Toute réforme, quelle qu'elle soit, dépend de la valeur des hommes qui l'appliquent. Une décision de plus de refonte profonde du système national de santé consistant en la création de la circonscription sanitaire (CS) (chef-lieu de wilaya et de daïra, dont la tutelle sera confiée aux walis, a été prise. Mais, n'est-il pas plus rationnel, au moment où un secteur aussi vital pour le pays est encore, après 28 années, géré selon les dispositions d'une loi promulguée dans un tout autre contexte politique et socio-économique de gratuité des soins et d'économie dirigée (loi 05-25 du 16 février 1985) ; de faire adopter par l'APN ce projet loi élaboré en 2002, qui a déjà vu défiler sept ministres de la santé, lesquels ont tous feint de mettre leur grain de sel, et demeure toujours au stade : «on va réviser» ? L'organigramme de 2011, actuellement en vigueur avec 4 directions générales et 43 directions, et les assises de la santé de février 2011, puis de décembre 2013 reportées à février 2014 (?), sont-ils vraiment plus importants que la loi relative à la santé ? Le diagnostic du mal de ce secteur n'a-t-il pas été fait et refait depuis longtemps ? Que sont devenues les conclusions et les recommandations des multiples assises et rencontres internationales précédentes ? Hormis un festin de plus, que peuvent apporter ces énièmes assises de trois jours à un système ravagé par trois décennies de rafistolages et de bricolages ? Notre fameuse réforme hospitalière de 2002 a consommé en douze années plus de 60 milliards de dollars et 7 ministres ; néanmoins, elle est toujours au stade : «on va faire». Pour le citoyen, hormis le remplacement de l'acronyme MSP par celui de MSPRH, rien n'a changé. Sa prise en charge ne fait qu'empirer. N'est-on pas en droit de nous demander si cette grave décision de création de la circonscription sanitaire ne va-t-elle pas encore, à l'instar des CHU en 1986 et des EPSP/EPH en 2007, affecter gravement la santé publique ? Est-il licite d'expérimenter, voire d'imposer, à chaque fois, une réforme nationale précipitée et irréfléchie, sans évaluer la précédente et sans l'accord ni même l'avis des représentants du peuple, ne serait-ce que l'actualisation de la loi relative à la santé publique ? Les responsables de ces réformes destructrices du système national de santé ne doivent-ils pas rendre des comptes ? Pourtant, la Constitution est claire dans son article 161. La santé publique n'est-elle pas une affaire d'intérêt général ? Le secteur sanitaire universitaire (SSU, 1981/1985) : Un système cohérent, accessible, éfficace et recommandé par l'OMS En 1978, l'Algérie ratifia, avec134 pays, la déclaration d'Alma Ata (Kazakhstan soviétique) relative à la promotion des soins de santé primaires, et confirma son adhésion à cette politique de santé, vivement recommandée par l'organisation mondiale de la santé (OMS), en créant ses secteurs sanitaires (SS) en 1981. C'était là une véritable aubaine. D'organisation simple — structure la plus importante (hôpital) autour de laquelle gravitent toutes les structures de santé situées dans une aire géographique déterminée, la daïra, et couvrant un bassin de population résidant dans cet espace (décret n°242-25 du 05 septembre 1981) — le SS répond harmonieusement à tous nos besoins, aussi bien de soins que de formation. Un secteur sanitaire par daïra assurait : 1) - une couverture sanitaire de tout le territoire national en garantissant des soins accessibles géographiquement et économiquement aux habitants des 548 daïras du pays ; 2) - des soins hiérarchisés tant sur le plan technique (c'est le médecin généraliste qui voit en premier lieu le malade, le prend en charge et décide éventuellement de l'adresser chez le spécialiste pour des soins spécialisés ou pour une hospitalisation) que sur le plan administratif (tous les directeurs des SS et SSU sont placés sous la tutelle du directeur de la santé de leur wilaya, lequel est sous la tutelle du ministre de la santé et fait en même temps partie du directoire de la wilaya présidé par le wali) ; 3) - une formation de qualité, vu qu'il ne pouvait être érigé en secteur sanitaire universitaire (SSU) que lorsque ses capacités de formation médicale, graduée et post-graduée, théorique et pratique, étaient effectivement réunies ; 4) - le respect du découpage administratif national (1 SS/daïra) permet la participation active des collectivités locales, d'une part à la gestion du SS (par la présence des présidents d'APC dans le conseil d'orientation du SS) et, d'autre part, au financement des dépenses de santé par la satisfaction des besoins de santé de leur population ; 5)- la possibilité d'accéder au statut de SSU et à l'ouverture d'une faculté de médecine incitera à la compétitivité des collectivités locales pour le développement de leur région. Le centre hospitalo-universitaire (CHU 1986/2014) : Un système désintégré, inneficace et inaccessible Sans donner le temps de recul nécessaire pour évaluer objectivement cette organisation en SS qui à pourtant fait ses preuves d'efficacité dans tous les pays où elle a été utilisée, et sans l'évaluer, on balaya d'un coup de plume les énormes avantages que procuraient les SS, et on créa, par plagiat, les centres hospitalo-universitaires (CHU) par décret n°86-25 du 11 février 1986. L'amélioration de la qualité des prestations, soins et formation de pointe étaient les principaux arguments avancés par les partisans de ces CHU, dont la création n'a jamais fait l'unanimité. On paye très cher, à ce jour, le «prestige» de cette dénomination de «CHU», dont le seul «mérite» est la surconsommation budgétaire. Il y eut des années où les crédits alloués aux 13 CHU, implantés dans seulement 10 wilayas, dépasseront les 31 % du budget global de la santé, alors que les 216 structures restantes — 185 SS + 32 établissements hospitaliers spécialisés (EHS) — implantés dans toutes les wilayas du pays se partageront le reste. Un système désintégré : alors que la population générale a pratiquement doublé au cours des trois dernières décennies (22 millions en 1982), que les effectifs médicaux se sont multipliés, que toutes les études épidémiologiques montrent une progression alarmante de certaines pathologies lourdes, notre réalité sur terrain est bien triste : c'est l'anarchie totale ! Des daïras aussi peuplées que Dar El Beida ne disposent même pas d'un SS. Des unités de base implantées dans une daïra sont gérées par le SS d'une autre. Au sein de certains SS et EHS — statutairement non universitaires — des services, et même seulement des individus, sont universitaires et d'autres non. Il n'y a pratiquement plus d'étudiants en médecine dans ces SS, alors que normalement c'est au niveau de ces polycliniques et centres de santé que ces étudiants doivent débuter par l'acquisition des soins infirmiers, avant d'entrer dans les hôpitaux universitaires pour entamer leur formation médicale. Dans des Chu (même de la capitale), des services manquent pour les spécialités les plus demandées (cardiologie, endocrinologie, oncologie, néphrologie...). Au moment où des professeurs se bousculent dans certains services, des spécialistes de santé publique participent à la formation médicale sans être rémunérés pour cette tâche. Des étudiants très à l'étroit pour leur formation théorique sont privés de leurs stages pratiques pour bon nombre de modules, à cause des sureffectifs et de la surcharge des services. Sont-ce les prestations de qualité des partisans des CHU ? Nous sommes restés figés, durant plus d'un quart de siècle, dans 13 CHU, et dans pratiquement les mêmes services hospitalo-universitaires de 1986. Pourquoi ? Nous pouvions pourtant multiplier par nos capacités de soins et de formation et donc améliorer considérablement la qualité de nos prestations, qualité constamment réclamée par le citoyen et revendiquée à chaque mouvement de protestation par les professionnels de ce secteur. Parmi les 548 daïras (= 548 SS potentiels) du pays, des dizaines de ces SS seraient aujourd'hui SSU ! A Alger, il y a 13 daïras, et c'est donc 13 SSU que nous aurions dû avoir, au lieu des 4 CHU vétustes, hébergés dans structures héritées de l'époque coloniale, et qui ne répondent plus ni à nos besoins de soins ni à ceux de formation (Parnet, Mustapha Pacha, Maillot et le sanatorium de Beni Messous). Des centaines de postes de chefferies de services auraient été créés, postes qui auraient certainement épargné à nos aînés, aux derniers pionniers de la médecine algérienne, cette retraite de la honte. Quel gâchis ! Cette régression de la santé publique qui a commencé en 1986 avec la création des CHU, s'est accentuée à partir de 1988 avec la libéralisation du secteur de la santé et s'est surtout aggravée depuis 1997 par l'officialisation d'une activité complémentaire, longtemps informelle. Sans contrôle ni évaluation, cette activité est, à ce jour, assurée dans un flou total, aux dépens du secteur public. Contrairement aux SS, l'organisation et le fonctionnement de ces «CHU», «destinés aux soins et formation de pointe», excluaient automatiquement les soins de santé primaires qui sont l'outil et le lieu de prédilection de l'application des programmes nationaux de santé. La résurgence du paludisme à falciparum (le tueur) à Ghardaïa et sa transmission locale indique non seulement qu'on est en train de perdre notre programme national d'éradication (1968/1978), qui a coûté à l'Algérie des milliards de dinars, mais confirme surtout le grave relâchement des activités préventives spécifiques relatives à tous nos programmes nationaux de santé. Le coup de grâce a été porté à la santé publique en 2007 par la «création» précipitée et irréfléchie de deux entités résumées dans un même texte (décret exécutif n°07-140 du 19 mai 2007) : des établissements publics hospitaliers et des établissements publics de santé de proximité dénommés respectivement EPH et EPSP. Ces établissements autonomes et complètement isolés des structures mères (hôpitaux), sont pratiquement livrés à eux-mêmes et éparpillés à travers différentes communes, connaissant ainsi, après plus de six années d'errances, d'énormes problèmes de gestion (il faut voir ce qui se passe et constater sur le terrain !). C'est l'achèvement de cette destruction programmée du système national de santé initiée depuis 1986 par la création des CHU et maintes fois dénoncée (lire El Watan des 11,12, 13 juin 2004 ; 8 septembre 2004 ; 2 novembre 2005 ; 04 juin 2006 ; 03 septembre 2006 ; 6, 7 juillet 2011 ; 19 juin 2013 ...). Un système inefficace : l'analyse comparative de quelques indicateurs du rapport coût/efficacité du système de santé dans 5 pays en 2009/2010 (statistiques standardisées, vérifiées, corrigées et publiées par l'OMS en 2012), confirme cette inefficacité (voir tableau). Nous n'avons même pas la santé correspondante à nos dépenses. Des sommes considérables, destinées à la santé publique, ont été déviées de leur objectif ! Est-ce que l'on accorde moins d'importance à notre santé que nos voisins maghrébins ? Comment est-ce que ces derniers, dont bon nombre de leurs praticiens ont été formés dans nos facultés de médecine, ont-ils pu, avec un PIB bien plus modeste que le nôtre, offrir à leurs citoyens un système de santé plus performant que le nôtre au point d'inciter nos malades à se faire soigner chez eux ? Un système inaccessible géographiquement et économiquement : les disparités régionales n'ont que fait s'accentuer depuis la création, en 1986, sans égard au sacro-saint «équilibre régional» de 13 CHU implantés dans seulement 10 wilayas du Nord : quatre à Alger, un à Oran, Tlemcen, Sidi Bel Abbès, Blida, Tizi Ouzou, Sétif, Constantine, Annaba et Batna. Durant un quart de siècle, les habitants des 38 wilayas restantes, sans CHU souffriront d'une inaccessibilité géographique et économique au système de santé. La situation restera pratiquement ainsi, jusqu'à 2011, où lors de l'ouverture solennelle de l'année universitaire 2011/2012, à Laghouat, le 14 décembre 2011, son Excellence, Monsieur le président de la République, émis le vœu de la création, même au Sud, d'autres universités et CHU. Dans sa conférence de presse du 29 mai 2011, notre Premier ministre a déploré, à juste titre, ces disparités régionales en matière de santé. Certes, il n'y a pas pire douleur morale que la mort, faute de moyens humains et matériels d'une mère de famille lors d'un accouchement. Pourtant, cette mort terrible est encore fréquente en Algérie en 2014, après 28 années de fonctionnement de la médecine de pointe de ces CHU et de l'instauration du service civil. N'est-il pas triste qu'en 2014 on fasse encore appel à des équipes d'étrangers pour soigner malades, ou pire encore améliorer la qualité des soins d'urgences de notre plus prestigieux CHU Mustapha Pacha ? Que sont devenus les milliers de spécialistes formés durant des générations par l'Université algérienne au prix d'énormes sacrifices ? Combien sont-ils restés dans des zones enclavées? Combien sont-ils restés Algérie ? Jusqu'à quand encore cette politique d'exclusion des compétences nationales ? Ces disparités ne sont-elles pas la preuve palpable d'un échec affirmé de la politique sanitaire nationale adoptée jusqu'à ce jour, contre vents et marées? Ces disparités ne violent-elles pas un droit constitutionnel fondamental : «Les institutions ont pour finalité d'assurer l'égalité en droits et devoirs de tous les citoyens et citoyennes en supprimant les obstacles qui entravent l'épanouissement de la personne humaine et empêchent la participation effective tous à la vie politique, économique, sociale et culturelle» (Art.31 de la Constitution) ? Un système inquiétant pour des experts étrangers : lors du 30e Congrès maghrébin de médecine et de chirurgie qui a eu lieu à Casablanca, du 5 au 9 juin 2001, et a eu pour thème principal : «les Réformes de santé au Maghreb», nous avons eu l'occasion de présenter les réformes de notre système de santé ainsi que la situation épidémiologique nationale. Après présentation en plénière des rapports de chaque pays (Maroc, Tunisie Algérie), le docteur C. Boel, du département des ressources humaines de l'OMS, un expert international en de carrière ouvrit les débats en m'interpellant catastrophé : «Je voudrais m'adresser à notre ami le représentant de l'Algérie, vous aviez une organisation sanitaire excellente en secteurs sanitaires et secteurs sanitaires universitaires, qui a fait ses preuves d'efficacité dans tous les pays où elle a été appliquée, pourquoi diable l'avez-vous changée ? ... (sic)». Un autre conférencier, Y. Brunelle, directeur de la recherche et de l'évaluation au ministère de la Santé et des services sociaux québécois, m'inquiéta par ses propos en marge des travaux. «Parmi les trois systèmes de santé au Maghreb, le vôtre est le plus dangereux, car il y a des inhibitions internes... (sic)». Enfin, les propos tenus à Paris en 2007 par un éminent professeur français, J.N. Fabiani, sont lourds de sens : «Vous n'êtes ni le Maroc ni la Tunisie, vous avez les capacités d'avoir dix hôpitaux comme le George Pompidou ... (sic)». Un système unanimement contesté : «En dépit des moyens importants alloués, le rendement reste faible. La qualité est encore défaillante... ; les mauvaises conditions d'accueil et de séjour de malades, la pénurie de médicaments et les longues attentes au niveau des plateaux technique... ; on parle beaucoup et on ne fait rien. Nous avons assisté à un effet de déplacement des ressources humaines informellement du public vers le privé. Il est temps de formaliser cette relation informelle. Notre système d'assurance est en crise... La gestion de caisses durant ces dernières années en dit long... En six années, de 1999 à 2005, les dépenses de santé ont connu un excédent de 100%. Sur les 5 milliards de dollars alloués à ce secteur en 2005, 65% sont destinés pour les ressources humaines, 20% pour les médicaments et 15% pour les équipements... (sic)» (le ministre des Finances, A. Benachenhou, rencontre euro-méditerranéenne sur le financement des dépenses de santé, Alger, 9 avril 2005). Ce véritable réquisitoire tenu officiellement lors d'une rencontre internationale par un ministre de souveraineté, alors en poste, prouve clairement que notre système de santé est unanimement contesté, voire rejeté de tous. La légèreté déconcertante avec laquelle sont gérées par la tutelle toutes les contestations socioprofessionnelles anormalement prolongées pour un secteur aussi vital que la Santé (deux mois de grèves continues en 2004 pour plus de 3000 spécialistes de santé publique et plus de quatre mois en 2011 pour 7000 résidents), est très grave Outre la souffrance humaine, il est certain que de nombreux citoyens, surtout dans l'Algérie profonde, ont perdu leur vie ou gardé des séquelles indélébiles suite à ces absences répétées et prolongées de médecins, souvent concomitantes à des pénuries de médicaments (stock de sécurité nul au 21 mars 2004 pour 271 produits, selon le rapport n°897/DG/PCH/2004). Est-il juste qu'aucun des responsables de ces tragédies nationales n'ait été identifié et encore moins inquiété ? L'impunité n'est pas seulement anormale ou dangereuse, elle est la ruine de l'Algérie. Elle est mortelle ! Un système sans planification : actuellement, l'impossibilité, humaine et/ou matérielle, de prendre en charge à temps nos malades par les structures publiques s'étend pratiquement à toutes les pathologies lourdes et/ou chroniques : HTA et ses répercussions cardio-vasculaires, diabète et ses complications dégénératives, cancer, affections respiratoires, insuffisance rénale chronique, polytraumatisés. Ce déséquilibre patent entre la demande et la production de santé indique, sans ambages, une absence totale de planification de notre système de santé. Ne pas disposer en 2014 de suffisamment de moyens pour prendre en charge nos cancéreux est inadmissible ! C'est un véritable scandale d'Etat, quand on sait que : 1) - l'épidémiologie des cancers en Algérie et leur progression quasi constante sont connues depuis plus de vingt années (registres du cancer) ; 2) - parmi 39 800 nouveaux cas diagnostiqués en 2009, le tiers (plus de 13 000 malades) étaient déjà à cette époque en attente d'un traitement ; 3) - le dernier «plan cancer» a été finalisé depuis 2006 (7 ans) ! Le drame que vivent ces malades est éloquent. Entre un lointain rendez-vous pour une radiothérapie à l'hôpital et un prix forfaitaire exorbitant chez le privé (vingt millions de centimes pour rentrer dans le circuit !), leurs facultés sont bien limitées. De nombreux malades sont décédés, ou décéderont avant d'atteindre un hypothétique «rendez-vous». Un système sans contrôle : la santé est un domaine où les dépenses n'ont pas de plafond. On peut toujours mieux faire. Malgré les efforts considérables consentis par l'Etat en matière de besoins de santé, le financement des dépenses de santé reste en dessous des capacités nationales, et même trop faible par rapport aux données comparatives de nos voisins (tableau). Le 22 mars 2004, le ministre de la Santé déclara devant la presse : «nous avons débloqué une enveloppe de cent milliards de dinars pour éponger principalement la dette des 13 CHU» (Liberté du 23 mars 2004). Malheureusement, aucun de nos perspicaces journalistes n'a eu la curiosité professionnelle de l'interroger sur l'origine de cette énorme dette, ou si cette nouvelle et consistante enveloppe sera encore offerte aux mêmes gestionnaires contracteurs de cette dette. Le citoyen n'est-il pas alors en droit de s'inquiéter sur la situation du contrôle et de l'évaluation de ces dépenses destinées à la préservation de sa santé et de sa vie ? On efface tout et on recommence encore à zéro ? Malheureusement, la commission ministérielle chargée de l'élaboration des comptes nationaux de la santé (créée par décision ministérielle n°82/MSPRH/MIN du 09 décembre 2002), s'est limitée à la publication de son premier rapport en 2003. Depuis, plus rien jusqu'à 2011 ! Pourquoi ? Comment vont alors faire les deux chambres parlementaires pour remplir leur obligation constitutionnelle et contrôler les dépenses de santé (Constitution, Article 160) ? Rôle déterminant des collectivités locales dans la promotion de la santé publique L'égalité d'accès aux soins n'assure pas à elle seule l'égalité de santé. Pour réaliser l'objectif de justice escompté, il est nécessaire de mener une politique explicite de réduction des inégalités sociales. L'intersectorialité des politiques de santé suppose le préalable d'une vision globale permettant de fédérer toutes les énergies. Le rôle des collectivités locales et leur participation effective à la promotion de la santé dans leur région est fondamental et impératif pour la réussite de toute politique de santé. L'organisation mondiale de la santé (OMS) estime aujourd'hui que la satisfaction des besoins de santé (habitat hygiénique, eau potable, nutrition, éducation, électricité, gaz, routes, espaces verts, sports, loisirs...), des populations est plus efficace pour l'amélioration de leur état de santé que la réponse ponctuelle à leur demande de soins. La médecine moderne est de plus en plus tributaire de notre environnement et de la biotechnologie. Seul le développement socio-économique local pourra apporter le bien-être, ainsi que le plateau technique indispensable à une pratique médicale «conforme aux données actuelles de la science», comme l'exige la loi. Outre le choix judicieux des hommes, la réorganisation du système national de santé en SS et SSU (1 SS ou SSU par daïra), impliquera de fait la participation effective des collectivités locales à la promotion de la santé publique, tant par le financement indirect (besoins de santé) que par la gestion décentralisée de ces structures. Chaque SS pourra librement, d'une part, publier ses offres et ses demandes, et d'autre part négocier directement ses mesures incitatives (plateau technique performant, rémunération conséquente, logement disponible, progression dans la carrière ...) avec tout spécialiste. Nous aboutirons enfin à un secteur public et un secteur privé complémentaires et compétitifs dans l'intérêt exclusif du malade. Et, dès que les capacités de formation médicale seront réunies, le SS sera érigé en SSU. Les 48 wilayas du pays auront la possibilité d'œuvrer concomitamment à l'accroissement démographique et au développement local pour l'ouverture éventuelle leur faculté de médecine. Les disparités régionales intolérables, le service civil, les affectations arbitraires, et le despotisme démesuré de l'administration centrale du MSPRH ne seront plus alors qu'un mauvais souvenir. La circonscription sanitaire : Une grossière erreur à éviter L'analyse de cet avant-projet de création de la circonscription sanitaire montre que cette «éventuelle réforme est encore plus dévastatrice pour le système de santé que celle des CHU de 1986 ou des EPSP et EPH de 2007. Il s'agit d'une organisation incohérente, lourde, complexe, irréaliste et pratiquement inapplicable sur le terrain. De nombreuses contradictions entachent lourdement la crédibilité de ce texte. Ainsi, l'article 5 qui exclut du champ d'application de ce décret créant la CS les instituts ayant mission de soins et de recherche, l'EHU, les CHU, les EHS... est immédiatement contredit par l'article 9 : «...la CS peut assurer, autant que de besoin, des activités de soins de haut niveau, d'enseignement universitaire et de recherche scientifique». Qui fait quoi ? Plus grave encore, l'excès de chefs virtuels constituant la chaîne de commandement de ces CS, encouragera la dilution des responsabilités et par conséquent l'indiscipline, voire l'anarchie. En effet, l'article 18 stipule : «Le directeur généraI de la CS est assisté d'un secrétaire général, de directeurs, d'un directoire, de délégations et de comités techniques...» ; ceci encouragera la dilution des responsabilités qui induira l'indiscipline, laquelle aboutira à l'anarchie, principale source des problèmes de notre système de santé. N'est-il pas plus rationnel d'actualiser d'abord notre loi relative à la santé publique, qui remonte à février 1985, laquelle loi définira et orientera notre politique de santé, en présentant à l'APN ce projet de loi finalisé en 2002 ? Ensuite, évaluer objectivement les atouts et les faiblesses des systèmes déjà appliqués sur le terrain depuis plus de trois décennies (SS, SSU, CHU, EPSP, EPH, EHU). Enfin, tirer des leçons de cette évaluation, plutôt que d'imposer encore ces «circonscriptions sanitaires» et de refaire les mêmes erreurs ? Désormais, à partir de dorénavant, ça sera comme d'habitude !
