«Si la vie n'est qu'un passage, sur ce passage au moins, semons des fleurs.» (Montaigne, 1533-592, philosophe et moraliste) Chaque année, plusieurs millions de dons du sang sont effectués dans le monde. Ils permettent de soigner plusieurs millions de malades par an. Les produits sanguins sont utilisés pour répondre aux besoins de personnes souffrant de maladie du sang, ou de certains cancers et dans des situations d'urgence lors d'hémorragies suite à une intervention chirurgicale ou un accouchement. Le don du sang est un geste incontournable. En effet, en donnant son sang, on vient en aide par exemple à une femme qui a perdu beaucoup de sang lors de son accouchement pour reprendre des forces. On participe au rétablissement d'une personne atteinte d'un cancer que la chimiothérapie a affaiblie. On permet de soigner des personnes souffrant de drépanocytose. On contribue à la fabrication d'immunoglobulines qui agissent dans la défense immunitaire de nombreux malades et qui sont produites à partir du plasma. Aujourd'hui, il n'existe pas de produit capable de se substituer au sang humain, le don du sang est donc indispensable. Il s'agit d'un don de soi indispensable au maintien de la chaîne de solidarité entre les humains. Les différents composés du sang Le sang est composé de cellules sanguines (globules rouges, globules blancs et plaquettes) en suspension dans le plasma. L'ensemble est contenu dans les vaisseaux sanguins. Le volume total du sang d'un adulte humain est de 5 litres. Les cellules en suspension représentent 45% du volume total, ce qui correspond à l'hématocrite. Tous les éléments figurés du sang (cellules du sang) sont fabriqués chez l'adulte au niveau des cellules souches de la moelle osseuse. Ce phénomène de fabrication des cellules sanguines est appelé «hématopoïèse». Le plasma représente 55% du volume sanguin. Il s'agit de la partie liquide du sang. Il est formé d'eau (95%), de sels minéraux, de sucres, d'hormones, de protéines diverses telles les anticorps, l'albumine et les facteurs de coagulation. Il assure le transport des autres composants du sang et livre à nos cellules les nutriments (aliments digérés) qu'il a récoltés sur son passage au niveau de l'intestin. Les globules rouges (ou hématies) représentent les cellules les plus nombreuses du sang. Elles transportent l'oxygène (O2) pour assurer la respiration cellulaire et se chargent de gaz carbonique (CO2) au retour. Elles donnent sa couleur rouge au sang. Les globules rouges sont souples comme un disque en caoutchouc et peuvent se plier en deux pour se faufiler dans les moindres recoins de l'organisme. Un globule rouge vit environ 120 jours. Dépourvues de noyau, ces cellules ne peuvent pas se multiplier. Elles prennent naissance dans la moelle osseuse rouge qui en fabrique 250 milliards par jour. Les globules rouges accomplissent près de 172 000 tours de l'appareil circulatoire, avant d'être détruits dans la rate et le foie par les macrophages (globules blancs), qui les éliminent quand ils deviennent trop anciens de la même façon qu'ils éliminent les virus. Environ 2 millions sont détruits chaque seconde, et autant sont fabriqués, en fonction de l'activité physique et donc du besoin de l'organisme en oxygène. Le sang contient entre 4 et 6 millions de globules rouges par millilitre. Le cycle de vie des hématies commence dans la moelle osseuse rouge et se termine dans le foie et la rate. Les globules blancs (leucocytes) quant à eux, ils protègent notre corps des agressions des microbes (virus, parasites, bactéries, allergènes...). Ils sont 1000 fois moins nombreux que les globules rouges. En cas de maladie, ils prolifèrent (se multiplient). Chacun est doté d'un noyau. Certains sont fabriqués dans la moelle osseuse rouge, et d'autres dans les ganglions lymphatiques. Le sang contient 6 000 à 8 000 globules blancs par millilitre de sang. On distingue trois catégories de globules blancs : les polynucléaires (40 à 80% des leucocytes), les monocytes (2 à 10% des leucocytes) et les lymphocytes (20 à 40% des leucocytes). Quant aux plaquettes (thrombocytes), elles évitent les hémorragies (saignements) en formant un caillot sur un vaisseau blessé, ce qui ferme la brèche : c'est la coagulation, une sorte de bouchon qui colmate la lésion. Le sang lui-même se modifie et prend l'aspect d'une gelée. Les plaquettes déclenchent des réactions chimiques qui permettent la formation d'un réseau de fibres : la fibrine. Elles sont également fabriquées dans la moelle osseuse (200 000 à 400 000 par millilitre de sang). Chaque jour, l'organisme en fabrique près de 500 milliards. Elles ont une durée de vie d'une dizaine de jours et sont fabriquées dans la moelle osseuse rouge. Lors d'une transfusion, on n'apporte que les globules rouges ou les plaquettes. On ne transfuse pas (ou très rarement) les globules blancs, car ils sont trop différents d'un individu à l'autre (à cause des groupes tissulaires système HLA propre à chaque individu sauf chez les vrais jumeaux). Donc très rarement compatibles. D'où provient le sang ? L'hématopoïèse Les cellules du sang ont une durée de vie limitée. Elles sont continuellement détruites mais aussi continuellement renouvelées. L'hématopoïèse — dont le nom signifie «production du sang» — est la fonction par laquelle l'organisme produit et renouvelle les cellules sanguines. Les phénomènes qui gouvernent la prolifération et la différenciation des cellules hématopoïétiques résultent de régulations quantitatives et qualitatives très fines. Pour maintenir un taux aussi élevé de renouvellement cellulaire, il faut puiser en permanence dans une réserve de cellules dites souches. Ces cellules souches ont deux propriétés essentielles, que l'on ne rencontre pas à des stades ultérieurs de la différenciation: elles sont capables de s'autorenouveler, ce qui permet leur maintien à un nombre constant, et elles sont capables de se différencier pour donner soit des globules rouges, soit des globules blancs, soit des plaquettes, pour assurer le renouvellement des cellules qui meurent physiologiquement ou même assurer un renouvellement plus rapide en cas d 'accroissement des besoins, après une hémorragie par exemple. Au sein de l'hématopoïèse, on distingue la «myélopoïèse» qui est la production des cellules myéloïdes (globules rouges, polynucléaires, monocytes, plaquettes) et la «lymphopoïèse», qui est la production des cellules lymphocytaires. La régulation de l'hématopoïèse est sous le contrôle de nombreux facteurs hormonaux stimulants ou inhibiteurs. Pendant la vie intra-utérine, l'hématopoïèse est hépato-splénique (foie et rate) avant de devenir médullaire (moelle osseuse) et les fonctions hématopoïétiques de ces deux organes cessent définitivement dans les conditions physiologiques dès la deuxième semaine après la naissance. Mais, dans certaines conditions pathologiques avec besoin de compensation hématopoïétique (production insuffisante au niveau de la moelle) ou de syndrome myéloprolifératif (prolifération anormale d'une lignée cellulaire), ces deux organes, rate et foie, sont de nouveau le siège d'une hématopoïèse dite «ectopique» (hors site habituel). De ce fait leur volume augmente et on observe une hépatomégalie (augmentation du volume du foie) et/ou une splénomégalie (augmentation du volume de la rate). A l'âge adulte, l'hématopoïèse siège au niveau de la moelle osseuse, tissu spécialisé dans la production des différentes lignées du sang, dispersé, dans de multiples territoires intra-osseux. La moelle osseuse a la possibilité d'augmenter sa capacité de production sous la pression des besoins (x10 ou plus). Les vaisseaux sanguins de la mœlle ou «sinus vasculaires fenêtrés» constituent une barrière autorisant le passage dans le sang circulant des seuls éléments arrivés à maturité. Les différentes formes de dons Il existe trois sortes de dons : le don de «sang total», le don «d'aphérèse» et le don «autologue». Le don du sang total (sang complet) est la forme de don la plus courante. Il permet de prélever en même temps tous les composants du sang : globules rouges, plasma et plaquettes qui sont ensuite séparés. Il s'agit de la forme de prélèvement la plus connue. Elle consiste à prélever 450 ml à 500 ml de sang directement de la veine du donneur jusqu'à une poche de recueil qui contient l'anticoagulant. La poche de recueil rassemble donc tous les éléments du sang : globules rouges, plaquettes et plasma. Pour le donneur, les pertes représentent : 250 à 280 ml de plasma, 15 à 20 g de protéines, 200 mg de fer et 1 à 2 g/l d'hémoglobine. La compensation érythrocytaire (récupération en globules rouges) se fait en 3 semaines avec un pic de réticulocytes (globules rouges jeunes) au neuvième jour. La récupération volémique (volume initial) est de 40 à 80 ml/heure. Le don en «aphérèse» est moins connu. Il permet de prélever un seul composant sanguin (plasma ou plaquettes ou globules rouges) au moyen d'un séparateur de cellules. Les autres éléments du sang sont restitués au donneur au fur et à mesure du don. Il est également possible de prélever deux composants simultanément ; on parle alors de don combiné ou d'aphérèse combinée. Le don en aphérèse offre l'avantage de prélever en plus grande quantité le composant dont les malades ont besoin. Il dure un peu plus longtemps que le don du sang total. Toutefois, ce type de don est en général proposé aux donneurs qui ont déjà une expérience du don du sang. Les donneurs ont ainsi la possibilité d'alterner don du sang total et don en aphérèse. Lorsqu'il s'agit d'un don de plasma d'aphérèse, il nécessite l'utilisation d'un séparateur. Au cours du prélèvement, le sang est séparé en ses différents éléments. Le plasma est recueilli dans une poche, les autres éléments sont restitués au donneur. Le prélèvement dure environ moins d'une heure. Il est possible de faire 20 dons de plasma d'aphérèse par an avec un intervalled'au moins deux semaines. Pour le donneur, les pertes représentent : 600 ml de plasma, 25 à 40 ml de globules rouges et 45 g de protéines. La récupération volémique est de 40 à 80 ml/heure. Lorsqu'il s'agit d'un don de plaquettes d'aphérèse, le prélèvement nécessite l'utilisation d'un séparateur. Au cours du prélèvement, le sang est séparé en ses différents éléments. Les plaquettes sont recueillies dans une poche, les autres éléments sont restitués au donneur. Le prélèvement dure environ 1 heure. Il est possible de faire jusqu'à 5 dons de plaquettes par an avec un intervalle d'au moins 8 semaines. On peut collecter de 200 à 800 milliards de plaquettes dans 200 à 650 millilitres de plasma. Pour le donneur, les pertes représentent: 40 à 50 ml de globules rouges, 20 à 40% des plaquettes, moins de 45 g de protéines et 10 à 12 % du taux initial de calcium. Lorsqu'il s'agit d'un don de globules blancs d'aphérèse, le séparateur isole les globules qui sont recueillis dans une poche. Les autres éléments sont restitués au donneur. Ce don est très limité car extrêmement contraignant. Il dure environ 2h30. Et enfin, le don autologue consiste à prélever du sang à un donneur afin de transfuser à ce même donneur son propre sang. Ce don ne peut se pratiquer, généralement, que pour une intervention chirurgicale programmée à une date précise. Il faut alors déterminer la quantité de sang nécessaire. Ce prélèvement doit être débuté dans un délai qui tient compte de la durée de conservation des globules rouges. Où va le don du sang ? Préparation, qualification et transfusion L'objectif du don de sang est de le mettre, en totalité ou en partie, à la disposition (en le transfusant) à un patient qui en a grandement besoin. Il est souvent salvateur. En effet, la transfusion sanguine est une thérapeutique substitutive qui consiste à apporter à un patient les éléments du sang qui lui font provisoirement défaut en raison d'une hémorragie (intervention chirurgicale, traumatisme), d'une maladie (anémie...) ou d'un traitement (chimiothérapie...). C'est une thérapeutique vitale. Les produits sanguins regroupés sous le terme de «produits sanguins labiles» (PSL) sont les globules rouges, le plasma frais congelé, les plaquettes et, beaucoup plus rarement, les globules blancs. Ces produits proviennent du don de sang de donneurs bénévoles. Ils sont rigoureusement contrôlés et répondent à des normes obligatoires de sécurité et de qualité : information et sélection des donneurs, tests de dépistage obligatoires sur chaque don, règles pour garantir la qualité sur toute la chaîne depuis le donneur jusqu'au receveur. Les globules rouges ont pour fonction le transport de l'oxygène vers les tissus. Leur transfusion est nécessaire en cas d'anémie importante et/ou de signes de mauvaise tolérance de celle-ci, dans le but d'éviter des complications, notamment cardiaques. Le plasma frais congelé contient les facteurs permettant la coagulation du sang. Leur transfusion est nécessaire lorsque le taux de ces facteurs dans le sang est trop bas, dans le but de prévenir une hémorragie ou d'en faciliter l'arrêt. Les plaquettes sont indispensables à la formation d'un caillot en cas de saignement. Elles sont transfusées si leur nombre est très insuffisant, dans le but de prévenir une hémorragie ou d'en faciliter l'arrêt. Les globules blancs contribuent à la défense contre l'infection. Il peut être nécessaire d'en transfuser lorsqu'ils sont pratiquement absents du sang. D'une manière générale, tous les efforts sont faits pour limiter l'usage de ces produits au strict nécessaire. Leurs indications ont notamment été précisées par la communauté médicale et les autorités sanitaires, de telle sorte que leurs bénéfices soient très supérieurs aux risques résiduels de la transfusion. La collecte du sang des donneurs, la qualification et la préparation des produits sanguins labiles, la distribution des produits aux établissements de santé sont sous la responsabilité de l'établissement du sang (organisme d'intérêt public). Des règles de surveillance (hémovigilance) des patients transfusés à court, moyen et long termes sont mises en place pour optimiser la sécurité transfusionnelle. En France par exemple, environ 3 millions de produits sanguins labiles sont transfusés tous les ans à 500 000 malades. En raison des progrès considérables effectués depuis 15 ans pour sécuriser le don, améliorer la qualité des PSL et encadrer l'acte transfusionnel, le nombre des effets indésirables liés à la transfusion est en constante diminution dans de nombreux pays. Comment est assurée la sécurité des dons permettant de préparer les produits qui sont ensuite transfusés ? Le don du sang est volontaire, anonyme et bénévole. Le candidat au don est sélectionné après un entretien médical par un médecin qualifié. Cet entretien a deux objectifs : s'assurer de la bonne tolérance par le donneur d'un prélèvement de 450 à 500 ml de sang, s'assurer que le don pourra servir à la préparation de PSL sans risque pour le receveur en vérifiant que le donneur n'est pas exposé, par son mode de vie et ses comportements, à des maladies virales ou parasitaires transmissibles par le sang, ou qu'il présente des signes d'infections bactériennes. Une fois le don effectué, un certain nombre d'examens de laboratoire sont réalisés pour «qualifier» ce prélèvement et permettre la préparation des PSL. Ces tests ont deux objectifs : - assurer la compatibilité immunologique : comme la transplantation, la transfusion est une thérapeutique particulière puisqu'elle traite l'homme par l'homme. Elle doit donc prendre en compte les spécificités de chacun et particulièrement les particularités immunologiques (antigène/anticorps) que l'on appelle les groupes sanguins (ABO, Rhésus, Kell). Il faut que la transfusion, afin d'être efficace et sans risque, soit compatible entre le donneur et le receveur. Les premiers tests effectués concernent donc la qualification immunologique du don ; - assurer l'innocuité du produit vis-à-vis des virus dits «majeurs» (recherche de «marqueurs» du sida, des hépatites virales et de l'HTLV) et des parasites si le donneur a voyagé en raison d'endémie (recherche de paludisme, recherche de trypanosomiase...). Les PSL préparés sont vérifiés conformes à des normes réglementaires en termes de volume et de principe actif (hémoglobine, nombre de plaquettes, taux de facteur VIII). En Europe, tous les PSL sont «déleucocytés», c'est-à-dire qu'ils sont filtrés afin d'éliminer les globules blancs et de diminuer ainsi le risque de transmission de pathologies dont les agents ont un tropisme particulier pour ces cellules, comme par exemple le prion (maladie de la «vache folle») ou d'autres agents infectieux viraux ou bactériens (cytomégalovirus ou CMV). Quelles sont les indications de la transfusion ? La transfusion de concentrés de globules rouges est indiquée lorsqu'il y a une anémie, c'est-à-dire une diminution du taux de l'hémoglobine dans le sang. La chute du taux de l'hémoglobine peut être brutale et s'accompagner d'une diminution du volume du sang circulant : c'est le cas des hémorragies aiguës accidentelles (plaies artérielles, polytraumatisme...) ou des hémorragies survenant lors d'interventions chirurgicales à haut risque. La transfusion de concentrés de globules rouges permet dans ces situations de rétablir la volémie et d'assurer le transport de l'oxygène aux tissus en attendant la réparation de la plaie ou la fin de l'intervention. L'anémie peut, au contraire, s'installer très progressivement au cours d'une maladie soit parce que l'organisme ne fabrique plus de globules rouges en quantité suffisante (aplasie, manque de fer ou de certaines vitamines), soit parce qu'il en perd régulièrement (règles trop abondantes, ulcère de l'estomac, hémorroïdes...), soit parce qu'il en détruit (anémie hémolytique constitutionnelle ou acquise). La transfusion de concentrés de globules rouges va permettre de corriger l'anémie en attendant que le traitement de la maladie causale soit efficace. La transfusion de concentrés plaquettaires est indiquée lorsqu'il y a une diminution sévère du taux de plaquettes dans le sang. Lorsque le chiffre des plaquettes est très diminué, le pronostic vital est en jeu à cause du risque important d'hémorragie, particulièrement cérébro-méningée. De nombreuses situations pathologiques ou certains traitements entraînent une diminution du taux de plaquettes. La transfusion de concentrés plaquettaires permet de restaurer le nombre de plaquettes circulantes et d'éviter tout saignement. De plus, dans certains cas, le niveau de plaquettes doit être surveillé régulièrement : dès qu'il atteint un seuil comportant un risque hémorragique, la transfusion s'impose. Les plaquettes ne vivant que pendant une semaine, les transfusions doivent donc être répétées régulièrement jusqu'à stabilisation de la numération plaquettaire à un taux efficace. La transfusion de plasma est indiquée dans certaines situations de troubles de la coagulation extrêmement ciblées. Dans le cas précis, le patient présente une hémorragie parce qu'il lui manque les protéines plasmatiques de la coagulation appelées facteurs de coagulation. La transfusion de plasma apporte la totalité de ces facteurs manquants, ce qui permet l'arrêt du saignement. Enfin, dans certaines affections avec présence d'anticorps ou de substances toxiques dans le sang, l'échange plasmatique est le traitement de choix : le plasma du malade est retiré et remplacé par du plasma de donneur. La transfusion peut-elle transmettre des maladies ? Les produits sanguins peuvent être vecteurs d'agents pathogènes infectieux. Il s'agit des «évènements indésirables survenant chez le receveur» (EIR). L'agent transmissible peut être un virus, un parasite, une bactérie, un agent non conventionnel type prion ou un agent encore inconnu à ce jour. De nombreuses mesures ont été prises depuis 15 ans pour diminuer ce risque. Le risque de transmission d'une maladie virale à virus majeur connu comme les virus du sida ou des hépatites (VIH, HTLV, VHC, VHB) est devenu infime grâce à la sélection rigoureuse des donneurs de sang et aux dépistages spécifiques (sérologie et dépistage génomique viral). Ce risque, appelé risque résiduel, a été estimé en Europe de 1 pour 3 millions de dons concernant le virus du sida (VIH) ; de 1 pour 10 millions de dons concernant le virus de l'hépatite C (VHC) et de 1 pour 1,1 million de dons concernant le virus de l'hépatite B (VHB). En pratique, quelles sont les conditions pour donner son sang ? On peut donner votre sang de 18 jusqu'à 70 ans (de 18 jusqu'à 65 ans pour un don de plasma ou de plaquettes) : - si on est reconnu apte au don par le médecin de prélèvement ; - si le poids corporel est au moins égal à 50 kg ; - si le taux d'hémoglobine est suffisant : 12,5 g/dl pour la femme et 13,5g/dl pour l'homme. Dans certains cas, comme par exemple lors d'un premier don, un dosage du taux d'hémoglobine est réalisé. Pour un premier don, on doit se munir d'une pièce d'identité. Après 60 ans, le don de sang est nécessairement soumis à l'appréciation d'un médecin de l'établissement du sang. Dans certaines conditions, on doit attendre pour donner son sang, à savoir : - 7 jours après la fin d'un traitement par antibiotiques ; - 7 jours après des soins dentaires (sauf soin de carie : 1 jour) ; - 14 jours minimum après un épisode infectieux ; - 4 mois après un voyage dans un pays où sévit le paludisme (malaria), ou d'autres parasitoses comme la maladie de Chagas ; - 4 mois après une intervention chirurgicale importante (hospitalisation d'une durée supérieure à 24 h). Comment se passe le test ? Après désinfection du bout du doigt on pique avec une lancette. Un test rapide est effectué. Le sang est absorbé par une microcuvette. On met la microcuvette dans un appareil de mesure de l'hémoglobine (Hb), le photomètre, qui lit le résultat et l'affiche sur l'écran instantanément. Lorsqu'il s'agit d'une femme : - si le taux d'hémoglobine est supérieur ou égal à 12 g/dl, elle pourra donner son sang, - si le taux d'hémoglobine est inférieur à 12 g/dl, elle doit reporter son don. Le médecin proposera un prélèvement veineux pour réaliser un dosage plus précis. Il conseillera, le cas échéant, de consulter un médecin traitant. Lorsqu'il s'agit d'un homme : - si le taux d'hémoglobine est supérieur ou égal à 13 g/dl, il pourra donner son sang, - si le taux d'hémoglobine est inférieur à 13 g/dl, il doit reporter son don. Le médecin proposera un prélèvement veineux pour réaliser un dosage plus précis. Il conseillera le cas échéant de consulter votre médecin traitant. Des particularités peuvent être spécifiques dans certains pays. Pour cela et pour toute question médicale, il ne faudrait pas hésiter à prendre contact avec l'établissement du sang le plus proche de son domicile. Le don du sang est une démarche éthique Le don du sang repose sur une démarche de civisme nourrie par une éthique forte. Les traits essentiels se résument en critères. Il s'agit d'abord de l'anonymat où seul l'établissement du sang connaît l'identité du donneur et du receveur et les données les concernant. C'est aussi un bénévolat où le don du sang est gratuit et ne peut être rémunéré sous quelque forme que ce soit (argent, congé). L'absence de contrepartie participe à la sécurité transfusionnelle. Le don du sang est basé sur le volontariat et qui constitue un acte librement consenti, sans aucune contrainte. Le sang et les produits sanguins ne peuvent pas être source de profit. Le tarif d'une poche de sang est fixé par l'Etat et correspond aux frais engagés pour collecter, préparer, qualifier et distribuer les produits sanguins. Quant à la sécurité du don, le bénévolat, l'entretien pré-don, la traçabilité et les tests biologiques ainsi que le professionnalisme des équipes de l'établissement de sang concourent à la sécurité des donneurs et des produits transfusés aux malades. L'hygiène est primordiale. Pour chaque donneur, le matériel utilisé lors du prélèvement est stérile et à usage unique. Le contrôle de qualité fait partie de la démarche car le respect de bonnes pratiques et les nombreux contrôles sur le matériel et les produits garantissent la meilleure qualité des produits sanguins. En conclusion, le don du sang, pour qu'il «réussisse», doit s'asseoir sur la mise en place d'une «culture» à vocation solidaire. Celle du «don de soi». Il s'agit d'une «chaîne de solidarité» que nul n'a le droit d'interrompre. Chaîne évidemment composée de maillons que sont les êtres humains. L'Homme étant le maillon faible. Cette culture doit aller plus loin pour éviter la rupture de la chaîne. Aller encore plus loin avec le don de cellules de moelle osseuse, de sang de cordon et le don d'organes. En Algérie et concernant ce dernier, le ministère de la Santé en parle récemment aux fins d'installer cette culture du don d'organes en particulier chez le cadavre. Aidons-le en renforçant les maillons faibles de cette chaîne de solidarité avec un métal noble, celui du don de soi. K. S. * Professeur des universités, directeur de recherches, service d'immunologie des transplantations CHU de Lyon, France.
