«Faites quelque chose, et si cela ne réussit pas, essayez autre chose. (...) Il est dur d'échouer, mais il est pire encore de n'avoir jamais tenté de réussir.» (Franklin Roosevelt, 1882-1945, trente-deuxième président des Etats-Unis) Favoriser le développement d'organisations performantes en chirurgie est une des thématiques d'actions devant être inscrites dans le contrat d'objectifs et de performance entre l'Etat et les structures hospitalières publiques et privées. Pour ce faire, la tutelle en charge du secteur de la santé de la population devrait engager des actions et des travaux plus particulièrement axés sur la chirurgie ambulatoire. Avec le développement de la chirurgie ambulatoire, le nombre d'usagers, de patients et de professionnels qui s'intéressent à cette pratique est en croissance constante. Les «nouveaux intéressés» se heurtent souvent à des questions d'ordre médical, réglementaire ou relevant des pratiques professionnelles au sujet desquelles circulent parfois des idées préconçues inexactes, ou pour lesquelles il est difficile de trouver des réponses claires et fiables. L'objet de la présente contribution est de mettre en exergue quelques-unes de ces questions. En effet, le développement de la chirurgie ambulatoire (unité de chirurgie ambulatoire ou UCA) dans un établissement de santé passe obligatoirement par une réflexion de l'ensemble des équipes médicales et paramédicales. Même si des tensions sont possibles au début de la démarche, l'objectif commun, voire le défi partagé d'une réduction de la durée moyenne des soins (DMS) sont suffisamment fédérateurs pour aplanir les difficultés. Le dialogue d'équipe est même favorisé pour le patient chirurgical en hospitalisation conventionnelle sur d'autres thèmes du chemin clinique (ex : harmonisation des protocoles). On définit la chirurgie ambulatoire comme l'ensemble des actes programmés nécessitant impérativement la sécurité d'un bloc opératoire, avec sortie du patient le jour même de son intervention. Par exemple en France, elle concerne des durées de séjour réglementairement inférieures à 12 heures. La chirurgie ambulatoire a montré ses avantages en termes de bénéfices économiques et de diminution des infections nosocomiales. Elle tend à devenir la norme avec déjà, à titre d'exemple, plus de 70% des patients opérés d'une hernie inguinale dans les pays scandinaves et jusqu'à 87% aux Etats-Unis selon cette approche. En Europe, la tutelle, à travers les agences régionales de santé (ARS) incitent tous les établissements privés et publics à ouvrir des secteurs de chirurgie ambulatoire. De plus, dans certains établissements, l'ARS a rendu obligatoire la mise sous accord préalable (MSAP) pour pratiquer certaines interventions chirurgicales en hospitalisation conventionnelle plutôt qu'en ambulatoire. Le taux de chirurgie ambulatoire atteignait 45% en France alors qu'il était de plus de 65% dans les pays de l'Europe du Nord. La chirurgie ambulatoire présente de nombreux avantages par rapport à la chirurgie traditionnelle : bénéfices en termes de satisfaction des patients et de qualité des soins associés à des économies de temps et de ressources. Le développement de cette alternative à l'hospitalisation est fortement soutenu en France par la mise en place de politiques incitatives visant à renforcer l'attractivité des prises en charge ambulatoires. Si le taux de pratique de la chirurgie ambulatoire s'est accru ces dernières années dans de nombreux pays, il existe un potentiel important de développement en Algérie. Après avoir été lancée, depuis maintenant près de vingt ans dans le monde, par des praticiens (anesthésistes et chirurgiens) considérés par leurs pairs comme des «pionniers», la chirurgie ambulatoire, doit être qualifiée de «priorité nationale» en Algérie et entrer dans une phase de déploiement national. Le ministère de la Santé a probablement inscrit cette forme de prise en charge dans les axes prioritaires de la nouvelle loi sur la santé. Sa mise en œuvre pourra s'effectuer au travers du programme de gestion du risque dans le cadre de la contractualisation avec les établissements de santé. En outre, la substitution de la chirurgie ambulatoire à la chirurgie en hospitalisation complète pourra se développer, notamment grâce à des incitations tarifaires ciblées sur certains groupes homogènes de séjour (GHS) et à la procédure de mise sous accord préalable (MSAP) des prestations d'hospitalisation avec hébergement. En réalité, il n'y a pas d'un côté la chirurgie ambulatoire et de l'autre la chirurgie dite «conventionnelle». La réflexion sur le développement de la chirurgie ambulatoire doit s'inscrire dans une même démarche de sécurité des soins et de réduction de la durée moyenne de séjour du patient chirurgical («ne pas garder le patient à l'hôpital une heure de plus que nécessaire»). Cette démarche d'optimisation du séjour ne peut aboutir que si elle réunit, dans une réflexion commune, chirurgiens, anesthésistes et autres soignants avec l'objectif de rédiger des protocoles de prise en charge. Cette démarche est également transversale : les principes fondamentaux qui la guident (renversement du paradigme : «on ne garde à l'hôpital que les patients qui exigent une surveillance ou des soins qui ne peuvent être assurés à domicile») sont applicables de la même façon à toutes les spécialités chirurgicales. Sans exception ! Si bien que le rapprochement des concepts de prise en charge ambulatoire entre disciplines chirurgicales peut faire le lit d'une homogénéisation des pratiques d'hospitalisation conventionnelles et, au-delà, favoriser des formes de mutualisation des lits de spécialités chirurgicales. Dans une période où l'efficience économique paraît reine, la réduction des coûts d'hébergement induite par le raccourcissement du séjour est un argument dont on se contenterait facilement. Le fait qu'il s'agisse d'une forme inhabituelle, voire audacieuse, de prise en charge a incité les acteurs de la chirurgie ambulatoire à créer une culture adaptée de qualité et de sécurité pour le patient : élaboration des chemins cliniques et protocoles thérapeutiques ad hoc, éligibilité des patients, information de l'opéré, coordination et gestion des flux, mise en place d'indicateurs spécifiques. Avec cette question, comme une évidence : pourquoi ne pas étendre ces acquis à l'ensemble de l'activité hospitalière ? Chirurgie ambulatoire : des effets exemplaires La chirurgie ambulatoire est une prise en charge performante en termes de qualité et de sécurité pour les patients. Les gains en ces domaines sont des leviers pour faire évoluer l'organisation globale des établissements de santé, tant en chirurgie qu'en médecine. Le développement de la transversalité en chirurgie devient un impératif organisationnel. En effet, l'obligatoire pluri-professionnalité de l'unité de chirurgie ambulatoire (UCA), qui constitue une unité de lieu des patients ayant un chemin clinique identique, apprend aux praticiens de différentes spécialités chirurgicales à s'adapter à des règles d'organisation communes, à suivre des indicateurs identiques, à gérer leurs flux de façon homogène. Là encore, l'adaptation est parfois «rugueuse» au début mais, une fois assimilées les règles du parcours du patient ambulatoire, la coexistence de patients relevant de spécialités chirurgicales différentes ne pose plus de problème. Au point que l'UCA peut devenir un lieu d'échange de bonnes pratiques transposables dans les unités d'hospitalisation conventionnelle de chirurgie. Ce rapprochement des pratiques professionnelles et des modes d'organisation est un facteur favorisant une organisation transversale de tous les services de chirurgie d'un établissement. La coordination au sein du bloc opératoire doit obligatoirement être performante. En effet, les contraintes de temps (notamment la récupération postopératoire) du patient ambulatoire nécessitent de réserver à ce dernier des plages spécifiques dans le programme opératoire, lorsque l'établissement ne dispose pas d'un bloc dédié à l'activité ambulatoire. Le pilotage de ce programme est pointu et devient complexe lorsqu'on souhaite augmenter la rotation des patients dans l'UCA par l'insertion d'opérés ambulatoires au début de chaque demi-journée de vacation opératoire : l'articulation entre le coordonnateur de l'UCA et celui du bloc opératoire s'avère essentielle. Dans de nombreux blocs opératoires, c'est le développement de la chirurgie ambulatoire qui, en favorisant la création d'un pilotage performant de l'activité, a profité à l'ensemble de la structure. La diminution de la durée moyenne de séjour en unité conventionnelle de chirurgie devient évidente. Ainsi, la démarche de développement de la chirurgie ambulatoire s'inscrit complètement dans un processus de réflexion visant à réduire la durée d'hospitalisation au strict nécessaire pour garantir la qualité et la sécurité des soins : toujours se demander ce qu'apporte au patient son maintien dans les murs hospitaliers ! La réflexion induite par le développement de la chirurgie ambulatoire doit se déployer sur la prise en charge des patients en hospitalisation conventionnelle : admission du patient le jour de l'intervention, amélioration de la récupération postopératoire, organisation du suivi post-hospitalisation en externe ou en partenariat avec les professionnels de santé de ville, etc. La prise en charge des patients ambulatoires exclusivement en UCA ainsi que la réduction de la durée moyenne de séjour en unités d'hospitalisation conventionnelle de chirurgie ont des effets positifs évidents sur la performance des établissements. L'outil d'évaluation médico-économique de l'activité de chirurgie ambulatoire est nécessaire. Il permettra d'évaluer les gains potentiels engendrés à la fois par une chirurgie ambulatoire substitutive bien organisée et par une réorganisation des unités d'hospitalisation conventionnelle. Aussi, la mise en place d'une prise en charge ambulatoire d'un nombre croissant d'actes chirurgicaux a induit une réflexion de grande ampleur pour assurer la qualité et la sécurité des soins d'un patient «qu'on n'aura pas longtemps sous la main». Mais toutes les procédures de sécurisation du patient ambulatoire et de surveillance des indicateurs qualitatifs peuvent évidemment être déployées avec profit dans les unités d'hospitalisation conventionnelle. Et, comme pour le séjour ambulatoire, la collaboration avec les professionnels de santé de ville peut permettre d'écourter l'hébergement en garantissant le suivi du patient en toute sécurité. Les notions de chemin clinique et de parcours patient doivent être étendues. En effet, le chemin clinique revient à décrire, pour une pathologie donnée, tous les éléments successifs du processus de prise en charge du patient au cours de son parcours hospitalier. Cette démarche a pour but de planifier, rationaliser et standardiser la prise en charge pluridisciplinaire de patients présentant des besoins de prise en charge identiques. Impérieuse nécessité pour sécuriser le cheminement du patient ambulatoire dans la structure et ne laisser aucune place à l'improvisation, le chemin clinique s'impose progressivement dans les unités conventionnelles de chirurgie. Son élaboration collégiale et sa mise en œuvre permettent d'y améliorer à la fois l'efficience et la qualité des soins, notamment en standardisant les processus de prise en charge (ex : prévision systématique d'une date de sortie). Aussi, la mise en place et le suivi régulier d'indicateurs de qualité de fonctionnement de la structure (bloc opératoire + UCA) ont été très tôt reconnus comme des indicateurs de pilotage indispensables pour appréhender, en temps réel, les dysfonctionnements et leurs conséquences afin d'en corriger sans délai la cause. Cette exigence, guidée en chirurgie ambulatoire par des impératifs de sécurité des soins, trouve également sa place en hospitalisation conventionnelle surtout si l'équipe est engagée dans un processus de réduction de la DMS (ex : taux de réhospitalisation précoce). Il s'agit là d'un transfert de culture de l'évaluation systématique de la qualité de la prise en charge issue de la chirurgie ambulatoire. Toute innovation en matière de prise en charge du patient, quel que soit le mode d'hospitalisation, doit s'accompagner du suivi d'indicateurs permettant de mesurer les progrès et de s'assurer que l'amélioration de l'efficience ne se fait pas aux dépens de la qualité des soins. En outre, un développement de nouvelles compétences soignantes va se mettre en place. La brièveté du séjour du patient dans l'UCA ainsi que la responsabilité confiée à son entourage nécessitent une observation et une prise en charge globale très spécifiques de la part de l'équipe soignante de l'UCA. Cette dernière se trouve en première ligne pour participer à l'évaluation de l'aptitude du patient à l'acte chirurgical puis à la sortie alors que les praticiens ne visitent le patient que ponctuellement. Cette spécialisation de l'équipe de soins auprès du patient ambulatoire est un gage de qualité et de sécurité de l'accompagnement. Ce dernier justifie l'exigence d'une équipe soignante dédiée à l'UCA. Il appuie également l'interdiction d'héberger des patients ambulatoires dans les unités d'hospitalisation conventionnelles où ils ne seraient pas individualisés et accompagnés comme tels par l'équipe de soins (proscription de la chirurgie dite «foraine»). L'équipe soignante de l'UCA se trouve donc confrontée à des responsabilités importantes tant en matière d'optimisation des flux de patients (apparition de nouvelles fonctions de type «gestionnaire de flux») qu'en termes d'évaluation du patient à l'entrée et à sa sortie de l'unité. La notion de «diagnostic infirmier» prend ici tout son sens surtout si les infirmières sont invitées à établir des scores de sortie dans le cadre d'une coopération professionnelle ou à évaluer par téléphone l'état de santé du patient lors de l'appel du lendemain. Quant à la secrétaire de l'UCA, elle peut assumer, sous l'autorité du cadre, la responsabilité de «gestionnaire des flux» de patients dans l'UCA, une tâche qui peut s'avérer complexe lorsqu'il s'agit d'organiser la rotation de plusieurs patients sur une même place. Ces nouvelles responsabilités confiées au personnel soignant en matière de prise en charge globale du patient ambulatoire peuvent également être mises à profit dans les unités d'hospitalisation conventionnelle, par exemple dans l'accueil des opérés le matin de l'intervention ou dans l'argumentation des décisions de sortie. Les bonnes pratiques soignantes observées dans l'UCA sont ainsi transposables dans les unités conventionnelles d'hospitalisation dont elles améliorent l'efficience. La responsabilisation du patient et de ses proches est primordiale. En effet, la brièveté du séjour hospitalier du patient ambulatoire suppose que le patient et son entourage assument, de façon autonome, une partie de la surveillance des phases préopératoires (ex : règles de jeûne, précautions d'hygiène, adaptation de traitements médicamenteux) et post-opératoires (ex : traitement antalgique, précautions à l'égard de la cicatrice, reprise de l'activité). Il y a donc un transfert de responsabilité vers le patient, ce qui implique en amont la nécessité d'une bonne information de ce dernier, de son adhésion au protocole de soins ainsi que de sa capacité à le respecter. Ce nouveau partage des rôles est de nature à faire du patient un acteur de sa santé plutôt qu'un consommateur passif de prestations de soins. Nul doute que cette innovation dans le partage des responsabilités, indispensable pour un séjour ambulatoire, pourra modifier le comportement du patient non seulement en hospitalisation conventionnelle mais également dans son parcours de santé extra-hospitalier. La chirurgie ambulatoire en pratique Il n'y a aucune différence entre un acte chirurgical en ambulatoire et en hospitalisation classique. L'acte chirurgical est identique à celui réalisé en chirurgie classique avec hospitalisation complète. Il n'existe pas non plus de spécificité pour l'anesthésie. Ce n'est pas l'acte qui est ambulatoire, mais le patient. L'analyse du triptyque patient-acte-structure détermine la décision du mode de prise en charge. Quant à la structure, la chirurgie ambulatoire est une activité soumise à l'autorisation de la tutelle en charge de la santé. Les destinataires de cette autorisation peuvent être un établissement de santé, un ou plusieurs médecins ou une personne morale. Différentes décisions juridictionnelles ont considéré que le fait d'être autorisé à exercer, pour une structure, une activité de soins en ambulatoire lui conférait la qualification d'un établissement de santé, imposant de fait des obligations et contraintes en termes de sécurité et de qualité des soins. Les spécificités organisationnelles et fonctionnelles de la chirurgie ambulatoire peuvent se décliner selon quatre modèles d'organisation ambulatoire et le choix organisationnel détermine l'architecture : - les «structures intégrées» ont un accueil et un séjour ambulatoire dédiés, mais localisés dans une unité d'hospitalisation classique avec partage d'un bloc opératoire commun ; - les «structures de fonctionnement autonome» disposent de locaux d'accueil et de séjour dédiés, avec un bloc opératoire dédié à l'ambulatoire situé dans le bloc traditionnel ; - les «structures satellites» comprennent l'ensemble des moyens matériels et humains (accueil, séjour, bloc opératoire et personnel) nécessaires à l'ambulatoire et réunis au sein d'une structure dédiée, mais dans l'enceinte de l'établissement de santé ; - les «structures indépendantes» (free standing centers) comprennent l'ensemble des moyens matériels et humains (accueil, séjour, bloc opératoire et personnel) nécessaires à l'ambulatoire et réunis au sein d'une structure entièrement dédiée à cette activité. La réglementation ne devrait pas imposer pas un modèle organisationnel particulier. Il est néanmoins précisé que les structures de chirurgie ambulatoire doivent être aisément identifiables par leurs usagers, faire l'objet d'une organisation spécifique et disposer en propre de moyens en locaux, en matériel et en personnel, soit : - la présence minimale, pendant les heures d'ouverture, d'un médecin qualifié et d'un infirmier pour cinq patients présents ; - la présence d'un médecin anesthésiste-réanimateur et de deux infirmiers supplémentaires pendant la durée d'utilisation du secteur opératoire ; - un médecin coordinateur doit veiller au bon fonctionnement médical de l'établissement, et notamment à l'adéquation et à la permanence des prestations fournies aux besoins des patients, ainsi qu'à la bonne transmission des dossiers médicaux nécessaires à la continuité des soins. Quelles sont les étapes de la prise en charge du patient en ambulatoire ? Les étapes de la prise en charge du patient en ambulatoire doivent être organisées afin de permettre la sortie du patient le jour même de son intervention dans des conditions de sécurité optimale. Les quatre phases principales de la prise en charge sont : - «l'évaluation préopératoire», au cours de laquelle la décision de réaliser la chirurgie en ambulatoire est prise sur la base du triptyque patient-acte-structure. Il s'agit d'évaluer le rapport bénéfice/risque, d'anticiper les effets secondaires prévisibles et de préparer la sortie du patient ; - la «phase opératoire» en elle-même ne présente pas de spécificité ; - la «phase d'autorisation de sortie» repose sur une évaluation médicale à l'issue de laquelle un bulletin de sortie est remis par un des médecins de la structure. Celui-ci précise les conduites à tenir en matière de surveillance postopératoire, les coordonnées de l'établissement de santé assurant la permanence et la continuité des soins, et le numéro d'urgence à joindre ; - le «suivi du patient» est assuré par un appel téléphonique le lendemain de l'intervention. La coordination renforcée des différents acteurs permet le bon déroulement de ces étapes et d'optimiser le flux des patients au sein de la structure. Comment est assurée la continuité des soins ? L'unité de chirurgie ambulatoire a la responsabilité d'organiser la continuité de soins. Dans le cas où elle n'est pas en mesure de l'assurer elle-même, elle est réglementairement tenue de conclure une convention avec un autre établissement de santé disposant d'un accueil permanent et de moyens de réanimation. La coordination avec la médecine de ville, en amont comme en aval de l'intervention, peut également contribuer à la continuité des soins. La procédure de l'appel du lendemain permet de réitérer les consignes postopératoires, de s'assurer de leur suivi et de vérifier le bon déroulement de la phase postopératoire. Dans tous les cas, l'organisation doit garantir l'accessibilité immédiate au dossier médical. Quelle information est délivrée au patient ? Le patient est l'acteur majeur de sa prise en charge ambulatoire. Aussi, une information claire, précoce et réitérée, à chaque étape de sa prise en charge, est indispensable. L'information à délivrer concerne les mesures à prendre en préopératoire (notamment le jeûne, la gestion des traitements et les exigences liées aux différentes techniques d'anesthésie) et en postopératoire (conditions de sortie, nécessité d'être accompagné par un tiers pour le retour au lieu de résidence, consignes liées aux suites éventuelles de la prise en charge, méthodes d'analgésie postopératoires, modes de recours en cas d'événements non prévus). Les modalités de sortie doivent également être expliquées aux accompagnants. Quels sont les bénéfices pour les patients ? Les bénéfices de la chirurgie ambulatoire pour les patients sont classiquement admis, particulièrement pour la population pédiatrique et les personnes âgées. L'analyse des données disponibles ne remet pas en cause ce bénéfice, à la fois clinique et en termes de satisfaction du patient. - Le gain, en termes de diminution des infections associées aux soins, paraît réel puisque l'exposition à ce risque augmente avec la durée de l'hospitalisation. Une sortie précoce du patient réduit donc la probabilité d'être exposé. De plus, l'utilisation de techniques mini-invasives, favorisée par la prise en charge en ambulatoire, diminue le risque d'infections du site opératoire. - Les enquêtes rapportent des taux très élevés de satisfaction des patients lors de la prise en charge d'une intervention en ambulatoire, et révèlent qu'une place très importante doit être accordée à l'information, à la communication et aux relations avec le personnel soignant. En conclusion, la chirurgie ambulatoire n'est plus une alternative ! Tout aurait donc été décrit sur les conséquences bénéfiques du développement de la chirurgie ambulatoire ? Pas encore. Si l'intérêt économique pour les établissements (aux conditions tarifaires actuelles et sous réserve d'une organisation performante) est désormais démontré, aucune étude n'a encore prouvé le bénéfice économique que pourrait en tirer l'assurance maladie si elle ne peut profiter directement des gains d'efficience hospitaliers. Il serait donc utile de conduire un travail d'évaluation des coûts complets, pour une même pathologie, d'une prise en charge ambulatoire comparés à une prise en charge hospitalière classique. Enfin, il est permis de s'interroger sur les conséquences éventuelles d'une augmentation de l'offre de soins en chirurgie induite par l'optimisation des installations hospitalières existantes si elle ne s'accompagne pas d'une réduction des surfaces hospitalières. Les avantages, voire les «gains» de la chirurgie ambulatoire, semblent indéniables, notamment en termes de qualité et sécurité des soins, satisfaction des patients, efficience organisationnelle, décloisonnement entre la ville et l'hôpital, et notoriété de l'établissement. Il n'est donc plus l'heure, d'une part, de craindre ce type de prise en charge et, d'autre part, de convaincre de son bien-fondé mais bien d'accélérer son développement notamment du point de vue organisationnel. Au-delà des incitations nationales (certainement nécessaires mais pas suffisantes) cette évolution des pratiques professionnelles ne peut se faire sans le partenariat solide entre équipe soignante (médicale et paramédicale) et équipe de direction ; elle nécessitera de se rassembler autour du projet, notamment pour s'interroger sur le dimensionnement hospitalier optimal et sur son impact financier. En outre, cette évolution organisationnelle peut et doit nécessairement bénéficier, par extension, à l'ensemble de la prise en charge hospitalière (hospitalisations complètes, ou non, de médecine et de chirurgie) pour centrer l'hôpital sur ce qui devrait être son offre cible : un plateau technique interventionnel spécialisé. L'hôpital ne doit plus être un lieu de convergence ; il doit s'insérer dans le parcours de santé du patient pour son recours optimal, le plus proche possible du «juste soin». Nous devrions, en Algérie, nous y mettre de manière intense et pouvoir rattraper le retard (qui n'en est pas un), notamment parce que les nouvelles technologies du soin, comme les nouvelles technologies de l'information et de la communication permettent de gagner en qualité de sécurité dans ces chirurgies ambulatoires. Nous devons le faire aussi pour permettre une meilleure allocation des ressources dans un système de soins qui peine à redéployer ses moyens vers les innovations. K. S. * Professeur des universités, directeur de recherches, service d'immunologie des transplantations CHU de Lyon, France.
