On peut même dire que c'est à l'hôpital que se crée la thérapeutique, car c'est là que se fait l'essentiel des expérimentations cliniques de médicaments. Et pourtant… on ne peut que constater le contraste entre les plateaux techniques irréprochables des établissements hospitaliers et le sous-développement des pharmacies hospitalières qui se traduit par un mode bien particulier de délivrance des médicaments : «la distribution globale» des médicaments. Cette distribution globale représente une forme d'involution de la pharmacie hospitalière. La pratique verbale de la prescription, le nombre important de prescripteurs et une insuffisance des moyens, ont conduit à un système de distribution globale caractérisé par l'absence de contrôle pharmaceutique et par les risques qu'il fait courir au malade hospitalisé. Contrairement au circuit officinal, le corps médical s'en tient généralement à une prescription verbale à laquelle succède une cascade de transcriptions. En l'absence d'ordonnance écrite, la transmission des directives thérapeutiques n'est pas clairement énoncée et constitue la source d'erreurs variées et importantes dans l'administration des médicaments. La majorité, sinon la totalité des pharmacies hospitalières algériennes effectue donc une distribution globale des médicaments. Aussi, la pharmacie de l'hôpital joue-t-elle un rôle de grossiste répartiteur assurant le réapprovisionnement d'armoires de service, véritable petite pharmacie au niveau des unités de soins où le devenir du médicament lui échappe totalement. Il convient de préciser que celles-ci sont issues d'une interprétation abusive de l'«armoire d'urgence». C'est dans ces réserves que, livré à lui-même, le personnel infirmier puise en fonction des prescriptions. Cet état de fait contraint le personnel infirmier à outrepasser son rôle propre défini par la réglementation en vigueur. Cette dernière limite le rôle infirmier à l'administration des médicaments prescrits, à la vérification de leur prise, et à la surveillance de leurs effets, ce qui correspond à leur formation. Or, dans ce domaine, et sans spécialisation suffisante, le personnel infirmier est amené à exécuter les prescriptions et à gérer un stock de médicaments : n'est-ce pas une forme d'exercice illégal de la pharmacie ? Aussi, n'est-il pas surprenant d'assister à un processus régressif qui fait involuer le pharmacien hospitalier vers une fonction de gestionnaire cherchant à maintenir les dépenses pharmaceutiques dans des limites raisonnables. Celui-ci ne connaît plus le malade auquel il devrait dispenser le médicament, mais seulement les stocks qu'il gère. De fait, la situation est acceptée par l'ensemble des partenaires hospitaliers : médecins, infirmiers, administration hospitalière. Personne ne se soucie en définitive de la qualité de la thérapeutique administrée aux malades. Faudra-t-il que ce soient les utilisateurs eux-mêmes, par l'intermédiaire d'associations, qui attirent l'attention des autorités de tutelle sur ce problème ? Nous espérons que d'ici là les pharmaciens hospitaliers auront été entendus et qu'ils auront trouvé les moyens de garantir la sécurité des malades hospitalisés. Il faut rappeler que la dispensation du médicament, en raison des connaissances auxquelles elle fait appel, est un acte noble. L'importance des responsabilités engagées impose la prise en charge de ces activités par le pharmacien hospitalier qui est le seul, légalement et techniquement, apte à réaliser l'exécution des prescriptions. En milieu hospitalier, chaque partenaire de l'équipe médicale doit assurer dans le domaine de la thérapeutique la responsabilité qui lui est dévolue : — le médecin prescrit — le pharmacien dispense — l'infirmier administre le médicament. On conçoit aisément que la thérapeutique ne puisse être que personnalisée et on la souhaite d'un haut niveau scientifique. C'est donc en rendant à l'acte pharmaceutique de dispensation du médicament toute sa dignité que l'on trouvera l'observance et la sécurité thérapeutiques. L'observance est un vaste champ d'investigation où nous nous positionnons en fonction des responsabilités qui sont les notres. Elle peut se schématiser par la triangulation malade-médecin-pharmacien ; sa définition différera en fonction du sommet du triangle où nous nous situons, et sa finalité, en ce qui nous concerne, est la prise du médicament. L'étude de l'observance, plutôt de la «compliance» a commencé par l'inquiétude du corps médical formulée par la question «pourquoi les malades ne prennent-ils pas les médicaments que nous leur prescrivons ?» De cette question, semble-t-il, a découlé la définition la plus courante de cette compliance devenue observance : c'est le degré de respect de la prescription médicale par le malade. Suivre un traitement médicamenteux, c'est respecter un geste quotidiennement ; c'est donc avoir en mémoire, et de manière précise, les formes galéniques à prendre par doses justes, à des moments déterminés et pendant un temps ordonné. Un geste s'apprend en le mémorisant. Aussi, pour les pharmaciens, l'observance se définira mieux comme étant le comportement induit par une mémorisation optimale de la forme galénique et de sa posologie. Il faut savoir que le malade ne mémorisera bien que ce qu'il aura identifié comme étant «le bon médicament». De ce fait, nous les pharmaciens qui devons formuler, concevoir, conditionner et dispenser le médicament, sommes-nous corps médical pleinement responsables au niveau de l'observance. Il nous faudra dispenser «le bon médicament», car le besoin de sécurité du malade en matière de thérapeutique médicamenteuse est inséparable de la notion d'observance. Il faut donc prendre et faire prendre conscience au personnel médical que le pharmacien a un rôle important à jouer pour rendre le malade docile à la prescription médicale. En effet, le médecin établit le diagnostic et l'infirmière administre le médicament, chacun de ces actes est essentiel. Au malade à faire le reste, c'est-à-dire à donner sa coopération totale au traitement prescrit, en prenant les médicaments correctement en qualité et en quantité, sans les confondre, aux heures édictées et pendant le temps indiqué. Il n'est certes pas simple de s'assurer des anomalies et des fraudes. Elles existent pourtant chez le malade hospitalisé comme chez le malade ambulatoire. Chez le malade hospitalisé, malgré une surveillance plus étroite, la tricherie est fréquente, au moins chez les chroniques. Un fait anecdotique en est un témoignage : on sait que les dérivés de la phénothiazine font prendre du poids et suppriment les besoins sexuels. Dans l'exploitation agricole d'un hôpital psychiatrique, le verrat (qui est un mâle reproducteur de l'espèce porcine) engraissait, sommeillait et devenait incapable de remplir sa fonction essentielle. Une enquête fit découvrir que les eaux grasses qui le nourrissaient étaient devenues l'émonctoire des comprimés de chlorpromazine jetés par les malades. Chez les malades ambulatoires, il est reconnu que 25 à 50% ne suivent pas les directives énoncées et surtout s'ils vivent seuls la prescription médicale qui leur a été remise à la sortie de l'hôpital est souvent mal suivie. Qu'il s'agisse de malade hospitalisé ou ambulatoire, il faut déceler les anomalies et c'est au pharmacien de concevoir un système presque parfait pour assurer au malade la sécurité maximale. Ce système doit tenir compte des facteurs qui interviennent dans la non- obéissance à la prescription médicale. Les facteurs sont multiples, évidents et subtils. – 1- En premier lieu, ceux qui sont liés au malade lui-même, à sa maladie et son environnement Tout malade est un réfractaire en puissance, a-t-on dit ; cependant, la personnalité du malade joue un rôle de premier plan : les moins coopératifs sont ceux qui sont hostiles et agressifs, qui refusent toute autorité et qui ont un goût pour la bravade. La nature de la maladie intervient aussi : on conçoit que dans une maladie chronique ou prolongée, comme la tuberculose, l'arthritisme, le diabète, certaines anémies, l'épilepsie, les maladies mentales, l'arrêt de sa thérapeutique par le malade, ou les négligences thérapeutiques soient fréquents. Les causes en sont la lassitude, la négligence, aussi lors d'améliorations passagères, le sentiment satisfaisant d'être guéri. Il y a certes moins de risque chez les cardiaques, et notamment chez les angoreux qui sont rapidement rappelés à l'ordre. – 2- Le médicament et ses effets Comment le malade juge-t-il le médicament ? On lui a dit que sa prise était bénéfique et qu'il devait s'appliquer à suivre rigoureusement la prescription. Encore faut-il savoir reconnaître le comprimé et le prendre à l'heure dite. Reconnaître le «bon» comprimé, c'est parfois un problème. Le nom s'oublie, et bientôt c'est à la forme, à la taille, et surtout à la couleur que le malade s'attachera, ces caractères organoleptiques se substituant aux indications pharmacologiques ou thérapeutiques dans l'esprit du malade. Que de confusion en perspective ! La similitude des caractères immédiats («le comprimé blanc»), la multiplicité des prescriptions, la complication des horaires de prise, sont autant de facteurs qui entraînent lassitude, négligence et finalement défaillance. – 3- Le prescripteur Il doit simplifier la tâche du malade, soit dans le temps préliminaire à la rédaction de l'ordonnance, soit dans son texte, soit dans les conditions de prise des médicaments. Le plus important est d'obtenir la confiance du malade et de lui faire prendre la pleine responsabilité de son traitement. – 4- Enfin, le quatrième facteur Il est très important au niveau de la non-observance ; c'est l'apparition d'effets secondaires ou indésirables qui est une des causes les plus fréquentes d'arrêt du traitement : ces effets sont parfois dus au seul médicament, le plus souvent à des associations inopportunes. Si le malade a été prévenu, il n'est pas effrayé lorsqu'apparaissent des nausées et des troubles gastro-intestinaux, pour ne parler que d'effets indésirables légers liés à la thérapeutique médicamenteuse. Si le prescripteur a insisté sur le danger de certaines associations, le malade ne prendra pas les risques, qui sont les plus dangereux, soit d'associer certains médicaments (par exemple : anti-vitamine K et salycilés ou bien IMAO et amines diverses) ou bien médicaments et certains aliments (par exemples : médicaments de la sphère mentale et boissons alcoolisées), ou bien IMAO et produits alimentaires aminés tels les fromages. Ces instructions forment le fond du contrat que le médecin passe avec son malade. L'efficacité de ce contrat dépend en grande partie de la soumission du malade à la prescription médicale. Tout le corps de santé participe à cette attitude informative. Le médecin d'abord à l'hôpital, le personnel infirmier, le pharmacien et dans la pratique ambulatoire la famille, l'entourage et encore le pharmacien. Le pharmacien a en effet un rôle important à jouer pour aider le malade à coopérer à la prise correcte des médicaments qui lui sont prescrits. C'est pour cela que je souligne que «la fonction majeure du pharmacien est de contrôler l'usage du médicament». Pour remplir convenablement ce rôle, il est nécessaire que le pharmacien comprenne le comportement du malade auquel il a affaire, et en particulier son attitude vis-à-vis du médicament. Il fait partie du rôle du pharmacien de conseiller le malade, avec douceur et fermeté, et de lui expliquer pourquoi il doit poursuivre jusqu'à son terme la thérapeutique prescrite. En effet, lors de la visite médicale, sous le coup de l'émotion, le malade n'a surtout retenu que le diagnostic et le pronostic. Le pharmacien ne se substitue pas au médecin, mais se trouvant à un poste plus avancé de la course thérapeutique, puisqu'il dispense le médicament prescrit par le médecin, le pharmacien, dans son dialogue avec le malade, poursuit, détaille, complète les instructions données par le médecin et garantit aussi l'observance par le malade. Cette digression nous permet de voir que seul et dans les meilleurs des cas le pharmacien d'officine est en train de jouer ce rôle. Mais qu'en est-il du pharmacien hospitalier, qui lui, est complètement détaché du malade et réduit comme nous l'avons dit précédemment à un simple répartiteur, n'intervenant que de loin au niveau de la dispensation du médicament qui est sa raison d'être au niveau de l'équipe médicale ? Il faut dire que dès qu'il y a dispensation, il est nécessaire d'avoir une prescription avec une ordonnance écrite qui représente la première précaution ; l'homme qui écrit réfléchit. Elle doit contenir, selon la législation, les renseignements suivants : date, nom et adresse du médecin ; – signature du médecin prescripteur ; – nom de la ou des spécialités ; – forme, dosage ; – voie d'administration ; – posologie par 24 heures et répartition des prises ; – nom du malade et âge. La dispensation sous-entend obligatoirement : – l'intervention personnelle ; – une compétence ; – une disponibilité suffisante du pharmacien au service du malade. Elle est en cela à distinguer de la distribution qui n'exige pas de compétence particulière. En effet, l'intervention du pharmacien doit permettre la vérification des posologies, de la toxicité, des compatibilités, des interférences médicamenteuses, etc. et doit sécuriser le malade en lui apportant un complément d'information que n'aurait pas eu le temps d'apporter le médecin. Cette nécessité de la présence physique pharmacien-malade doit être redécouverte ou amplifiée à travers l'acte pharmaceutique personnel, tout comme il existe un acte vétérinaire, un acte médical, ou un acte du dentiste. Ajoutons également que cet acte doit tenir compte de la législation des substances vénéneuses sur le renouvellement ou non de certains médicaments à partir d'une ordonnance. L'administration au malade, dès lors, peut se faire et concerne le personnel soignant. Pour le pharmacien hospitalier, il y a lieu de faire le point sur sa situation, voir s'il accomplit sa tâche de dispensateur, et surtout dresser un tableau mettant en relief les obstacles qui l'empêchent de jouer ce rôle à partir du système pratiqué dans nos hôpitaux et enfin essayer de faire une étude critique de cette situation. – Schématiquement le médicament suit le chemin suivant : – les prescriptions sont faites verbalement et transcrites sur le cahier de visite par le personnel soignant. – Les bons de commande sont établis globalement à partir du cahier de visite. – Au niveau de la pharmacie, les médicaments sont délivrés par les préparateurs au personnel infirmier. – Cette délivrance se fait en vrac. – L'administration se fait par le personnel infirmier d'une façon globale. – L'administration des médicaments se fait correctement de 7 h à 14 h, d'une façon moyenne de 14 h à 19 h et elle est presque nulle de 19h à 7h, ceci est dû aux horaires des infirmiers Pour les malades ambulatoires : ils sont servis au niveau de la pharmacie externe au vu d'une ordonnance, les médicaments sont délivrés en vrac et dans des conditionnements souvent non appropriés. De ce schéma, trois éléments importants peuvent être dégagés pour le pharmacien afin d'assurer une observance et une sécurité dans la dispensation du médicament. – 1) Le médicament En effet, si le médicament offre les mêmes garanties, il faut noter que le conditionnement est différent en milieu hospitalier, non adapté aux besoins, ou la notice n'est pas présente pour l'infirmière et ou le conditionnement ne joue pas son rôle éducatif, ceci pour des raisons soi-disant «économiques». Ceci a pour corollaire d'augmenter les risques d'erreurs. Est considérée comme une erreur de médication toute divergence constatée entre la prescription du médecin et la thérapeutique médicamenteuse réellement administrée au malade. Elle peut aller de l'oubli d'une prise chez un malade jusqu'à l'administration de tout un traitement destiné à un autre malade. Or, c'est au pharmacien hospitalier qu'il appartient d'assurer l'acte pharmaceutique avec le maximum de sécurité malgré la complexité du circuit du médicament depuis la pharmacie hospitalière jusqu'à son administration par l'infirmière au lit du malade. Encore faut-il comme nous l'avons dit que la présentation et le conditionnement des médicaments destinés aux hôpitaux se prêtent à un mode de dispensation adaptée. Quel que soit le mode de dispensation des médicaments mis en œuvre dans les services pharmaceutiques hospitaliers, la présentation unitaire se révèle indispensable à l'application de la thérapeutique aux malades. Pourquoi le conditionnement unitaire ? Le conditionnement unitaire est indispensable à l'application de la thérapeutique aux malades pour des raisons essentielles de : sécurité : l'identification complète de chacune des doses permet une vérification de la conformité à la prescription et son suivi jusqu'au malade. hygiène : l'efficacité de la protection de chacune des doses contre la pollution ambiante, grâce à un emballage unitaire adéquat, tend à supprimer la transmission des germes par les médicaments et la diminution des infections d'origine hospitalière. conservation et qualité : le conditionnement unitaire améliore la protection des médicaments, assure une conservation plus longue et un stockage plus faible. Economie de santé : les meilleures conditions de gestion des doses unitaires assurent une amélioration de la conservation, un meilleur suivi des péremptions et un recyclage des médicaments non utilisés. Pour qui le conditionnement unitaire ? Pour le malade hospitalisé, le conditionnement unitaire permet une personnalisation de son traitement, une information sur sa thérapeutique et de meilleures conditions d'hygiène et de sécurité. Pour le médecin, le conditionnement unitaire est garant d'une plus grande fiabilité dans le respect de sa prescription. Pour l'infirmière, le conditionnement unitaire assure une plus grande sécurité dans l'administration des médicaments aux malades. Pour les administrations de santé, cette nouvelle organisation présente des avantages économiques indirects par la réduction des erreurs thérapeutiques trop souvent responsables de prolongation d'hospitalisation, et directs par la diminution du gaspillage inhérent au conditionnement traditionnel des spécialités. Pour le pharmacien et le préparateur en pharmacie, le conditionnement unitaire est l'outil indispensable leur permettant de mieux assumer leurs obligations professionnelles pour ce qui concerne la dispensation du médicament. Par qui le conditionnement unitaire peut-il être réalisé ? – Par les pharmaciens hospitaliers eux-mêmes, chaque fois que les besoins thérapeutiques sortent du cadre général du conditionnement unitaire industriel. Pour s'adapter à la thérapeutique prescrite, les pharmaciens hospitaliers doivent être en mesure d'assurer cette tâche ponctuellement, cette activité entrant alors dans le cadre des opérations galéniques qu'ils doivent exécuter dans toutes les règles de l'art. – Par l'industrie pharmaceutique dont l'essentiel de la production peut être adapté au conditionnement unitaire. Il est logique et souhaitable que le conditionnement unitaire des spécialités soit manufacturé par les industriels concernés pour des raisons à la fois techniques, économiques, légales et réglementaires. En effet le médicament doit être étudié sur le plan analytique et galénique dans son conditionnement définitif ; dans le respect du dossier d'AMM qui s'appuie sur le conditionnement définitif, il est nécessaire que les industriels prennent en charge, eux-mêmes le conditionnement unitaire. Pour les préparations faites à la pharmacie de l'hôpital, il est normal que ce soit le pharmacien hospitalier qui prend la charge de ce conditionnement unitaire. Pour obtenir rapidement la généralisation du conditionnement unitaire, il faut se baser sur un cahier des charges confirmé éventuellement par voie réglementaire. L'élaboration de ce cahier des charges s'appuie sur les directives internationales, les expériences algériennes depuis 1964 et la mise en place plus ou moins récente en 1978 du conditionnement unitaire dans le centre hospitalier de Mustapha Alger Centre. – 2) Le 2e élément c'est la prescription En milieu hospitalier, il manque la prescription de la main du médecin ou sa signature. La prescription se fait oralement dans la plupart des cas. L'infirmière transcrit chaque prescription orale sur le cahier de service dans lequel figurent à la fois les thérapeutiques, les examens nécessaires au diagnostic et à la surveillance du malade. De plus, il faut noter la plupart du temps une libre circulation sans contrôle pharmaceutique efficace des substances appartenant aux tableaux A et C. Aucune mesure n'existe pour que le prescripteur puisse du reste être attentif à l'inscription aux tableaux de l'un des médicaments qu'il prescrit oralement. D'autre part, pour un même malade, il peut y avoir pluralité de médecins prescripteurs. Les médecins n'hésitent pas à juste raison à solliciter leurs confrères de spécialités différentes pour résoudre un problème diagnostique et thérapeutique de leur compétence. Le prescripteur n'est pas toujours un médecin de service. L'infirmière peut dans certains cas, distribuer un médicament non prescrit. Il en est de certains médicaments considérés comme inoffensifs, exemple : aspirine, laxatifs médicaments que le patient peut se procurer sans ordonnance en ambulatoire, mais d'autres aussi : hypnotiques, tranquillisants dont l'appartenance à un tableau de substances vénéneuses met en évidence le risque encouru. – 3) Enfin, le troisième élément qui est d'une importance capitale pour le pharmacien c'est la dispensation du médicament. En fait, d'après le schéma que nous avons présenté précédemment, il ressort qu'il n'y a pas de dispensation, mais distribution par l'infirmière (personne qualifié pour les soins et l'administration des médicaments) à partir des pharmacies installées dans les unités de soins. Il n'y a pas de contrôle pharmaceutique de l'ordonnance. Dès lors, l'administration se fait par le personnel soignant sans qu'il y ait possibilité d'intervention pharmaceutique. Le procédé actuel aboutit donc à transformer beaucoup trop le pharmacien hospitalier en grossiste répartiteur sans apporter la moindre garantie au malade. Ainsi, le circuit hospitalier du médicament montre un bouleversement du schéma classique. — Le médecin ne prescrit souvent qu'oralement. — Le pharmacien n'a souvent le temps que d'être un grossiste répartiteur. —L'infirmière distribue et administre les médicaments. —Le malade absorbe ces médicaments. Or, l'exécution des thérapeutiques en milieu hospitalier est en réalité plus complexe qu'en ville du fait : * du regroupement des malades ; * du nombre important de médicaments administrés par voie parentérale ; * de la prescription de médicaments dangereux plus fréquente qu'en ville ; * des posologies très fortes garantes de l'efficacité, mais souvent à la limite des doses maximales. A la suite de l'étude de ces trois éléments essentiels – médicament – prescription – dispensation, l'hôpital paraît, ainsi, être un terrain favorable aux erreurs. – Les erreurs sont très variées et peuvent se situer : * au niveau du choix du ou des médicaments ; * prescription d'un médicament contre-indiqué ; * prescription comportant une liste impressionnante de médicaments ; * prescription d'un médicament dont on est sûr qu'il est inactif, ex : pénicilline pour une tuberculose ; * au niveau de la posologie ; * au niveau d'association de médicaments. – Ces erreurs sont dues soit : * à la jeunesse du prescripteur (interne le plus souvent) ; à la prescription clandestine des infirmières ; * à la pluralité des prescripteurs ; * au mode d'élaboration d'ordonnances ( abscence d'écrit) ; * absence d'intervention pharmaceutique. Au niveau de la dispensation du médicament l'évaluation qualitative et quantitative des erreurs dans les hôpitaux a été réalisée essentiellement par le laboratoire de thérapeutique de faculté de médecine d'Oran en 2004 et indiquait que le pourcentage d'erreurs au niveau de la dispensation variait entre 15 et 21 % du total des doses administrées. – Après une étude analytique, je précise que : 6 % des erreurs techniques concernent le nom du médicament ; 1 % concernent la voie d'administration ; 38 % concernent la dose administrée ; 55 % concernent l'heure d'administration. Il est sur ce point intéressant de constater que la distribution des médicaments se fait à 8 h à 14 h et à 20 h et qu'entre 20 h et 8 h c'est souvent le trou thérapeutique. On peut dès lors s'interroger sur certaines applications des études de pharmacocinétiques. – A cette liste il faut ajouter : * l'administration d'un médicament de mauvaise qualité (médicament périmé, mal conservé ou contaminé) ; * l'absence de prise effective du médicament par le malade (problème de la non- observance du traitement). Les principales causes de ces erreurs sont : – l'absence d'ordonnance écrite ; – l'ordonnance incomplète ; – les transcriptions multiples de la prescription initiale ; – les mauvaises pratiques de gestion des armoires à pharmacie (confusion) des formes et dosage, surtout si ce sont les aide-soignants ou soignantes qui préparent les médicaments ; * et enfin le manque de formation du personnel infirmier qui entraîne parfois la non-observance du traitement très souvent du fait que le personnel ne peut apporter d'enseignement au malade quant à la prescription des médicaments. D'après ce que nous venons de dire, on comprend donc que la sécurité et l'observance ne peuvent être obtenues qu'en passant obligatoirement par un système de dispensation individuel du médicament. Aussi, dans l'intérêt des malades et de la collectivité, seul ce système constitue une réponse logique et saine, car il permet : – 1) d'apporter la plus haute sécurité au malade hospitalisé grâce : * à la surveillance de la prescription (posologie adaptée, interactions éventuelles, contre-indications, durée du traitement, cohérence des traitements étant donné le nombre de prescripteurs différents) ; * au contrôle des modalités d'utilisation du médicament (voie et horaire d'administration, véhicule approprié pour les perfusions, mode de préparation et de conservation du mélange, incompatibilité physicochimiques, etc.) ; * à la réalisation de la préparation des médicaments par le personnel spécialisé qui évite le risque de confusion entre les différentes formes et dosage ; * à la séparation entre l'acte de préparation du médicament et l'acte d'administration qui sont réalisés par deux personnes différentes, ce qui permet un contrôle supplémentaire. – 2) de rationaliser la gestion du médicament par : * la suppression des stocks immobilisés dans les unités de soins ; * la réduction du nombre de produits périmés, obtenue par une meilleure rotation du stock ; * le conditionnement unitaire du médicament ; * l'ordonnance individuelle ; * l'informatique aide à la dispensation. Pour conclure, il nous faut convaincre les pouvoirs publics que les pharmaciens hospitaliers doivent être beaucoup plus nombreux et beaucoup plus intégrés à l'équipe médicale afin que leur compétence soit utilisée du mieux possible dans ce domaine de la dispensation du médicament au malade. La présence d'étudiants résidents en pharmacie à l'hôpital répond au besoin d'une présence pharmaceutique intégrée au sein de l'équipe médicale. Cette présence physique et dynamique nous apparaît très importante au niveau de l'unité de soins pour la redécouverte de cette fonction principale : préparer et dispenser le médicament au malade. Il nous appartient donc, en tant que professionnels de thérapeutique, de tout mettre en œuvre pour que le médicament, objet de tant de soins au niveau de sa conception et de sa fabrication, puisse conserver son bénéfice et sa précieuse activité jusqu'au lit du malade. Il est clair que les malades, considérés comme des consommateurs, seront en droit d'exiger de plus en plus de précautions pour eux-mêmes, et à juste raison. Il nous semble que des moyens doivent être donnés aux professionnels que nous sommes, pour que le bon médicament aille au bon malade à la bonne posologie et au bon moment. Pour terminer, nous citerons la pensée de Lamartine qui disait : «L'ambition qu'on a pour soi-même s'avilit et se trompe ; l'ambition qu'on a pour assurer la sécurité et la grandeur du pays, change de nom, elle s'appelle dévouement.»
