Par Pr Omar Zemirli Chef de service ORL au CHU Beni Messous La médecine fait moins partie du domaine scientifique que du domaine humanitaire. Cette affirmation émanant du médecin neurologue, pionnier de Médecins Sans frontières, est-elle tout à fait juste et rationnelle, ou doit-elle être prise dans son contexte particulier qui a précisément été l'une des raisons de la création de cette association humanitaire non gouvernementale ? Quels que soient notre opinion et notre avis, nous ne pouvons qu'être d'accord avec ce collègue, et ce, bien que n'ayant ni son expérience d'humaniste ni d'auteur. Pour ne pas laisser le lecteur sur sa faim, je nommerai le Dr Jean-Christophe Rufin qui, en fin de carrière, a été nommé ambassadeur par les pouvoirs publics de son pays . Le sujet que je souhaite partager avec les lecteurs d'une façon générale et les concernés d'une façon particulière a trait à ce handicap sensoriel qu'est la surdité profonde ou sévère, ainsi que sa prise en charge par l'ORL et ou l'otologiste et tous les autres intervenants qui contribuent à sa réussite, à savoir le rétablissement de cette fonction auditive et la rééducation de la parole. Rentrons dans le vif du sujet et essayons de donner quelques notions en affirmant que l'oreille n'a pas un rôle uniquement dans l'audition, mais aussi dans l'équilibration. En effet, l'oreille interne est composée de deux parties : la partie postérieure où sont situées, pour simplifier, les cellules sensorielles de l'équilibration. Cette partie nous permet de nous situer dans les trois dimensions de l'espace. Pour imager cette affirmation, fermez les yeux et votre cerveau vous dira dans quelle position votre corps se trouve : debout, assis, penché. Quand ces cellules souffrent, elles manifestent leur malaise par un vertige et vous perdez tout contrôle de votre corps et semblez être dans un tourbillon. Il s'agit d'une fausse sensation de rotation des objets environnants autour de soi ou vice versa. Pour information, cette découverte a valu le prix Nobel au physiologiste hongrois Barany. La fonction essentielle de l'oreille connue de tous quant à son rôle est, sans jeux de mots, entendre et c'est une évidence diriez-vous. Et encore une fois c'est un physiologiste et, hasard de l'histoire de la médecine, c'est un autre Hongrois, Bekesy, qui a fait la découverte du fonctionnement d'une membrane composée de cellules sensorielles de l'audition au nombre approximatif de vingt mille, où chaque groupe capte une bande de fréquences sonores. Les mouvements de vibration de cette membrane permettent aux cellules sensorielles de transformer ces ondes sonores mécaniques en influx électrique véhiculé au cerveau qui décode le message sonore et donne une signification, une compréhension aux multitudes d'informations grâce à des milliards de neurones. Les neurones étant des cellules des plus élaborées et des plus perfectionnées défiant tout raisonnement humain quant à leur fonctionnement, émanation de création divine. Ces cellules sensorielles de l'audition siégeant sur une membrane longeant et épousant la forme à l'intérieur d'une coque osseuse ayant l'aspect et la forme d'une coquille d'escargot appelée cochlée. Et c'est de la cochlée que découle le nom de ce dispositif ingénieux qui défraie la chronique dans ce monde de la médecine et de ce handicap de la surdité, à savoir l'implant cochléaire et ceci depuis une cinquantaine d'années. S'agit-il d'une greffe ? Peut-on considérer cette implantation cochléaire au même titre que les greffes des autres organes, pour ne citer que les plus fréquentes : la greffe de rein, la greffe de la cornée, celle moins pratiquée telle la greffe de foie ou, rarement, la greffe de cœur ou très rarement la greffe de poumon, et enfin la greffe de trachée, du pancréas et d'autres telles que la greffe des membres et du visage lancées timidement dans quelques services hautement spécialisés en Europe, en Chine et aux Etats-Unis ? Comme affirmé par un chercheur français lors des entretiens algéro-français, l'implant cochléaire est bien une greffe. En effet, un des sujets a trait aux greffes d'organes et à la coopération dans d'autres domaines de la santé telle que le Plan cancer, les centres anticancers. En présence de deux anciens ministres de la Santé algérien et français alors que l'assistance était composée de plusieurs experts dans différents domaines de la santé, il me plaisait d'entendre confirmer que notre spécialité était en avance par rapport aux autres spécialités quant à l'utilisation de la greffe par un organe artificiel. Contre toute vraisemblance, l'implant cochléaire est un organe artificiel devançant l'avènement du cœur artificiel qui en est à ses balbutiements ou ses premiers battements et la rétine qui, elle, est à «ses faibles rayonnements de lumière et de pâles couleurs». Ce qui a fait dire à ce chercheur de l'institut Gustave Roussy que la greffe de la cochlée est en avance par rapport aux autres greffes par le fait que nous possédons une cochlée artificielle. Cette découverte extraordinaire a bouleversé le monde du silence à des millions de sourds profonds, communément appelés sourds-muets à vie. Cette partie de la population vivait dans un monde de silence et avait son propre langage appelé «la langue des signes» appris dans leurs propres écoles. Aussi paradoxal que cela puisse paraître, une bonne partie de cette communauté dans certains pays refuse de considérer l'absence de cette fonction auditive comme un handicap et continue à s'opposer à l'intégrer aux autres fonctions sensorielles. Se sont-ils épanouis et trouvent-ils leur bonheur dans ce monde de silence, ou du moins sans cette pulsation qu'est le son et qu'ils considèrent comme du bruit. Revenons aux premières constatations de cette fabuleuse découverte. Cette constatation de la perception du son par un sourd doit être attribuée à deux chercheurs d'origine algérienne. Il s'agit de deux scientifiques, physicien et physiologiste, Djoorno et Eryes, dont la découverte remontant à l'année 1957 fut fortuite. C'est à l'occasion de la stimulation du nerf moteur de la face d'un patient ayant une paralysie qu'ils ont constaté que le patient opéré d'une oreille devenu sourd percevait des sons. Suite à cette découverte, plusieurs équipes aux Etats-Unis et en France se sont lancées dans des courses effrénées pour concevoir un dispositif qui permet de pallier ces cellules sensorielles par des électrodes jouant le rôle de «cellules artificielles». Et c'est ainsi qu'est né l'implant cochléaire au singulier, car quelle que soit la marque déposée, le principe ou le princeps est le même au pluriel car six pays des quatre continents ont contribué à sa découverte, dont cinq ont vu leur découverte aboutir. Il s'agit de l'implant australien, l'implant américain, l'implant européen (autrichien et français, et enfin tout récemment l'implant chinois, et peut-être un jour l'implant algérien vu que les chercheurs anglo-saxons dans des publications scientifiques dans des revues indexées reconnaissent la paternité de l'implant aux chercheurs algériens). La conception, le développement, l'amélioration, la miniaturisation, la mise en application et la mise à disposition aux patients de l'implant cochléaire ont permis à trois équipes d'obtenir la plus haute distinction aux Etats-Unis d'Amérique et couronnées leur carrière par le prix scientifique Albert Lasker pour la recherche médicale clinique, l'un des quatre prix Lasker décerné par la fondation Lasker pour la compréhension, le diagnostic, la prévention, le traitement et la guérison d'une maladie. Ce prix est considéré comme l'antichambre du prix Nobel de physiologie et de médecine. En 2008, ce prix a été renommé Lasker Debakey en l'honneur de Mackel Debakey d'origine libanaise dont la famille a émigré en 2008 ; ils américanisent alors leur nom arabe Debaghi. Elias Debaghi est né au Liban en 1906, il meurt aux Etats-Unis en 2008. Il est le précurseur du cœur artificiel. Il n'a jamais cessé d'exercer sa profession de clinicien et de chercheur jusqu'à son décès à l'âge de 102 ans. Le prix Lasker a été attribué en 2013 aux trois chercheurs, Graeme Klarck, Ingborg Hochmair, Black Wilson pour le développement de l'implant cochléaire moderne. Ingbord Hochmair est la plus jeune chercheure parmi les trois. Elle mérite tous les égards, toute notre considération et notre respect. Nous avons eu l'honneur et le plaisir de faire sa connaissance et d'apprécier sa gentillesse, sa simplicité, son humilité lors d'un congrès international aux Etats-Unis sur l'implant cochléaire. Elle a eu l'amabilité, la courtoisie de nous féliciter pour l'obtention du premier prix de la meilleure communication présentée en décembre 2014 à Nashville, aux Etats-Unis, sur l'expérience de notre service sur l'implant (non pas de la cochlée car ossifiée), mais du tronc cérébral (électrodes placés au contact du tronc cérébral). Il est alors possible d'affirmer que sans la technologie, l'implant n'aurait jamais existé et bien évidemment sans le chirurgien ORL, le patient n'aurait jamais été opéré. Par ailleurs, le médecin n'est pas le seul impliqué dans l'implant bien qu'il ait un rôle primordial dans la mise en place dans l'oreille, étape chirurgicale délicate, avec les risques encourus dans la microchirurgie de l'oreille. Mais il faut relativiser le mérite de l'ORL et ne pas occulter celui d'autres acteurs tous indispensables et qui ont du moins autant de mérite sinon plus. Que sera le patient implanté sans les orthophonistes ? Apprendra-t-il à parler et s'exprimer ? Sans les physiologistes, biophysiciens, audiologistes, audioprothésistes pour l'activation de l'implant et les réglages périodiques ? N'occultons pas les autres spécialités, toutes indispensables les unes des autres pour arriver à poser un diagnostic ; il s'agit des radiologues qui prennent des images précises de la cochlée grâce au scanner et à l'IRM. N'est-ce pas grâce à cette spécialité que l'ORL turc Sennaroglu a conçu une classification qui porte son nom, résultat des images radiologiques des différentes malformations ? De même, peut-on opérer le patient sans l'apport de l'anesthésiste ? Peut-on se passer de psychothérapeutes pour les enfants implantés ayant le plus souvent un trouble psychologique associé ? Le praticien doit-il seulement se limiter à ses patients vus et suivis dans son service, ou doit-il s'impliquer dans la politique de prise en charge de tous les patients présentant une surdité qui est une préoccupation de santé publique nationale ? Il se doit d'être partie prenante dans la réflexion, la stratégie, l'organisation, les priorités par rapport au choix de prise de décision. Il ne peut pas être un élément se limitant à son simple rôle de clinicien, chirurgien et ou seulement chef de service. Il se doit d'être plus participatif, plus suggestif, plus entreprenant, et prendre des initiatives, de travailler en collaboration avec ses autres collègues en échangeant les informations en se concertant, en coordonnant les actions. En nous organisant, nous ne pouvons qu'être plus efficaces et nous serons une véritable force de proposition, de suggestion et d'interface entre les décideurs et les patients qui, le plus souvent, ne savent pas à quel médecin ni à quel «saint» se vouer ou avouer son désarroi devant les différentes listes d'attente existantes dans plusieurs services auxquelles les parents inscrivent leurs enfants dans l'espoir que l'un ou l'autre les convoque. De grâce, soyons nous aussi dans notre propre pays des médecins humanistes, mettons-nous à la disposition des patients qui ont besoin de nous et apportons à ces patients soins et réconfort. Soyons humains avant d'être seulement médecins. Certes, notre pays peut se targuer d'être parmi les pays aussi bien développés qu'émergents l'un des pionniers dans l'implant cochléaire. La communauté Orl algérienne, depuis une trentaine d'années, a pris conscience et avait anticipé sur l'importance de mettre en œuvre une politique de prise en charge de la surdité profonde et sévère. Depuis une dizaine d'années, les leaders de la spécialité ORL et leurs équipes multidisciplinaires ont développé la prise en charge chirurgicale et la prise en charge orthophonique dans les différentes services hospitalo-universitaires. Au lancement du projet, les pouvoirs publics n'avaient ménagé aucun effort pour mettre à la disposition des services hospitalo-universitaires tout l'équipement et l'instrumentation nécessaire . Ils ont permis aux chefs de service de faire appel à la coopération étrangère pour se former et former leurs assistants dans cette nouvelle technique de la mise en place chirurgicale de l'implant cochléaire, voire même pour deux services d'Alger, la délicate intervention neuro-chirurgicale de l'implant du tronc cérébral. Nous pouvons l'affirmer en toute modestie, en additionnant toutes les interventions réalisées à l'échelle nationale dans les services Orl, un chiffre impressionnant avoisine 3000 et 3500 implants (chiffre à préciser par les structures compétentes du ministère de la Santé de la Population et de la réforme hospitalière). Mais, au-delà de ce chiffre, qu'en est-il du nombre de patients en attente de se faire opérer et pour certains depuis parfois plus d'une année et voire plus ? Tenant compte des statistiques internationales et de deux travaux de recherche nationale dont une thèse sur entre autres le dépistage au sein d'une maternité couvrant la wilaya de Tizi Ouzou sur 15 382 nouveau-nés et sur une enquête de dépistage au sein de la maternité du chu Beni messous sur 15 000 nouveau-nés, on estime que pour 1000 naissances, un enfant naît malentendant . En se référant au nombre d'un million de bébés qui naissent par an (chiffre à vérifier au niveau des services compétents), on déduit que chaque année on s'attend à avoir 1000 enfants sourds, chiffre conditionné par la démographie galopante. On ne peut éluder la question de la politique d'espacement des naissances et pas seulement pour le retentissement sur l'augmentation de l'incidence de la surdité. Qu'en est-il de la maintenance de la partie externe et à quand le remboursement des pièces défectueuses, quand on sait que toute panne est à la charge du patient une fois la période de garantie expirée ? La Caisse nationale d'assurance et de sécurité sociale qui s'est prononcée sur le sujet doit mettre en application le recouvrement des frais élevés déboursés depuis plusieurs années par les parents. Le regroupement des parents d'enfants implantés en association est une initiative des plus louables et très dynamique qui mérite notre égard et notre respect et nous restons à leur écoute. Elle est d'un apport considérable par son implication sur le terrain et elle contribue indéniablement à l'amélioration de la prise en charge de ces milliers d'enfants. La contrainte budgétaire par ces moments de crise financière due à la fluctuation et la baisse des prix de pétrole ne doit pas être écartée, quand bien même le secteur de la santé n'a pas été touché, voire même légèrement favorisé par rapport aux autres ministères dans la nouvelle loi de finances de l'année en cours. D'autant que la cnas a une grande expérience sur le recouvrement et les remboursements des frais relatifs à la prothèse auditive prescrite par les Orl pour les surdités légères et moyennes et appareillés par les audioprothésistes du secteur public ou privé. En m'inspirant de la formule du trinome de la première lettre de l'alphabet A. A. A. : a, comme accumulation, A : comme anticipation, et A comme arbitrage. Car nous avons accumulé une expérience certaine, nous devons impérativement anticiper sur les événements du futur et nous avons besoin obligatoirement de faire l'état des lieux, de procéder à une évaluation quantitative et qualitative.
