Le Pr Benhalima souligne dans cet entretien les préalables pour la redynamisation du programme national de la transplantation rénale. Le cross-match est, pour elle, l'élément essentiel dans la préparation des candidats à greffer. Le service d'immunologie que vous dirigez au CHU Mustapha a un rôle primordial, en amont et en aval, de la transplantation d'organe, dont le rein. De quelle manière ? Il existe dans la plupart des tissus de l'organisme des structures appelées antigènes d'histocompatibilité ou antigènes HLA (Human Leucocyte Antigen), qui déterminent la compatibilité tissulaire entre deux individus. Ces antigènes sont très variés, ce qui signifie que la probabilité que deux individus non apparentés soient HLA identiques est exceptionnel. Ceci explique qu'en situation de greffe d'organe, les incompatibilités HLA entre le donneur et le receveur vont stimuler la réaction de rejet immunologique du receveur, qui aboutit en absence d'un traitement anti-rejet à la perte de l'organe transplanté. Le risque de rejet va dépendre du degré de compatibilité HLA entre le donneur et le receveur. Le laboratoire d'histocompatibilité du CHU Mustapha, créé il y a 30 ans, devenu maintenant un service, a un rôle déterminant dans la préparation des receveurs et des donneurs, et dans la décision de l'intervention chirurgicale. Il coopère avec tous les centres de dialyse du territoire national et assure les tests de compatibilité tissulaire incontournables en transplantation rénale. En amont de la greffe sont réalisés le groupage HLA du receveur et du donneur familial, la recherche et l'identification d'anticorps anti-HLA des futurs greffés développés contre des antigènes HLA, en particulier suite à des transfusions répétées, des grossesses multiples, même non menées à terme, ou des rejets d'une première greffe. La présence de ces anticorps constitue un risque accru de rejet aigu sévère et une diminution de la survie du greffon. Il est donc capital de les détecter par l'étude systématique des sérums prélevés à 15 et 21 jours d'un épisode transfusionnel et tous les 3 mois en dehors de tout évènement transfusionnel. On parle de receveurs immunisés et hyperimmunisés en cas de l'existence d'anticorps anti-HLA et de receveurs non immunisés en l'absence d'anticorps anti-HLA. Juste avant la greffe est pratiquée l'épreuve de compatibilité lymphocytaire ou cross-match, qui représente l'épreuve ultime de compatibilité en prétransplantation. Le cross-match consiste à détecter la présence d'anticorps anti-HLA dirigés contre les antigènes HLA du greffon. Ce test est réalisé avec tous les sérums historiques du receveur, connus comme positifs en anticorps collectés, gardés congelés en sérothèque, testés lors du suivi immunologique et un sérum du jour de la greffe avec les lymphocytes de donneur. Un cross-match positif contre-indique formellement la transplantation rénale et la transplantation combinée rein-pancréas. Il est fortement corrélé avec le développement d'un rejet hyperaigu.En post-greffe, la présence d'anticorps anti-HLA spécifique du greffon est un marqueur de rejet humoral. Plusieurs spécialistes, dont les néphrologues, s'accordent à dire que le prélèvement sur personnes en état de mort encéphalique est l'unique moyen de résorber cette forte demande en greffe rénale. Qu'en pensez-vous ? Il est démontré que la transplantation rénale à partir de donneur vivant apparenté offre de nombreux avantages, comparativement à celle par donneur en état de mort encéphalique. Avant d'introduire un programme de transplantation à partir du donneur en état de mort encéphalique, je pense qu'il faut poursuivre et développer la transplantation rénale à partir donneur vivant en étendant les donneurs aux époux et la famille élargie du receveur. Cependant, la forte incidence de l'insuffisance rénale chronique en Algérie nécessitera, tôt ou tard, l'introduction en parallèle d'un programme de transplantation à partir du donneur en état de mort encéphalique. Pour cela, l'inscription de tous les receveurs potentiels sur une liste nationale d'attente de greffe est un préalable indispensable. Les typages HLA, les antigènes permis et antigènes interdits, identifiés lors du suivi post-transfusionnel des patients sur les sérums de tous les receveurs potentiels, doivent être validés par le laboratoire et doivent être saisis dans un dossier informatisé, qui, en outre, doit comporter le groupe sanguin ABO, l'âge, la date d'inscription, la date de début de dialyse, etc. Lors de l'appel de greffe après la réalisation en urgence du typage HLA du donneur en état de mort encéphalique, on sélectionne sur la liste d'attente le receveur adéquat pour le greffon proposé et la réalisation du cross-match qui autorise ou non la greffe. Ce préalable à l'état actuel est loin d'être atteint, dans la mesure où il n'existe pas de coordinateur entre le laboratoire HLA et les centres de dialyse pour le suivi des patients en pré et post-greffe, qu'il est presque impossible d'avoir les informations concernant les immunisations anti-HLA potentielles du futur receveur et que, pour l'ensemble des patients, aucun sérum n'est conservé en sérothèque, du fait de l'absence du suivi immunologique post-transfusionnel ou post-transplantation . Il n'existe également pas d'échanges inter-laboratoires HLA nationaux. Bien que ces échanges aient démarré entre notre service et celui du professeur Ghaffor au CHU de Beni Messous, il est urgent de créer un laboratoire national de référence en histocomptabilité accrédité par un organisme de renommé mondiale. Ce dernier nous permettra la validation et la standardisation de nos techniques de typage HLA et de suivi des patients. Ce type de greffe ne peut en aucun cas résorber la forte demande en greffe rénale, dans la mesure où un nombre important de nos patients sont hyperimmunisés. C'est-à-dire avec un taux d'anticorps anti-HLA très élevé qui rendent l'appariement HLA avec un donneur décédé très difficile. La transplantation par donneur vivant est le seul moyen à offrir à ces patients, pour lesquels un donneur HLA identique qui peut être retrouvé dans la fratrie est quasi indispensable. La liste d'attente pour la greffe de rein s'allonge d'année en année. Comment expliquez-vous le ralentissement du programme de transplantation rénale ? Ne serait-il pas lié à une mauvaise préparation des candidats receveurs et donneurs ? 30% des patients parmi un pool de candidats à une transplantation intrafamiliale explorés dans notre service entre juin 1986, date de la première transplantation en Algérie, et décembre 2007, ont été exclus de la greffe, car ils avaient des anticorps dirigés contre le donneur (cross-matchs positif ). Il apparaît clairement que ce taux d'immunisation anti-HLA pré-greffe reste un facteur limitant de la transplantation rénale, et rend compte, en partie, du nombre réduit de transplantations réalisées en 23 ans. Ce pourcentage d'immunisation élevée relève surtout de la nature du sang transfusé. Contrairement à la pratique internationale qui utilise du sang déleucocyté, nos patients reçoivent encore des transfusions de sang potentiellement immunisant prescrites en situation souvent aiguë chez des malades anémiés et dénutris, et dont le suivi néphrologique est souvent absent et la prise en charge tardive. Afin d'éviter l'immunisation anti-HLA et greffer plus de patients, il est impératif d'enlever systématiquement les leucocytes qui expriment les antigènes HLA des culots globulaires et plaquettaires et de continuer à généraliser l'utilisation de l'érythropoïétine recombinante. L'agence de biomédecine serait le moyen le plus efficace pour donner un souffle à ce programme. Etes-vous de cet avis ? Les activités de prélèvement et de transplantation imposent une logistique performante, éthique, compétence et technicité. Elles doivent obligatoirement être réglementées et organisées par les centres hospitaliers sous l'égide de l'Agence de la biomédecine Cette agence peut donner un souffle au programme de transplantation et accomplir sa mission, à la seule condition qu'elle soit dirigée par une équipe pluridisciplinaire où chacun est qualifié et impliqué dans un domaine de l'activité de transplantation.
