L'hôpital est un lieu exemplaire et privilégié de la thérapeutique où toutes les conditions sont réunies pour que collaborent, en permanence, aux traitements prodigués aux malades, les différents partenaires : médecins, pharmaciens, et personnel soignant. On peut même dire que c'est à l'hôpital que se crée la thérapeutique, car c'est là que se fait l'essentiel des expérimentations cliniques de médicaments. Et pourtant... on ne peut que constater le contraste entre les plateaux techniques irréprochables des établissements hospitaliers et le sous développement des pharmacies hospitalières qui se traduit par un mode bien particulier de délivrance des médicaments : « la distribution globale » des médicaments. Cette distribution globale représente une forme d'involution de la pharmacie hospitalière. La pratique verbale de la prescription, le nombre important de prescripteurs et une insuffisance des moyens, ont conduit à un système de distribution globale caractérisé par l'absence de contrôle pharmaceutique et par les risques qu'il fait courir au malade hospitalisé. Contrairement au circuit officinal, le corps médical s'en tient généralement à .une prescription verbale à laquelle succède une cascade de transcriptions. En l'absence d'ordonnance écrite, la transmission des directives thérapeutiques n'est pas clairement énoncée et constitue la source d'erreurs variées et importantes dans l'administration des médicaments. La majorité, sinon la totalité des pharmacies hospitalières algériennes effectue donc une distribution globale des médicaments. Aussi la pharmacie de l'hôpital joue-t-elle un rôle de grossiste répartiteur assurant le réapprovisionnement d'armoires de service, véritable petite pharmacie au niveau des unités de soins où le devenir du médicament lui échappe totalement. Il convient de préciser que celles-ci sont issues d'une interprétation abusive de l'«Armoire d'urgence». C'est dans ces réserves que, livré à lui même, le personnel infirmier puise en fonction des prescriptions. Cet état de fait contraint le personnel infirmier à outrepasser son rôle propre défini par la réglementation en vigueur. Cette dernière, limite le rôle infirmier à l'administration des médicaments prescrits à la vérification de leur prise et à la surveillance de leurs effets, ce qui correspond à leur formation. Or dans ce domaine, et sans spécialisation suffisante, le personnel infirmier est amené à exécuter les prescriptions et à gérer un stock de médicaments : n'est-ce pas une forme d'exercice illégal de la pharmacie ? Aussi, n'est-il pas surprenant d'assister à un processus régressif qui fait invoquer le pharmacien hospitalier vers une fonction de gestionnaire cherchant à maintenir les dépenses pharmaceutiques dans des limites raisonnables. Celui-ci ne connaît plus le malade auquel il devrait dispenser le médicament, mais seulement les stocks qu'il gère. De fait, la situation est acceptée par l'ensemble des partenaires hospitaliers : médecins, infirmiers, administration hospitalière. Personne ne se soucie en définitive de la qualité de la thérapeutique administrée aux malades. Faudra-t-il que ce soit les utilisateurs eux mêmes par l'intermédiaire d'associations, qui attirent l'attention des autorités de tutelle sur ce problème ? Nous espérons que d'ici là, les pharmaciens hospitaliers auront été entendus et qu'ils auront trouvé les moyens de garantir la sécurité des malades hospitalisés. Il faut rappeler que, la dispensation du médicament, en raison des connaissances auxquelles elle fait appel, est un acte noble. L'importance des responsabilités engagées impose la prise en charge de ces activités par le pharmacien hospitalier qui est le seul, légalement et techniquement, apte à réaliser l'exécution des prescriptions. En milieu hospitalier, chaque partenaire de l'équipe médicale doit assurer dans le domaine de la thérapeutique la responsabilité qui lui est dévolue : *le médecin prescrit * le pharmacien dispense. * l'infirmier administre le médicament. On conçoit aisément que la thérapeutique ne puisse être que personnalisée et on le souhaite d'un haut niveau scientifique. C'est donc en rendant à l'acte pharmaceutique de dispensation du médicament toute sa dignité que l'on trouvera l'observance et la sécurité thérapeutique. L'observance est un vaste champ d'investigation où nous nous positionnons en fonction des responsabilités qui sont les nôtres. Elle peut se schématiser par la triangulation Malade-Médecin-Pharmacien ; sa définition différera en fonction du sommet du triangle où nous nous situons, et sa finalité en ce qui nous concerne, est la prise du médicament. L'étude de l'observance, plutôt de la « complaisance » a commencé par l'inquiétude du corps médical formulée par la question « pourquoi les malades ne prennent-ils pas les médicaments que nous leur prescrivons ? ». De cette question, semble-t-il a découlé la définition la plus courante de cette complaisance devenue observance : c'est le degré de respect de la prescription médicale par le malade. Suivre un traitement médicamenteux, c'est respecter un geste quotidiennement ; c'est donc avoir en mémoire, et de manière précise, les formes galéniques à prendre par doses justes, à des moments déterminés et pendant un temps ordonné. Un geste s'apprend en le mémorisant. Aussi pour les pharmaciens, l'observance se définira mieux comme étant le comportement induit par une mémorisation optimale de la forme galéni¬que et de sa posologie. Il faut savoir que le malade ne mémorisera bien que ce qu'il aura identifié comme étant «le bon médicament». De ce fait, les, pharmaciens, qui devront formuler, concevoir, conditionner et dispenser le médicament, sommes-nous corps médical pleinement responsables au niveau de l'observance ? Il nous faudra dispenser « le bon médicament », car le besoin de sécurité du malade en matière de thérapeutique médicamenteuse est inséparable de la notion d'observance. Il faut donc prendre et faire prendre conscience au personnel médical, que le pharmacien a un rôle important à jouer pour rendre le malade docile à la prescription médicale. En effet, le médecin établit le diagnostic et l'infirmière administre le médicament, chacun de ces actes est essentiel. Au malade à faire le reste, c'est-à-dire à donner sa coopération totale au traitement prescrit, en prenant les médicaments correctement en qualité et en quantité, sans les confondre, aux heures édictées et pendant le temps indiqué. Il n'est certes pas simple de s'assurer des anomalies et des fraudes. Elles existent pourtant chez le malade hospitalisé comme chez le malade ambulatoire. Chez le malade hospitalisé, malgré une surveillance plus étroite, la tricherie est fréquente, au moins chez les chroniques. Un fait anecdotique en est un témoignage : on sait que les dérivés de la phénothiazine font prendre du poids et suppriment les besoins sexuels. Dans l'exploitation agricole d'un hôpital psychiatrique, le verrat (qui est un mâle reproducteur de l'espèce porcine) engraissait, sommeillait et devenait incapable de remplir sa fonction essentielle. Une enquête fit découvrir que les eaux grasses qui le nourrissaient étaient devenues l'émonctoire des comprimés de chlorpromazine jetés par les malades. Chez les malades ambulatoires il est reconnu que 25 à 50% ne suivent pas les directives énoncées et surtout s'ils vivent seuls, la prescription médicale, qui leur a été remise à la sortie de l'hôpital, est souvent mal suivie. Qu'il s'agisse de malade hospitalisé ou ambulatoire il faut déceler, les anomalies et c'est au pharmacien de concevoir un système presque parfait pour assurer au malade la sécurité maximale. Ce système doit tenir compte des facteurs qui interviennent dans la non obéissance à la prescription médicale. Les facteurs sont multiples, évidents et subtils. 1-En premier lieu, ceux qui sont liés au malade lui-même, à sa malade et son environnement: Tout malade est un réfractaire en puissance, a-t-on dit ; cependant la personnalité du malade joue un rôle de premier plan : Les moins coopératifs sont ceux qui sont hostiles et agressifs, qui refusent toute autorité et qui ont un goût pour la bravade. La nature de la maladie intervient aussi, on conçoit que dans une maladie chronique ou prolongée, comme la tuberculose, l'arthritisme, le diabète, certaines' anémies, l'épilepsie, les maladies mentales, l'arrêt de sa thérapeutique par le malade, ou les négligences thérapeutiques soient fréquents. Les causes en sont la lassitude, la négligence, aussi lors d'améliorations passagères, le sentiment satisfaisant d'être guéri. Il y a certes moins de risque chez les cardiaques, et notamment chez les angor eux qui sont rapidement rappelés à l'ordre. 2- Le médicament et ses effets : Comment le malade juge-t-il le médicament? on lui a dit que sa prise était bénéfique et qu'il devait s'appliquer à suivre rigoureusement la prescription. Encore faut-il savoir reconnaître le comprimé et le prendre à l'heure dite. Reconnaître le «bon» comprimé, c'est parfois un problème. Le nom s'oublie, et bientôt c'est à la forme, à la taille, et surtout à la couleur que le malade s'attachera, ces caractères organoleptiques se substituant aux indications pharmacologiques ou thérapeutiques dans l'esprit du malade. Que de confusion en perspective ! La similitude des caractères immédiats (« le comprimé blanc »), la multiplicité des prescriptions, la complication.des horaires de prise, sont autant de facteurs qui entrainent lassitude, négligence et finalement défaillance. 3-Le prescripteur: Doit simplifier la tâche du malade, soit dans le temps préliminaire à la rédaction de l'ordonnance, soit dans son texte, soit dans les conditions de prise des médicaments. Le plus important est d'obtenir la confiance du malade et de lui faire prendre la pleine responsabilité de son traitement. 4- Enfin le quatrième facteur: Qui est très important au niveau de la non observance ; c'est l'apparition d'effets secondaires ou indésirables qui est une des causes la plus fréquente d'arrêt du traitement: Ces effets sont parfois dus au seul médicament, le plus souvent à des associations inopportunes. Si le malade a été prévenu, il n'est pas effrayé lorsqu'apparaissent des nausées et des troubles gastro-intestinaux, pour ne parler que d'effets indésirables légers liés à la thérapeutique médicamenteuse. Si le prescripteur a insisté sur le danger de certaines associations le malade ne prendra pas les risques, qui sont les plus dangereux, soit d'associer certains médicaments (par exemple : anti-vitamine K et salicylées ou bien IMAO et amines diverses) ou bien médicaments et cer¬tains aliments (par exemple : médicaments de la sphère mentale et boissons alcoolisées, ou bien IMAO et produits alimentaires aminés tels les fromages. Ces instructions forment le fond du contrat que le médecin passe avec son malade. L'efficacité de ce contrat dépend en grande partie de la soumission du malade à la prescription médicale. Tout le corps de santé participe à cette attitude informative. Le médecin d'abord à l'hôpital, le personnel infirmier, le pharmacien et dans la pratique ambulatoire, la famille, l'entourage et encore le Pharmacien. Le Pharmacien a en effet un rôle important à jouer pour aider le malade à coopérer à la prise correcte des médicaments qui lui sont prescrits. C'est pour cela que je souligne que « la fonction majeure du Pharmacien est de contrôler l'usage du médicament ». Pour remplir convenablement ce rôle, il est nécessaire que le Pharmacien comprenne le comportement du malade auquel il a à faire, et en particulier son attitude vis-à-vis du médicament. Il fait partie du rôle du Pharmacien de conseiller le malade, avec douceur et fermeté, et de lui expliquer pourquoi il doit poursuivre jusqu'à son terme la thérapeutique prescrite. En effet, lors de la visite médicale, sous le coup de l'émotion, le malade n'a surtout retenu que le diagnostic et le pronostic. Le Pharmacien ne se substitue pas au médecin, mais se trouvant à un poste plus avancé de la course thérapeutique, puisqu'il dispense le médicament prescrit par le médecin, le pharmacien, dans son dialogue avec le malade, poursuit, détaille, complète les instructions données par le médecin et garantit aussi l'observance par le malade. Cette digression nous permet de voir que seul et dans les meilleurs des cas le Pharmacien d'officine est entrain de jouer ce rôle. Mais qu'en est-il du Pharmacien Hospitalier, qui, lui est complètement détaché du malade et réduit comme nous l'avons dit précédemment à un simple répartiteur, n'intervenant que de loin au niveau de la dispensation du médicament qui est sa raison d'être au niveau de l'équipe médicale ? Il faut dire que dès qu'il y a dispensation, il est nécessaire d'avoir une prescription avec une ordonnance écrite qui représente la première précaution ; l'homme qui écrit réfléchit. Elle doit contenir selon la législation les renseignements suivants : *date, nom et adresse du Médecin *signature du Médecin prescripteur *nom de la ou des spécialités *forme, dosage *voie d'administration *posologie par 24 heures et répartition des prises. *nom du malade et âge. La dispensation sous entend obligatoirement : *l'intervention personnelle *une compétence. *Une disponibilité suffisante du Pharmacien au service du malade. Elle est en cela à distinguer de la distribution qui n'exige pas de compétence particulière. En effet l'intervention du Pharmacien doit permettre la vérification des posologies, de la toxicité, des compatibilités, des interférences médicamenteuses etc... et doit sécuriser le malade en lui apportant un complément d'information que n'aurait pas eu le temps d'apporter le médecin. Cette nécessité de la présence physique pharmacien-malade doit être redécouverte ou amplifiée à travers l'acte pharmaceutique personnel, tout comme il existe un acte vétérinaire, un acte médical, ou un acte du dentiste. Ajoutons également que cet acte doit tenir compte de la législation des substances vénéneuses sur le renouvellement ou non de certains médicaments à partir d'une ordonnance.
