Par Benhamza Messaouda(*) Introduction L'allaitement au sein fait partie intégrante du processus de la reproduction. Il constitue un héritage culturel et social très subtil correspondant à l'image laissée par nos mères et grands-mères. L'engouement actuel dans les pays développés pour l'allaitement naturel est lié aux vertus de ce lait. En effet, le lait maternel est l'aliment naturel et idéal pour les premiers mois de la vie du nourrisson. Ses avantages sont considérables ; aliment complet équilibré, économique spécifique et stérile. Il est donné à une température physiologique directement à la bouche de l'enfant. Le lait maternel continue à être bénéfique à l'enfant jusqu'à l'âge de 2 ans : en effet, aucune industrie n'a pu produire un lait aussi parfait tant pour ses constituants que pour son adaptation aux besoins du nourrisson. Véritable aliment vivant, le lait maternel est, de par sa composition, adapté à l'immaturité du bébé, contrairement au lait artificiel. Le lait maternel allie trois qualités idéalement recherchées ailleurs : le prix de revient le plus bas, la qualité la plus élevée et une étroite relation psychoaffective favorable au bon développement et l'épanouissement de l'enfant. Il assure des apports en eau, des apports protidiques, lipidiques, glucidiques ainsi que des enrichissements en sels minéraux et vitamines. Il est essentiel aussi bien pour la santé du nourrisson que pour celle de la mère. Les responsables de la santé de la mère et de l'enfant ont perçu l'importance de l'amélioration des pratiques nutritionnelles destinées aux nourrissons. En effet, la supériorité du lait maternel, de par ses qualités inimitables sur tous les substituts, est donc reconnue de tous, y compris par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), qui, consciente de l'influence négative de l'alimentation artificielle vote, dès 1981, un code de commercialisation des substituts du lait maternel afin de réglementer la promotion et la vente des laits artificiels, mais aussi des tétines et biberons, visant essentiellement la publicité et les échantillons de ses produits. Ce code international a été repris par la Directive européenne de mai 1991, mais l'interdiction des substituts de lait maternel a été limitée aux laits du premier âge. L'OMS a pourtant continué son travail de promotion en formulant une politique officielle claire et universelle, notamment par la déclaration d'Innocenti en août 1990, déclaration conjointe avec l'Unicef citée ci- dessous : « Dans le but d'assurer une santé et une nutrition optimales aux mères et aux enfants dans le monde entier, il faudrait que chaque femme ait la possibilité de nourrir son enfant au sein exclusivement et que chaque nourrisson soit nourri exclusivement au lait maternel de la naissance jusqu'à l'âge de 4 à 6 mois. Par la suite, il faudrait que les enfants continuent d'être nourris au sein, tout en recevant une alimentation de complément appropriée et adéquate jusqu'à l'âge de 2 ans et au-delà. »(1) Pour encourager et aider concrètement les professionnels à favoriser l'allaitement maternel, l'OMS et l'Unicef ont lancé, en juin 1992, l'initiative “Hôpital Ami des Bébés”, qui est un label reçu par les établissements s'engageant à respecter les 10 conditions pour le succès de l'allaitement maternel dont l'objectif est de préserver et de renforcer la pratique de lait maternel. Etat des lieux dans le Monde et en Algérie L'analyse de la situation épidémiologique de l'allaitement maternel dans le monde fait ressortir une prévalence de cette pratique à la naissance qui varie considérablement d'un pays à un autre. Elle est de 80% au Canada en 2000, de 91% en Italie, de 60% aux Etats-Unis, taux qui reste relativement stable depuis les années 2000. Selon les statistiques de l'OMS et du Fonds des Nations unies pour l'enfance (Unicef), en France la pratique de l'allaitement maternel est de 60% en 2004.(3) Le taux le plus élevé est détenu par les pays nordiques européens, il est de 99% en Norvège et en Suède, et de 95% au Danemark.(2) En Algérie, selon les résultats de l'enquête nationale à indicateurs multiples (MICS) du rapport préliminaire juillet 2006, il ressort que près de la moitié (49,5%) des enfants nés durant les deux dernières années ayant précédé l'enquête, étaient allaités au sein immédiatement après la naissance. Selon les régions, cette proportion passe de 64,1% au sud, à 54,2% à l'ouest, puis à 51,0% à l'est du pays pour atteindre 39,4% au centre. L'allaitement dans la première heure après la naissance est inversement proportionnel à l'instruction de la mère, passant de 35,8% chez les mères de niveau supérieur à 53,3% chez celles de niveau primaire et 55,9% chez les femmes sans aucun niveau. Pour ce qui est de l'allaitement maternel dans les premières 24 heures, la proportion atteint 80,4% des enfants nés dans les deux années précédant l'enquête, avec une variation allant de 82,7% en milieu rural à 78,3% en milieu urbain. L'allaitement maternel exclusif ne concerne que10,4% des enfants de moins de 3 mois (10,6% chez les garçons et 10,1% chez les filles). Chez les enfants de moins de 6 mois, cette proportion chute à 6,9% (7,2% chez les garçons et 6,7% chez les filles). Entre 6 et 9 mois, 39,0 % des enfants sont nourris au sein tout en consommant des aliments solides. La proportion des enfants âgés entre 12 et 15 mois qui sont toujours allaités au sein est de 46,5%, et baisse à 22,2% pour ceux qui sont âgés entre 20 et 23 mois.(3) Les mères algériennes n'allaitent exclusivement leur nouveau-né au lait maternel jusqu'à six mois que dans deux tiers des cas, selon une enquête initiée par l'Unicef. Cette situation préoccupante est confirmée par les récents résultats de l'enquête « Cap sur l'allaitement maternel » qui a concerné 12 000 ménages et 1994 professionnels du secteur de la santé. Elle a notamment révélé que la fréquence de l'allaitement maternel exclusif à 4 mois est estimée à 25,8 % et qu'elle est évaluée à 12% à six mois. Afin de déterminer les facteurs influents dans le choix du mode d'allaitement en Algérie, nous avons mené une enquête auprès de 179 femmes sortantes de couches à la maternité de Saïda en 2008. Cette recherche entrait dans le cadre de la préparation d'un travail de mémoire de magister. Les résultats de l'interview montrent que 58,18% se fient à l'entourage familial (mère, belle-mère, époux et sœur) dans la prise de décision du choix d'allaitement, tandis qu'une minorité (9,9%) explique son choix sur conseil du gynécologue ou médecin traitant la grossesse. D'autres femmes motivent leur choix sur la base de conseils d'amis ou de médias. Le restant des autres femmes (26,36%) déclare n'avoir reçu aucune information. Au départ, l'influence de l'opinion du mari dans le choix du mode d'allaitement est apparente car beaucoup de pères préfèrent l'allaitement au sein. Une tendance très négligeable d'avis de pères cités par les femmes interrogées, penche vers le biberon. Une autre frange cite une indifférence du père dans la préférence du mode d'allaitement. Cependant, ce projet d'allaitement maternel tendait à s'effriter puisque sur les 179 qui projetaient d'allaiter le plus longtemps possible, l'échantillon se retrouve scindé en 5 groupes. Un premier groupe de 44 femmes, soit 20%, pratiquait encore un allaitement exclusif à 6 mois. Un deuxième groupe de 54 femmes, soit 24,54% ont arrêté d'allaiter au sein après 3 mois. Un troisième groupe formé de 41 femmes, soit 18,63% a arrêté d'allaiter au sein après une période de pratique de 2 mois. Le quatrième groupe, constitué de 27 femmes, soit 12,27%, a arrêté d'allaiter au sein après une période de pratique de 1 mois pour opter carrément pour un sevrage. Un cinquième groupe issu de cet échantillon de 179 femmes représentant 13 femmes, soit 5,90 %, a délaissé l'allaitement au sein au cours du premier mois de l'âge du bébé au profit d'un sevrage. Pour expliquer ces résultats en rangs dispersés, d'abord le travail des femmes constitue un argument majeur mentionné comme étant un frein à l'allaitement maternel exclusif. La zone rurale reste un milieu favorisant le choix d'un allaitement maternel, cette pratique est ancrée dans les traditions qui sont plus présentes que dans le milieu urbain mais en net recul. L'étude a aussi révélé que la fréquence de l'allaitement maternel exclusif jusqu'à au moins 4 mois dépend du niveau d'instruction, comme cette fréquence à 4 mois est plus importante en zones éparses. Ces chiffres obtenus même à une échelle aussi restreinte démontrent que la situation est préoccupante car les conséquences sont dangereuses sur la santé et le développement des enfants. Ces nouveaux comportements, au contraire de ce qu'apportaient sur ce plan les traditions algériennes, appelle à une sensibilisation sur une large échelle et à une orientation sur les bienfaits de l'allaitement maternel et son exclusivité jusqu'à six mois. Les bénéfices de l'allaitement maternel 1- Pour le bébé Le développement du système immunitaire infantile Ce qui n'est pas le cas du lait industriel. Les bébés nourris au sein sont moins souvent malades puisque les anticorps de la mère lui sont transmis par le lait. Environ 80% des cellules présentes dans le lait maternel sont macrophages, ce qui signifie qu'elles détruisent les bactéries, champignons et autres virus. Les bébés allaités sont protégés à différents degrés contre de nombreuses maladies telles que la pneumonie, le botulisme, la bronchite, la staphylococcie, la grippe, la rougeole ou les otites. De plus, les mères produisent des anticorps destinés à les défendre contre les maladies présentes dans leur environnement, de sorte que le lait produit est particulièrement adapté à la lutte contre les maladies auxquelles l'enfant est exposé.(4) Une bonne prévention des diarrhées De nombreuses études ont montré que les diarrhées sont plus fréquentes chez les petits nourris aux laits de substitution. Cela s'avère vrai pour l'ensemble de la population mondiale malgré l'idée reçue que seules les populations vivant dans les zones où l'eau a plus tendance à être impropre à la consommation souffrent de ce problème. S'il est vrai que ces infections ont plus de chance d'être mortelles dans les pays en développement, tous les petits nourris aux laits de substitution y sont plus exposés que ceux qui sont nourris au sein. Le lait maternel favorise l'expulsion du méconium. L'intestin des nouveau-nés contient une substance gluante semblable au goudron appelée méconium. Le tout premier lait absorbé par le nourrisson, ou colostrum, est spécialement conçu pour que son organisme l'évacue.(5) Protection contre les méningites bactériennes et les infections respiratoires L'allaitement protège aussi les nourrissons contre de nombreuses infections respiratoires potentiellement mortelles, y compris celles causées par les rotavirus. Selon les études, les bébés nourris au sein ont 2 fois moins de chances d'être hospitalisés pour une pneumonie ou une bronchiolite et 5 fois moins de chances d'être atteint d'infection des voies respiratoires. Selon une analyse récente d'études effectuées dans les pays en développement, le risque de maladies respiratoires suffisamment graves pour nécessiter une hospitalisation est multiplié par trois parmi les enfants qui n'ont pas été nourris au sein, par rapport à ceux qui ont bénéficié d'un allaitement exclusif pendant 4 mois.(6) Protection contre le diabète, l'obésité, les allergies et la pression artérielle De nombreuses recherches ont montré que l'absence d'allaitement et l'apparition d'un diabète insulinodépendant peuvent être liés. Les résultats d'une étude faite récemment en Finlande suggèrent que le fait d'introduire des produits laitiers dans l'alimentation à un âge précoce, ainsi qu'une forte consommation de lait durant l'enfance entraîne une exposition supérieure aux antigènes du lait, directement liée à des risques accrus de diabète insulino-dépendant. De plus, une étude récente a démontré que le fait d'allaiter les premiers mois pourrait permettre de réduire le risque de diabète de type 2. Ce diabète non insulinodépendant, plus couramment appelé diabète gras ou de la maturité, semble mystérieusement se développer de plus en plus chez les jeunes.(7) Une autre étude portant sur 32 200 enfants écossais âgés de 3 ans a observé que l'obésité était significativement moindre chez les enfants qui avaient été nourris au sein, après calcul correctif prenant en compte les facteurs socio-économiques, le sexe et le poids de naissance. Une autre étude, portant, quant à elle, sur des enfants tchèques, a démontré que des enfants un peu plus âgés (6 à 14 ans) qui avaient été nourris au lait maternel étaient moins sujets au surpoids. De plus, une étude allemande révèle que 4,5% des enfants nourris au lait industriel sont obèses, contre 0,8 % des enfants nourris au lait maternel.(8) Les bébés élevés au sein sont moins sujets aux allergies que les bébés élevés aux substituts. Cela est d'autant plus vrai dans les familles où les allergies sont très fréquentes. Beaucoup de bébés sont allergiques au lait de vache et parfois même au lait de soja reconstitué. L'allaitement protège des autres types d'allergies, comme l'eczéma atopique, les allergies alimentaires et respiratoires.(9) D'autre part, une étude réalisée sur 4763 enfants britanniques a démontré que, sept ans et demi plus tard, les enfants ayant bénéficié d'un allaitement maternel quand ils étaient nourrissons avaient une pression artérielle inférieure aux autres. Selon une autre étude plus récente, toujours au Royaume-Uni, une réduction faible mais significative de la pression diastolique chez des sujets adultes a été associée au fait d'avoir été allaités dans leur petite enfance.(10) 2- Pour la mère Les risques de cancers du sein sont plus élevés chez les femmes qui n'allaitent pas De nombreuses études ont montré que les femmes qui ont allaité ont un risque moindre de développer un cancer du sein. Récemment, les données issues de 47 études réalisées dans 30 pays ont été ré-examinées. Les chercheurs en ont conclu que le taux de cancers du sein dans les pays développés pourrait être réduit de plus de moitié si les femmes avaient autant d'enfants et de durées d'allaitement cumulées que la moyenne des pays en développement. Selon cette analyse, l'impact de l'allaitement compterait pour les 2/3 de cette réduction des cancers du sein.(11) Réduction du risque d'ostéoporose et de l'endométriose Dans une autre étude, le Dr Alan Lucas du Centre de recherches sur la nutrition infantile de Londres a constaté qu'en comparaison à des enfants âgés de huit ans ayant été nourris au sein, la minéralisation des os est bien moindre chez les enfants du même âge nourris aux substituts du lait maternel. De plus, la densité minérale de la masse osseuse des femmes diminue pendant la lactation, mais après sevrage, elle s'est avérée supérieure à celle des femmes n'ayant pas allaité.(12) L'endométriose est une affection caractérisée par la formation de tissus identiques à ceux de l'endomètre en dehors de l'utérus, par exemple sur les ovaires, les trompes de Fallope ou la surface externe de l'utérus. Ces tissus se comportent comme s'ils se trouvaient dans l'utérus et évacuent du sang au moment du cycle menstruel, ce qui peut provoquer de graves complications — voire même rendre stérile — étant donné que sang et tissus ne peuvent s'écouler normalement par l'orifice vaginal. De nombreuses études cliniques ont constaté que la grossesse ralentit l'évolution de cette maladie. De nombreuses femmes ont affirmé que l'allaitement semblait également avoir un impact sur le recul de la maladie. Il semble relativement logique qu'un retard dans le retour des règles après l'accouchement repousse d'autant les manifestations de la maladie dans le cycle menstruel. Certaines femmes assurent même être complètement guéries.(13) La succion favorise l'involution utérine après l'accouchement L'utérus d'une mère qui n'allaite pas ne retrouvera jamais la taille qu'il avait avant l'accouchement : ses dimensions resteront légèrement supérieures. Allaiter aide à retrouver la ligne plus rapidement puisque le processus de lactation accélère l'involution utérine (dont la taille a été multipliée par 20 durant la grossesse) jusqu'à sa taille initiale.(14) D'autre part, le lait maternel agit comme un tranquillisant naturel sur la maman. Les qualités soporifiques de l'allaitement sont remarquables. A chaque fois que la mère allaite, son organisme sécrète de l'ocytocine, hormone responsable de cette sensation de détente. La pression sanguine diminuant, la mère s'en trouve apaisée. Une étude a même souligné que les violences conjugales et les abus sexuels sont plus rares au sein des familles où les enfants sont allaités.(15) Conclusion Une véritable politique de sensibilisation aux bienfaits de ce type d'allaitement qui prendrait en charge une formation anté-natale à la pratique d'allaitement au sein, dans les dispensaires relevant du secteur sanitaire, concourrait à coup sûr à l'amélioration du taux d'allaitement maternel durant six mois. La prise en charge de la primiparité doit être au cœur de la préoccupation principale de ce programme, car nous pensons que la poursuite du processus d'allaitement maternel repose sur cette variable incontournable. En conclusion, il faudrait configurer clairement un véritable redéploiement de soutien à l'allaitement. Tisser des réseaux d'entraide et de soutien à sa pratique, qu'il s'agisse d'associations locales, nationales ou de services de protection maternelle et infantile. Privilégier la communication en informant les mères sur la conduite à tenir face aux obstacles, à l'image par exemple d'un allaitement mal démarré. L'appui de l'entourage pour la réussite de cette pratique ancestrale, en particulier du mari, comme nous l'avons constaté dans notre travail. Un entourage défavorable à l'allaitement est un élément déstabilisateur qui ébranle en particulier la confiance des mères allaitantes. Une législation souple qui avantagerait l'allaitement, accompagnée d'une batterie de décrets qui faciliterait sa pratique dans le milieu professionnel ou familial. Des mesures organisationnelles telles que l'allongement de la durée fixée pour l'allaitement ou l'assurance de congés maternels constituent des atouts appropriés pour un allaitement durable, mettre l'accent sur la sensibilisation et surtout la formation du personnel médical. Cette formation devrait s'orienter vers la sensibilisation sur les bienfaits de l'allaitement maternel et son exclusivité jusqu'à six mois. En somme, l'élaboration d'une véritable stratégie nationale de promotion de l'allaitement maternel est incontournable. La santé de l'homme de demain est à ce prix. (*) Doctorante en physiologie de la reproduction et du développement Références bibliographiques : 1- L'allaitement maternel dans les années 90 Publications OMS ; septembre 1990 2- Rapport sur la santé dans le monde 2005, Donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2005 3- MICS Algérie 2006 Multiples Indicator Cluster Surveys. Rapport préliminaire OMS, juillet 2006. 4- http://www.lllfrance.org/allaitement-information/ 5- Davis DW, Bell , PA. Infant-feeding practices and occlusal outcomes : longitudinal study. J Can. Dent. 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