«La perfection d'une pendule n'est pas d'aller vite, mais d'être réglée» (Luc de Clapiers, marquis de Vauvenargues, moraliste, 1715-1747, Réflexions et maximes) Les rhumatismes inflammatoires sont caractérisés par des douleurs articulaires d'horaire inflammatoire (douleur réveillant au petit matin) et sont classés dans le groupe des maladies systémiques (touchant tous les éléments d'un même tissu) et auto-immunes (dérèglement «auto-agressif» du système immunitaire). Parmi ces rhumatismes inflammatoires chroniques, deux d'entre eux sont abordés dans cette contribution : la polyarthrite rhumatoïde (PR) et la spondylarthrite ankylosante (SA). Pourquoi en parler ? Chacune de ces pathologies touche au moins une personne sur 2000, elles sont donc dites fréquentes. La PR et la SA occupent, de par leur fréquence, respectivement le premier et le second rangs des rhumatismes inflammatoires. Les maladies rhumatismales inflammatoires chroniques sont des pathologies marquées par des douleurs diffuses, des gonflements articulaires et un enraidissement. Elles sont parfois très handicapantes. La polyarthrite rhumatoïde touche les articulations des membres, la spondylarthrite ankylosante plutôt celles de la colonne vertébrale et du bassin. Les rhumatismes inflammatoires touchent environ 2% de la population. La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune (exagération anormale dans les réponses du système des défenses immunitaires), peut-être d'origine génétique. Quant à la spondylarthrite ankylosante, sa cause reste inconnue, mais certains facteurs favorisants sont connus. Il s'agit de facteurs génétiques et environnementaux. Ils coexistent fréquemment et l'association des deux paraît nécessaire au développement de la maladie. Les traitements s'appuient globalement sur des antalgiques pour lutter contre les douleurs, des anti-inflammatoires pour limiter l'inflammation en particulier des corticoïdes, à faible dose, comme traitement de fond et des biothérapies pour les cas graves. Aussi, une place est laissée aux traitements non médicamenteux comme la réadaptation physique, la kinésithérapie, le thermalisme, la balnéothérapie, l'ergothérapie, la pédicurie-podologie et les appareillages. L'éducation thérapeutique s'associe à une prise en charge psychologique et des traitements complémentaires comme l'acupuncture ou la diététique. La polyarthrite rhumatoïde La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. La prévalence (nombre de cas de maladie par rapport à la population) estimée se situe entre 0,3 et 0,8% de la population adulte avec un pic de fréquence vers 40-60 ans. La polyarthrite rhumatoïde est trois fois plus fréquente chez la femme à cet âge, mais cette différence de sex-ratio (3 femmes pour 1 homme) s'atténue progressivement au-delà de 70 ans. La polyarthrite rhumatoïde est une affection multifactorielle relevant de facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux, neuropsychologiques et immunologiques. La synovite inflammatoire est la lésion élémentaire responsable de la destruction de l'articulation. Elle est liée à des anomalies de l'immunité (activation anormale des cellules immunitaires appelées lymphocytes). Plusieurs phases caractérisent l'évolution de la synovite rhumatoïde. Il s'agit d'une cascade d'évènements en particulier des phases d'initiation, de recrutement cellulaire et d'inflammation, de prolifération synoviale, de destruction de l'articulation et de réparation. Sa cause est inconnue, mais des facteurs génétiques tels que l'expression du marqueur HLA-DRB1 (marqueurs génétiques DR4 et DR1 exprimés à la surface des cellules de l'organisme) et des facteurs environnementaux tels que des toxiques (tabac) ou infectieux (virus EBV) seraient impliqués. Elle débute le plus souvent (70% des cas) par une oligo-arthrite distale (inflammation ou arthrite touchant 1 à 4 articulations durant les 6 premiers mois de la maladie) des mains/poignets plus rarement des chevilles/pieds. Une tendinite (inflammation du tendon) ou une ténosynovite (inflammation d'un tendon et de sa gaine qui l'entoure) associées ont généralement une bonne valeur diagnostique. En règle générale, la polyarthrite rhumatoïde évolue, en quelques mois, d'une seule tenue ou par des poussées successives. Les grosses articulations (hanches par exemple) et le rachis (colonne vertébrale qui s'étend de la base du crâne au bassin) sont le plus souvent respectés. Au stade de polyarthrite rhumatoïde évoluée, le diagnostic peut être posé en présence d'érosions articulaires (lésions aux articulations), sur les radiographies. Parfois un syndrome sec (maladie auto-immune, appelée aussi syndrome de Gougerot-Sjögren, altérant les glandes salivaires de la bouche et les glandes lacrymales des yeux se traduisant par une sécheresse anormale de la bouche et des yeux) peut être retrouvé. A ce stade, toutefois, les lésions destructrices sont irréversibles malgré les traitements mis en œuvre. La douleur et le handicap persistent malgré le contrôle du processus inflammatoire articulaire et relèvent alors d'une prise en charge en kinésithérapie et en ergothérapie (spécialité paramédicale destinée aux personnes souffrant de handicaps moteurs et psychomoteurs basée sur des activités éducatives et sur les conseils). La polyarthrite peut être accompagnée de plusieurs manifestations touchant de nombreuses fonctions. Il s'agit d'une polyarthrite avec anomalies cardiologiques et une polyarthrite avec des signes cutanés, digestifs, ophtalmologiques, neurologiques, oto-rhino-laryngologiques, uro-néphrologiques ou axiaux (la présence d'une lombalgie inflammatoire ou de fessalgie doit faire évoquer une spondylarthropathie). On recherchera alors d'autres signes de spondylarthropathie. Des examens complémentaires (radiologiques et biologiques) sont nécessaires dans l'exploration d'une polyarthrite rhumatoïde. En effet, après l'interrogatoire et l'examen clinique, on peut dans la plupart des cas évoquer le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde débutante si la polyarthrite est bilatérale, symétrique et nue (non accompagnée d'autres pathologies à composantes inflammatoires). Ces examens complémentaires sont utiles et doivent porter sur des explorations radiologiques devant une suspicion de polyarthrite rhumatoïde débutante en particulier des radiographies des mains et poignets de face et des pieds et une radiographie du thorax (ces examens sont réalisés dans le but d'éliminer d'autres diagnostics). L'échographie des mains ou des pieds et de l'IRM se développent actuellement dans le but de confirmer (ou de montrer précocement) l'existence d'une synovite, de confirmer ou d'infirmer l'existence d'érosions articulaires et de définir le siège précis de l'atteinte articulaire. Quant aux explorations biologiques devant une suspicion de polyarthrite rhumatoïde débutante, une recherche biologique usuelle doit être effectuée en particulier une numération formule sanguine (NFS), une vitesse de sédimentation (VS), une recherche de la protéine C-réactive (CRP), un bilan hépatocellulaire (dosage des enzymes du foie ASAT, ALAT, gamma-GT et phosphatases alcalines), une créatinémie et une recherche de protéinurie et d'hématurie (recherche de protéines et de sang dans les urines à l'aide de bandelettes). Aussi, un examen du liquide synovial est nécessaire où tout épanchement intra-articulaire accessible doit être ponctionné pour une analyse bactériologique, cytologique et pour la recherche de microcristaux. La ponction soulage la douleur et l'analyse oriente le diagnostic. Il s'agit, au cours de la polyarthrite rhumatoïde, d'un liquide inflammatoire non spécifique, riche en cellules, à majorité de polynucléaires neutrophiles (une catégorie de globules blancs). Parfois, la formule est a prédominance lymphocytaire. La mise en évidence d'auto-anticorps comme le facteur rhumatoïde (FR) et les anticorps anti-peptides cycliques ou protéines citrullinées est importante. La recherche d'auto-anticorps, principalement le facteur rhumatoïde, est primordiale. Le facteur rhumatoïde est une immunoglobuline (anticorps), de type IgM le plus souvent, ayant une activité anticorps dirigée contre d'autres immunoglobulines G humaines (de type G appelées IgG). Il s'agit donc d'une réaction auto-immune de type IgM anti-IgG. La présence d'un taux significatif de facteur rhumatoïde dès le début de la maladie est un élément de mauvais pronostic. Le FR n'a pas de rôle direct dans le développement de la synovite rhumatoïde comme l'atteste le développement de polyarthrites très érosives chez des patients n'ayant pas de facteur rhumatoïde. A l'inverse, le facteur rhumatoïde est impliqué dans certaines complications extra-articulaires, en particulier dans la vascularite où il se dépose dans la paroi des vaisseaux déclenchant ainsi l'inflammation des vaisseaux. Quant aux anticorps anti-protéines citrullinées (anti-CCP), ils sont positifs chez 70% des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde. Ils sont retrouvés chez 90% des patients avec FR et 15% des polyarthrites sans FR. D'autres anticorps sont plus rarement rencontrés. Ce sont surtout les anticorps antinucléaires (25% des polyarthrites rhumatoïdes). Il est donc primordial que le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde soit le plus précoce possible car c'est au stade du début de la maladie que les traitements ont le plus de chance d'être efficaces. Cette «fenêtre d'opportunité thérapeutique» est d'autant plus capitale qu'à ce stade de la maladie, il n'existe aucune déformation ou lésion radiologique. Savoir évoquer, devant une polyarthrite débutante, le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est donc fondamental (le diagnostic différentiel est alors un point crucial). A la phase initiale, il faut savoir confirmer l'existence d'arthrite ou de synovite (gonflement articulaire lié à un épaississement synovial ou à un épanchement articulaire), à différencier des polyarthralgies (douleurs articulaires diverses) ou des tendinopathies (affection des tendons). La spondylarthrite ankylosante La spondylarthrite ankylosante est une maladie inflammatoire chronique des articulations touchant le bassin et les vertèbres. Elle fait partie des spondylarthropathies (maladies inflammatoire de la colonne vertébrale). Elle se manifeste par des crises douloureuses, dites «poussées», alternant avec des périodes d'accalmie, dites «rémissions». Après de nombreuses années, elle peut parfois évoluer vers un enraidissement, dite «ankylose», des articulations touchées. Cependant, grâce à une prise en charge précoce des patients, cette évolution est devenue rare aujourd'hui. La spondylarthrite ankylosante se déclare souvent entre 20 et 30 ans, mais parfois à l'adolescence ou à un âge plus tardif. La spondylarthrite ankylosante est plus fréquente chez l'homme, elle peut néanmoins toucher les deux sexes. Les premiers signes, chez les deux tiers des patients, sont caractérisés par une rachialgie (douleur de la colonne vertébrale) inflammatoire évoluant depuis quelques mois à quelques années avec un réveil vers 4-5 heures du matin, un besoin de se lever, de déambuler, de dormir dans un fauteuil, un dérouillage (déblocage) matinal après une heure et une réponse aux anti-inflammatoire non-stéroïdien (diclofénac, indométacine) et à l'aspirine. Aujourd'hui, le délai diagnostique d'une spondylarthrite ankylosante par rapport aux premiers symptômes est de 7 ans. De plus, 2 ans après les premiers symptômes, les images radiologiques cibles apparaissent normales chez 70% des patients. Les manifestations des spondylarthropathies sont de trois ordres. Il s'agit d'abord de manifestations rhumatologiques avec des atteintes axiales (douleurs fessières, rachidiennes et de la poitrine), des atteintes articulaires périphériques (arthrite des grosses articulations et d'autres douleurs très localisées sur un talon), et des enthésiopathies (douleurs très localisées sur un tendon). Ensuite un terrain génétique avec la présence d'un marqueur cellulaire caractéristique, l'antigène HLA B27 ou des notions de maladies analogues dans la famille. Et enfin, des manifestations extra-articulaires en particulier des atteintes oculaires (uvéites), cutanées (psoriasis), digestives (enthérocolopathies). L'expression de la maladie se manifeste par des signes rhumatologiques et extra- rhumatologiques. Les signes rhumatologiques sont caractérisés par des atteintes axiales (manifestations cliniques en rapport avec une atteinte de l'axe du corps) en particulier des atteintes des articulations sacro-iliaques (articulation au niveau du bassin entre l'os sacrum et les deux os iliaques), des atteintes des ligaments et/ou des articulations des vertèbres et des atteintes des articulations de la cage thoracique. Ce sont des douleurs inflammatoires. Aussi, des atteintes articulaires périphériques concernant les membres (épaules, coudes, mains, genoux, hanche). Il s'agit d'atteintes inflammatoires souvent persistantes. Elles peuvent provoquer des douleurs avec parfois des inflammations de ces articulations. Dans ce cas, elles se manifestent par une inflammation de la membrane synoviale (tissu qui recouvre l'articulation) qui va anormalement sécréter du liquide qui s'accumule dans l'articulation. Cette dernière apparaît gonflée et douloureuse. Cette inflammation peut toucher une ou plusieurs articulations. Et enfin, une atteinte enthésiopathique. Il s'agit des atteintes des enthèses (zone d'ancrage dans l'os des tendons et des capsules articulaires). C'est à ce niveau que débute l'inflammation. Les enthésites sont donc très fréquentes, ce qui les différencie de la polyarthrite rhumatoïde qui commence par une atteinte de la membrane synoviale. L'atteinte inflammatoire des enthèses (ou enthésites), axiale ou périphérique, est un phénomène central au cours des spondylarthropathies, par opposition à la polyarthrite rhumatoïde. Il existe un grand nombre d'enthèses dans l'organisme, tant au voisinage des articulations synoviales, qu'au voisinage des amphiarthroses (symphyse pubienne, articulation manubriosternale, disque intervertébral), ou au voisinage des diarthroses fibreuses (articulation sacro-iliaque, sterno ou acromioclaviculaire). L'enthésite fait intervenir les mécanismes habituels de l'inflammation. Des études fondamentales et cliniques récentes ont montré le rôle important joué par le TNF alpha, expliquant ainsi la grande efficacité des biothérapies anti-TNF alpha au cours des spondylarthropathies. L'enthésite se traduit par une douleur locale de type inflammatoire. Elle est réveillée à l'examen physique par la pression et par la mise en tension de l'enthèse. Une tuméfaction locale peut se voir en cas d'enthésite superficielle et très inflammatoire. Les enthésites prédominent aux membres inférieurs et les plus fréquentes sont calcanéennes (os du talon), responsables de talalgie (douleur du talon) dans 15 a 40% des cas, puis viennent les enthésites rotuliennes. En ce qui concerne les facteurs extra-rhumatologiques, il s'agit d'abord du terrain génétique ou familial, c'est-à-dire la présence du gène HLA B27 ou la présence de spondylarthropathies dans la famille. Les manifestations cliniques extra-articulaires sont représentées par l'atteinte oculaire (uvéite ou iridocyclite), cutanée (psoriasis) ou digestive (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique). La spondylarthrite ankylosante est une maladie très douloureuse. Il existe une grande différence entre la douleur supportée par le malade et les manifestations externes de la maladie. Les manifestations externes sont assez peu spectaculaires par rapport à la polyarthrite rhumatoïde où les déformations physiques sont très visibles. La spondylarthrite ankylosante provoque des déformations internes, et les formes très déformantes ou ankylosantes sont de plus en plus rares. Un des problèmes réside dans le fait que les signes ne sont pas visibles. C'est une maladie déstabilisante pour le patient mais aussi pour son entourage. Traitements Avant la découverte des traitements par immunothérapie, les traitements dits conventionnels ou DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) étaient les seuls utilisés comme traitements de fond des rhumatismes inflammatoires chroniques (méthotrexate, léflunomide, salazopyrine, sels d'or, anti-malariques, immunosuppresseurs). Leur efficacité et leur tolérance ne permettaient pas d'obtenir une stabilisation ou une rémission chez tous les patients. A partir des années 2000, l'innovation thérapeutique apportée par l'immunothérapie a révolutionné la prise en charge des rhumatismes inflammatoires chroniques, améliorant considérablement la qualité de vie de nombreux patients. Les traitements actuels ciblent les mécanismes de déclenchement du processus pathologique qui restent inconnus. Le premier événement de ce mécanisme pourrait être une réponse inflammatoire «non spécifique» à un stimulus non encore identifié, avec une accumulation locale de monocytes/macrophages (catégories de globules blancs) qui produisent des cytokines pro-inflammatoires comme l'IL-1, le TNF alpha et l'IL-6 (substances présentes naturellement dans l'organisme). Les protéines jouant le rôle d'antigènes qui déclencheraient spécifiquement la polyarthrite rhumatoïde demeurent inconnues. On tend, actuellement, à incriminer des auto-antigènes situés dans l'articulation (collagène de type II, protéoglycanes, protéines de la matrice) ainsi que des antigènes d'origine exogène, issus de bactéries ou de virus. Cependant, ces traitements sont très coûteux. En 2008, une étude a montré que le coût de la prise en charge annuelle, par exemple, d'un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde sous immunothérapie varie entre 6 500 et 20 000 euros dans la pratique médicale courante. D'où la nécessité pour les établissements de santé de contractualiser avec leur tutelle un contrat dit «de bon usage». On rappelle que les traitements de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante ont considérablement évolué depuis l'avènement des biothérapies. En effet, dans les formes actives de ces rhumatismes inflammatoires, résistantes aux traitements de fond classiques (méthotrexate, leflunomide ou sulfasalazine) ainsi qu'aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) pour la spondylarthrite ankylosante, l'utilisation d'un ou de plusieurs agents anti-TNF (tumor necrosis factor) alpha disponibles sur le marché européen depuis 1999 (étanercept, infliximab ou adalimumab) permet d'obtenir une réponse, parfois inespérée. Une amélioration clinique, biologique, radiologique (ralentissement, voire arrêt de la destruction ostéocartilagineuse) ainsi qu'une amélioration de la qualité de vie est constatée. Néanmoins l'utilisation d'un des anti-TNF alpha n'est pas toujours un succès, tant pour l'efficacité que pour la tolérance. En ce qui concerne la spondylarthrite ankylosante et en complément des traitements à base d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antalgiques (médicaments antidouleur) et myorelaxants (médicaments relaxant les muscles) sont utilisés, surtout en cas de manifestations enthésiopathiques ou rachidiennes. De plus, ils permettent de faciliter la rééducation. En cas d'arthrite rebelle au traitement, un geste local peut être réalisé par infiltration corticoïde et synoviorthèse isotopique. En cas d'enthésopathie, l'infiltration cortisonique est réalisée. La physiothérapie, l'ergothérapie et les techniques d'appareillage peuvent également être utilisées en fonction des atteintes et de leur évolution sous l'effet du traitement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Des traitements de fond peuvent être mis en place et s'adressent aux patients ne répondant pas, ou répondant partiellement, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et aux gestes locaux. La mise en place d'un traitement de fond et sa surveillance nécessitent une collaboration étroite entre le médecin généraliste et le rhumatologue. Les traitements de fond, à l'exception de la salazopyrine et des anti-TNF alpha, ont été mal évalués dans les spondylarthropathies. L'utilisation des traitements biologiques est maintenant solidement ancrée dans la prise en charge des rhumatismes inflammatoires. Les anti-TNF alpha sont à juste titre devenus des agents de choix ces dix dernières années, et la littérature récente nous rappelle leurs place et indication dans la spondylarthrite ankylosante. Toutefois, tous les patients n'y répondent pas et la recherche de nouveaux traitements est certainement une addition bienvenue. K. S. * professeur des universités, directeur de recherches, CHU de Lyon, France
