Dr Ameur Soltane, chirurgien thoracique �La connaissance sans cesse plus pr�cise des in�galit�s ne conduit pas � les corriger ? Tout savoir et tout dire sans que rien change ? Telle devrait �tre la devise du moderne Gu�pard.� P. Rosanvallon : La soci�t� des �gaux, Editions du Seuil, septembre 2011. Des mesures � premi�re vue importantes ont �t� arr�t�es r�cemment, afin de r�pondre � la �ni�me situation de crise que traverse, ces derni�res d�cennies, le m�dicament en Alg�rie. Toutes les mesures financi�res ou autres qui peuvent, � un niveau ou un autre, all�ger les souffrances, voire le calvaire que vivent un grand nombre de patients est et sera toujours la bienvenue, car il ne serait pas �thique de transiger en prenant la sant�, ne fusse que celle d�un seul patient, en otage, surtout lorsque l�on est soi-m�me non seulement soignant mais en plus en bonne sant�. Il en va bien �videmment de m�me pour les mesures ayant pour objectif d�am�liorer la gouvernance du secteur de la sant� particuli�rement lorsqu�il s�agit de limiter, � d�faut de l��liminer, l�anarchie qui r�gne dans le monde du m�dicament. Anarchie qui a permis de soustraire � tout contr�le, selon les m�dias, une grande partie de l�argent destin� aux m�dicaments, sommes qui se chiffreraient, d�apr�s certaines d�clarations de personnes autoris�es rapport�es par la presse, � des dizaines, voire des centaines de millions de dollars ces derni�res ann�es. Ces sommes tr�s importantes par leur montant pour une �conomie comme la n�tre atterriraient ainsi loin de la lutte contre la maladie, pr�carisant encore un peu plus la prise en charge th�rapeutique des malades. Co�ncidence de calendrier ou cons�quence heureuse des d�clarations qui ont secou� ces derni�res semaines le monde de la sant� � propos de d�faillances graves en mati�re de prise en charge th�rapeutique de certaines pathologies dans notre pays, une somme d�environ trente millions de dollars a �t� inject�e dans le produit pharmaceutique. Cette somme investie dans un seul secteur de la sant�, � savoir le m�dicament, est effectivement une somme substantielle si on la compare � ce qu�est la r�alit� de notre �conomie nationale. Et peut, si elle est bien g�r�e, permettre dans l�imm�diat, � savoir le tr�s court terme, am�liorer la situation de nombreux patients qui souffrent actuellement dans leur chair et dont les soins ne peuvent �tre report�s � plus tard. Quant � l�agence du m�dicament que nous esp�rions depuis 2005, beaucoup de citoyens commen�aient � se poser des questions sur le pourquoi r�el de �la non- application � du d�cret portant sa cr�ation, qui remonte, mine de rien, � 2008. Questionnement qui para�t l�gitime vu que normalement � un tel niveau de d�cision, m�me des lenteurs administratives auraient d� avoir des limites si elles n��taient que d�ordre bureaucratique. Et ce serait tr�s bien pour tous (malades, citoyens, soignants, financiers du syst�me de sant�, Etat) qu�enfin il puisse exister un organe de gestion centralis� et autonome du m�dicament, qui permettra entre autres de mieux cerner les responsabilit�s en cas de dysfonctionnement grave survenant dans la cha�ne du m�dicament. Penser que tous les probl�mes de prise en charge th�rapeutique soulev�s ces derni�res semaines vont �tre solutionn�s de mani�re �quitable et durable pour tous les Alg�riens qui souffrent et souffriront dans l�avenir gr�ce � ces deux mesures serait, � notre sens, dommageable pour la sant� de nos citoyens. Car ces deux mesures pourtant essentielles devraient �tre relativis�es si l�on veut que le d�bat initi� ces derni�res semaines d�bouche sur des r�sultats � la hauteur de ce que les m�dias ont apport� comme esp�rance aux patients et aux citoyens en mettant dans la rue tous les chiffres catastrophiques que nous avons vu d�filer et en brisant le silence coupable qui faisait que chaque malade souffrant d�une prise en charge insuffisante restait dans son petit coin, pensant �tre une exception au moment o� tous les autres patients �taient bien soign�s. Aujourd�hui, nos malades savent pertinemment qu�ils sont des centaines de milliers, toutes pathologies confondues, � conna�tre le m�me sort et que ce mal profond n�a pas commenc� il y a seulement dix-huit mois. Et de plus en plus nombreux sont les citoyens qui commencent � saisir le fait que la politique pharmaceutique est, certes, un maillon essentiel de toute politique nationale de sant�, mais qu�un syst�me national de sant� ne peut en aucun cas �tre r�duit � la seule probl�matique du m�dicament. L�acte m�dical ne devant en aucun cas pouvoir �tre r�duit � la seule prescription. Si ce d�bat public sur le syst�me de sant� devait s�arr�ter suite � ces deux ou trois mesures ajout�es � la circulaire dont certains organes de presse se sont fait l��cho, cela pourrait laisser entendre que le seul probl�me qui mine notre syst�me de sant� est celui du m�dicament et que les responsabilit�s ayant �t� clairement identifi�es, cela signifierait qu�il n�est plus utile de d�battre de la pertinence de notre syst�me de sant� national tel qu�il fonctionne actuellement. Et que bient�t non seulement tous nos canc�reux mais aussi tous nos autres malades (parce qu�en Alg�rie il n�y a malheureusement pas que le cancer qui fait des malheureux, des souffrants et des morts) n�auront plus besoin d�aller se faire soigner dans les pays frontaliers, outre M�diterran�, ou lorsqu�ils ont encore plus de moyens, outre Atlantique. Ce qui n�est pas �vident du tout. De plus en plus nombreux sont ceux qui pensent surtout s�ils sont malades, parents de malades, soignants, gestionnaires de sant�, voire m�me parfois d�cideurs qu�une r�forme en profondeur d�un syst�me de sant� vieillissant, actuellement devenu inadapt� par rapport aux nouvelles r�alit�s du pays (apr�s avoir, ne l�oublions surtout pas, r�gl� d�immenses probl�mes de sant� publique au cours des d�cennies pass�es) est n�cessaire. Un travail dans ce sens aurait pu �tre r�alis� � sa propre initiative par une institution du pays qui avait convenu apr�s avis d�experts � une n�cessaire r�forme en profondeur de notre syst�me de sant�. Trente milliards de dinars ? Trente milliards de dinars (soit environ trois cents millions de dollars) ont �t� d�bloqu�s par l�Etat pour rem�dier aux nombreuses p�nuries de m�dicaments qui perdurent depuis plusieurs mois, sanctionnant les malades et perturbant l�activit� dans les h�pitaux. M�me si une grande partie de cette somme n�aura pas pour but de mettre de nouvelles mol�cules sur le march�, ce qui est attendu par tous, mais d��purer la situation ant�rieure, c�est-�-dire payer des dettes (en particulier celle de la PCH qui est de 12,5 milliards de dinars soit pr�s de la moiti� de cette dotation exceptionnelle), cela facilitera par la suite, du moins nous l�esp�rons, l�achat des m�dicaments qui seront n�cessaires dans le futur � la sant� de nos patients sans pressions particuli�res de nos cr�anciers �trangers et de leurs repr�sentants nationaux. Restera � trouver les financements du futur pour asseoir une politique pharmaceutique p�renne, ce qui est bien entendu un autre probl�me. Ces trente milliards de dinars repr�sentent effectivement beaucoup d�argent dans le contexte �conomique actuel du pays, puisque cela repr�sente environ le sixi�me du budget global m�dicament annuel de l�Alg�rie. Mais que repr�sentent en fait 300 millions de dollars en mati�re de d�pense de sant� en Alg�rie, surtout en cette p�riode o� beaucoup d�argent est d�vers� dans d�autres secteurs que la sant�? Actuellement, comme le rappelait encore r�cemment une personne autoris�e, notre d�pense de sant� nationale repr�sente 8% de notre PIB pour une d�pense de sant� annuelle per capita de 200 dollars. Le chiffre circulant sur le montant de la d�pense nationale annuelle per capita destin�e au m�dicament serait, elle, de quarante-cinq dollars. Ces sommes qui peuvent para�tre d�risoires pour certains observateurs ou analystes qui travaillent sur les politiques de sant� et les budgets nationaux de sant� repr�sentent en fait un pactole de plusieurs milliards de dollars par an pour les fournisseurs d�un pays comme l�Alg�rie dont les recettes en devises fortes ne proviennent pour l�essentiel que de l�exportation de nos hydrocarbures. Ce qui n�est pas rien en ces temps de crise �conomique mondiale. Ces chiffres nous classent pourtant tr�s loin des pays �conomiquement avanc�s qui d�pensent, eux, pour la sant� de chacun de leur citoyen entre 2 500 et 4 500 dollars par an dont 400 � 500 dollars consacr�s au seul m�dicament. Ainsi, la seule somme allou�e par habitant aux d�penses consacr�es aux m�dicaments dans ces pays repr�sente environ deux fois plus que ce que nous d�pensons pour l�ensemble de notre sant�. Alors que notre d�pense per capita consacr�e au m�dicament est de l�ordre de 45 dollars, soit pr�s de dix fois moins que ce qui se fait dans les pays industrialis�s. Si l�on estime tr�s approximativement, pour faire simple, notre population � 30 millions d�habitants et le taux de change � 100 dinars/un dollar, cette injection en apparence massive de dinars va se traduire par une augmentation de la d�pense consacr�e au m�dicament par habitant et par an de l�ordre de 10 dollars. Notre d�pense annuelle de sant� par habitant passant d�environ de 200 � environ 210 dollars et celle consacr�e annuellement au m�dicament par habitant passant, elle, d�environ 45 � environ 55 dollars. Sommes qu�il faut bien entendu encore et toujours comparer aux chiffres des pays �conomiquement avanc�s. Ainsi, si la somme de 30 milliards de dinars inject�e dans le domaine du m�dicament est la bienvenue pour ce qu�elle va soulager comme souffrances dans l�imm�diat chez nos patients, son importance doit �tre relativis�e lorsque l�on parle financement d�un syst�me de sant�. Car si l�on se situe dans le cadre de strat�gies de sant� destin�es � durer dans le temps, ces trente milliards de dinars ne repr�sente pas plus alors qu�une goutte d�eau dans l�oc�an des besoins en financement d�un syst�me national de sant� performant, et cela m�me si aux yeux de certains gestionnaires nationaux qui manipulent et d�pensent cet argent, cette somme, du moins d�apr�s ce qu�ils en disent, peut sembler gigantesque. Pour suivre certaines visions �conomistes en mati�re de sant�, sp�culant entre autres sur un matelas de devises estim� � plus de 150 milliards de dollars qui sommeillerait, selon eux, inutilement outre-Atlantique, nous pourrions augmenter aujourd�hui facilement la d�pense nationale de sant� et la porter � 20% du produit int�rieur brut (taux qui d�ailleurs nous a valu les foudres du Fonds mon�taire international au d�but des ann�es 90 alors et ce, bien qu�� l��poque notre PIB �tait bien plus faible que ce qu�il est maintenant). Mais m�me si l�on optait pour cette solution, une telle augmentation du ratio DNS/PIB nous m�nerait � une d�pense de sant� de l�ordre de cinq cents dollars de d�pense de sant� per capita et par an. Ce qui nous laisserait toujours tr�s loin de se qui se fait dans les pays d�velopp�s en mati�re d�investissement dans la sant� de leurs citoyens. C�est dire si la solution � nos probl�mes de syst�me de sant� nous para�t �tre tr�s loin de ne se r�sumer qu�� une approche purement �conomiste du type �fric, fric, fric� et que m�me un ratio DNS/PIB � 20% ne nous �vitera pas une politique fond�e sur une gestion rigoureuse et transparente des deniers publics et de l�argent des cotisants destin�s au financement de la sant� et du m�dicament, le tout, bien entendu, associ� � une approche strat�gique de la sant� qui ne soit pas fond�e uniquement sur le curatif mais aussi sur la pr�vention, le d�pistage, le diagnostic pr�coce, une formation plus adapt�e aux r�alit�s �pid�miologiques et �conomiques du pays qui mettent sur le march� du travail des producteurs de biens de sant� qui soient autre chose que de simples prescripteurs ou leaders d�opinions. L�agence sur le m�dicament ? Quant � l�Agence nationale du m�dicament, malgr� la n�cessit� de sa mise en place et de la faire commencer � fonctionner le plus t�t possible, il est clair qu�elle ne peut �tre la panac�e et que, abandonn�e � elle-m�me, elle pourra difficilement, et ce, quelles que soient les bonnes intentions des uns et des autres, r�soudre tous les probl�mes qui se posent actuellement dans la fili�re m�dicament de notre pays. A l�image de ce qui se passe dans le monde, et il suffit de scruter le nombre de scandales qui y d�fraient la chronique dans la sph�re du m�dicament pour s�en convaincre, les int�r�ts en pr�sence souvent en concurrence, rarement en conflit ouvert, sont extr�mement importants et s�affrontent souvent en des joutes o� tous les coups sont permis, y compris les plus tordus � condition que ce soit dans la p�nombre. A la lumi�re de ce qui pr�c�de, il peut �tre l�gitime de se demander ce qui doit se passer dans la r�alit� des pays o� il n�existe pas de contr�le strict et o� les firmes et laboratoires pharmaceutiques poss�dent parfois des relais extr�mement puissants, diss�min�s sur toute la cha�ne du m�dicament depuis l�importation des mati�res premi�res jusqu�� la distribution, voire parfois m�me jusqu�� la prescription. Situation universelle qui pourrait peut-�tre expliquer les trois ann�es de retard � la mise en activit� de l�Agence mais aussi le fait que ce qui semble le plus passionner beaucoup de gens n�est non pas le fait de savoir comment elle va pouvoir s�acquitter de ses missions, mais le nom et le cursus de la personne qui doit en �tre � la t�te. C�est dire si la t�che qui attend cette institution risque d��tre plus difficile que le nettoyage des �curies d�Augias par H�racl�s. C�est pourquoi les rapports entre cette agence et sa tutelle doivent �tre balis�s pour �viter que cette agence ne devienne au fil des ann�es une nouvelle tour d�ivoire ou une esp�ce de super-minist�re du m�dicament dont les chefs, dans la mesure o� ils ne sont que des �technocrates �, ne rendraient aucun compte � la nation et qu�elle ne soit ainsi d�tourn�e de sa mission essentielle qui est une gestion propre, rationnelle et transparente du m�dicament en Alg�rie, au service des politiques de sant�, dont la politique pharmaceutique n�est qu�un des �l�ments constitutifs, �labor�es au niveau du minist�re de la Sant�. Par contre, pour que cette agence puisse fonctionner dans la transparence, il est n�cessaire que l�Etat agisse aussi sur son environnement le plus rapidement possible en particulier en l�gif�rant et/ou r�glementant les deux aspects majeurs du m�dicament que sont les conflits d�int�r�ts et les essais cliniques. En Alg�rie, contrairement � de tr�s nombreux autres pays avanc�s ou non, il n�existe bizarrement aucune l�gislation ou r�glementation pr�cise en mati�re de conflit d�int�r�t en particulier dans le m�dicament. C�est pourquoi il serait peut-�tre temps d�y rem�dier. Et puisque pour rendre op�rationnelle cette agence du m�dicament il semble �tre envisag� de promulguer un (ou des) d�cret d�application, il serait peut-�tre opportun � cette occasion de commencer �, au moins, poser les premiers jalons d�une future r�glementation visant � encadrer les conflits d�int�r�t. Et ce, bien entendu avant m�me de commencer � installer les �quipes qui seraient charg�s de la gestion de cette agence, ce qui serait un excellent exemple de la volont� des politiques de doter le pays d�une politique pharmaceutique �clean�. Dans le m�me ordre d�id�e, la tendance actuelle au niveau de certains grands groupes pharmaceutiques mondiaux est de d�localiser une partie de leur recherche clinique vers les pays �mergents ou de plus en plus souvent vers des pays anciennement appel�s en voie de d�veloppement. En r�alit�, ce qui est le plus souvent, si ce n�est toujours, d�plac� ce ne sont que les essais cliniques. Les motivations en sont nombreuses et tr�s souvent discutables (il existe d�ailleurs une litt�rature prolixe sur ce sujet dans les revues internationales). Bien que dans de nombreux domaines il est peut-�tre possible que la mondialisation et notre adh�sion � l�OMC puissent nous imposer un certain nombre de contraintes, par contre l�Alg�rie n�est absolument pas oblig�e d�accepter tout et n�importe quoi, et devrait donc pour prot�ger ses malades et leur �viter un �ventuel statut de cobaye pour la recherche des pays avanc�s mettre rapidement en place des l�gislations et des r�glementations ad�quates en mati�re d�essais cliniques pour �viter que demain ce ne soit les puissants de ce monde qui nous les dictent � partir de Sidi Abdallah. Refondation du syst�me national de sant� ? Il y a quelques semaines a fait irruption sur la place publique, de mani�re relativement violente, un d�bat sur la prise en charge th�rapeutique de certains patients par le syst�me de national de sant� tel qu�il fonctionne actuellement. D�embl�e et justement, puisque il en a �t� l�un des d�tonateurs, toute la probl�matique de la d�faillance du syst�me de sant� s�est cristallis�e sur le probl�me du m�dicament. Les solutions apport�es m�me si elles sont importantes et les bienvenues ne sont en fait que conjoncturelles, car prises seules et sans changement majeur dans l�environnement du m�dicament, il faudrait �tre aveugle pour ne pas se rendre compte que tr�s rapidement nous allons revenir � la case d�part, ce qui se traduira in�vitablement par une perte de temps dans la mise en �uvre d�un syst�me de sant� efficace �quitable et efficient et donc in�vitablement par des morts et des souffrances �vitables. Pour prendre un exemple parmi tant d�autres, � savoir celui du cancer, puisque le d�bat est parti de l�, n�importe quel m�decin pourra vous dire que bien que les mol�cules anticanc�reuses et la radioth�rapie soient des �l�ments extr�mement importants dans la prise en charge th�rapeutique des patients pr�sentant un cancer, ils ne peuvent r�sumer � eux seuls un programme de lutte contre le cancer. Et beaucoup de canc�reux pourront vous dire qu�entre �viter un cancer par des mesures appropri�es et �tre soign� par chimioth�rapie, ils auraient de loin choisi la premi�re hypoth�se. Car beaucoup de canc�reux qui ne seront pas gu�ris par chimioth�rapie ou radioth�rapie auraient pu �viter d�avoir un cancer ou voir leur cancer diagnostiqu� suffisamment t�t pour en gu�rir avec des th�rapeutiques relativement simples et peu on�reuses et �tre vivants des ann�es plus tard. Pour l�OMS, un tiers des cancers peuvent �tre actuellement �vit�s, et un autre tiers gu�ris si diagnostiqu�s assez t�t. A d�faut que cela soit r�alisable chez nous dans l�imm�diat, pourquoi ne pas faire en sorte que nos enfants puissent vivre dans un environnement o� seul un tiers des canc�reux pourraient d�c�der des suites de leur maladie. Ce n�est donc pas seulement en achetant de nouveaux m�dicaments et en �quipant le pays en centres de radioth�rapie, bien que ce soit actuellement une n�cessit� absolue, dans l�urgence et avec des proc�dures sp�ciales que l�on r�soudra en profondeur et durablement les probl�mes pos�s par le cancer. Et ceci est d�autant plus vrai que de tr�s nombreuses autres pathologies souffrent aussi de prises en charge th�rapeutiques ou m�me parfois diagnostiques insuffisantes, et qui pour le moment n�ont pas trouv� de porte-voix. R�former la cha�ne du m�dicament dans sa globalit� pour en corriger des dysfonctionnements est aujourd�hui une n�cessit� incontournable, non seulement parce que leurs cons�quences sont souvent dramatiques pour les patients, mais aussi parce qu��tant actuellement sur la place publique et l�gitim�es par des chiffres, les populations ne comprendraient pas pourquoi rien n�est fait pour am�liorer de fa�on durable le sort des malades. Cependant, ce serait une erreur que de penser que cet effort de r�forme ne devrait s�arr�ter qu�au m�dicament, qui n�est en fait qu�un fragment de la partie visible de l�iceberg, dans un pays o� la pr�vention est souvent consid�r�e, malgr� de beaux discours, comme un parent pauvre de la m�decine curative, car c�est tout le syst�me de sant� national actuel qui devrait �tre repens�, afin de lui permettre de redevenir aussi efficace que pendant les temps pourtant tr�s durs qui ont suivi l�ind�pendance du pays. Pour reprendre le constat des lieux fait par certains en octobre 2010, �depuis la d�cennie 90, une d�t�rioration progressive du syst�me national de sant�, dans toutes ses composantes, s�est op�r�e et s�est insidieusement install�e... Le syst�me de sant� fait l�objet d�insatisfaction des professionnels de la sant�, de la population, des bailleurs de fonds. Parall�lement, les structures centrales ont des difficult�s � accompagner la transition �conomique, et elles ont pris du retard sur les transitions �pid�miologique et d�mographiques. On constate un essoufflement du syst�me dans son ensemble par manque de visibilit� m�me � moyen terme, absence de projet de sant� construit et coh�rent autour des probl�matiques de l�heure, des retouches successives port�es sur l�organisation des soins laiss�es sans accompagnement et sans �valuation, une irruption du secteur priv�, une gestion non participative par injonction, peu d�ouverture sur l�universel et l�innovation... Une inaptitude � trouver les ressorts � m�me d�initier et d�accompagner des r�formes globales portant sur tous les segments des niveaux de soins permettant de les structurer en syst�me... Bien plus, ces dysfonctionnements ont atteint un degr� d�intensit� tel qu�ils compromettent la s�curit� sanitaire nationale, emp�chant le syst�me de sant� de r�pondre activement � un risque sanitaire majeur�. Peut-il y avoir meilleur argumentaire en faveur de la n�cessit� de r�former en profondeur notre syst�me de sant� ? Tout syst�me national de sant� est non seulement un reflet plus ou moins fid�le de l��tat des rapports de force socio�conomiques qui structurent un pays mais aussi de l�organisation d�une soci�t� � un moment donn� de son histoire et pr�suppose donc lors de son �laboration de nombreux choix humains, culturels, financiers, soci�taux, politiques et id�ologiques. La part de sa richesse que notre pays va d�penser pour la sant� de ses citoyens, la r�partition des ressources destin�es � la sant� entre les diff�rentes composantes du syst�me et les besoins sanitaires, savoir qui paye quoi et combien (Tr�sor public, caisses d�assurances, mutuelles et m�nages), la place du secteur lib�ral et ses rapports avec le secteur public, le type de protection sociale pour nos patients et en particulier le r�le qui doit �tre d�volu aux collectivit�s locales pour ce qui est de la protection des plus d�munis, la place de la pr�vention, la politique pharmaceutique que doit suivre notre pays... tous sont des choix sociaux et donc politiques qui ne devraient pas sortir de la sph�re de d�cision politique et en aucun cas �tre confi�s aux �lites technocratiques. Le mieux serait peut-�tre que les partis et les candidats y compris � la plus m�diatis�e des joutes �lectorales de notre pays, � savoir la pr�sidentielle, d�taillent et quantifient leurs propositions et cessent de proposer des programmes l�nifiants qui au final ne nous apprennent rien de pr�cis sur leur projet de politique de sant�. Ce qui s�est pass� aux Etats- Unis lors de la derni�re �lection pr�sidentielle, o� tous les habitants de la plan�te ont pu assister et suivre un d�bat contradictoire avec des chiffres et des engagements pr�cis sur ce que devait �tre la politique de sant� de l�Am�rique, devrait servir d�exemple � tous. Et malgr� que ce d�bat d�voilait une des faces les plus hideuses qui soit d�une soci�t� am�ricaine qui bien que premi�re puissance mondiale laissait sans soins plusieurs dizaines de millions de ses enfants, parce que coupables de ne pas avoir suffisamment d�argent pour se soigner, rien ne les a emp�ch�s d�en discuter publiquement avec leurs �lecteurs. Car � travers les �lecteurs c�est aux citoyens � travers leurs repr�sentants l�gitimement �lus que devraient revenir le dernier mot en mati�re de grands choix sociaux sous-tendant les politiques de sant�. En somme-nous capables ?
