaient été menées par l'IARC en 15 endroits du monde, au Vietnam, en Thaïlande, en Corée du Sud, en Chine, en Mongolie, au Mexique, en Argentine, en Colombie, au Chili, au Nigeria, en Espagne, et en Pologne, offrant une vision planétaire de la pénétration de cette famille de virus. Au cours de ces études, un entretien et un frottis cervical étaient réalisés ainsi qu'un test HPV auprès de femmes volontaires. 13.179 femmes furent retrouvées négatives pour les HPV et 2.093 positives. En comparaison aux femmes négatives pour le HPV, les femmes positives pour le HPV étaient plus jeunes, avaient débuté leur vie sexuelle plus tôt, avaient plus de partenaires et avaient eu moins de grossesses. Au total, 4,7% des femmes avaient un examen cytologique du col anormal (de 0,7% au Vietnam à 17% en Mongolie). Et de 1985 à 1997, les mêmes équipes ont réalisé d'autres études dans 11 pays afin d'évaluer le risque de survenue de cancer du col de l'utérus. 2205 femmes ayant eu un cancer du col et 2.214 n'en ayant pas eu, ont pu être incluses dans l'étude finale. Grâce à ces différentes études, les scientifiques avaient assez de données pour évaluer l'influence du stérilet sur la survenue d'un cancer du col de l'utérus, en présence ou en l'absence d'une contamination par le HPV. Les auteurs retrouvent une association inverse forte et consistante entre l'utilisation d'un stérilet et le risque de cancer du col, un risque réduit de moitié, 45% exactement : autrement dit, un cancer du col survient 2 fois moins fréquemment chez les femmes chez qui un stérilet a été posé, en comparaison aux femmes qui n'en ont pas. Cette réduction du risque est retrouvée quel que soit le type de cellules cancéreuses (44% pour les carcinomes épidermoïdes et 54% pour les adénocarcinomes). La durée d'utilisation du stérilet au-delà d'un an ne fait pas varier les résultats. Par ailleurs, le statut HPV n'influence pas ces résultats, et les femmes ayant un stérilet n'ont pas plus de contamination par un HPV. Ainsi, sachant qu'un lien formel existe entre HPV et cancer du col, il est possible que le stérilet réduise l'influence carcinogène du HPV. Cette réduction du risque de cancer du col par les stérilets en cuivre, suggère un effet protecteur du cuivre sur le développement des cancers : le cuivre pourrait induire une réaction inflammatoire chronique et stérile au niveau de l'endomètre et du col, modifiant, via l'immunité locale, l'influence pro carcinogène des virus HPV. Autre hypothèse, le fait de porter un stérilet accroît le nombre de visites chez un gynécologue et donc les chances de dépistage précoce d'un cancer. Au total, cette étude balaye les hypothèses laissant à penser qu'un stérilet pouvait favoriser une infection par le HPV ou un cancer du col. Au contraire, il semble qu'un stérilet le réduise !. * Maitre de conférence
