Le temps des officines où le préparateur en pharmacie avait une place de choix parmi le personnel de l'officine est révolu. L'image du pharmacien vêtu de sa blouse blanche, manipulant avec doigté et art piluliers et béchers n'est qu'un lointain souvenirs. Place désormais à la dextérité des vendeurs en pharmacie qui manipulent au mieux les claviers des PC et les programmes informatiques des différentes caisses d'assurance CNAS, CAMSSP, CASNOS, etc. Le pharmacien conventionné, submergé par les tâches administratives, ne prépare plus les antiseptiques ou les pommades à l'oxyde de zinc. Il prépare les états et les «récap» des factures. Il ne fait plus d'extraction de principes actifs, il fait les extractions des factures sur «USB disk». Il passe le plus clair de son temps - armé de ciseaux et de beaucoup de patience - à décoller des vignettes de mauvaise qualité, devant son lecteur de cartes d'assurance et son «PC» infesté de virus… et saturé de noms de médicaments génériques. Le pharmacien «tiers-payantiste» s'occupe désormais plus de la mise à jour des fichiers de la «Sécu» que de celle de ses connaissances scientifiques.Pharmacien d'officine ou distributeur de médicaments en «post paid»? Dans cette bouleversante métamorphose de l'officine, l'exercice officinal, en général, et l'acte de dispensation du médicament, en particulier, tels que prévus par la loi n°85-05 relative à la protection et la promotion de la santé et la n°90-17 la modifiant et la complétant, s'en trouve laminé par les corvées bureaucratiques et administratives du système tiers-payant des différentes caisses d'assurances et leurs codes tarifaires. Pis encore, dans de nombreuses dispositions conventionnelles de celui-ci, il constitue une violation des règles déontologiques les plus élémentaires, le contrôle antérieur à la dispensation en constitue l'exemple le plus manifeste. Le rôle de promotion et de protection de la santé, avec tout ce que cela sous-entend en termes de responsabilité et indépendance scientifique que lui confèrent les longues années d'études académiques, se trouve compromis, d'une part, par les changements qu'on vient de citer, et d'autre part, par les conflits d'intérêts et lobbies essentiellement d'ordre politico-financiers. Se pose la question suivante : pourquoi continuer à prodiguer un enseignement encyclopédique pour former des universitaires aussi coûteux, puis en faire de simples distributeurs de médicaments commandés par des cartes à puce ? Il me semble utile, pour tenter de cerner cette question, de revenir sur quelques notions élémentaires. Les études de pharmacie : faut-il une réforme ? Les études de pharmacie, un cursus universitaire long et fastidieux, exigent pour y accéder une moyenne au bac des plus élevées (plus de 15/20). Durant ce cursus, environ 35 modules scientifiques sont enseignés, répartis sur six ou sept années d'études, sanctionnés par un diplôme d'Etat en pharmacie délivré par la faculté des sciences médicales qui permet à son titulaire d'exercer la profession d'officinal. Des modules de médecine (anatomie pathologique, pharmacologie clinique, hémobiologie...), des modules de biologie (microbiologie, parasitologie…), ainsi que des modules d'ingénierie chimique (chimie analytique, chimie organique et physicochimie, etc.) sont enseignés aux futurs pharmaciens : une formation académique polyvalente qui permet une maîtrise parfaite du médicament sous ses multiples facettes, de sa composition à sa dispensation. Nonobstant le haut niveau scientifique de sa formation, le pharmacien se trouve mal armé pour affronter aujourd'hui les exigences entrepreneuriales de la pratique officinale induites par le système du tiers-payant et de la politique des médicaments génériques. En effet, beaucoup de tâches administratives et de «bureau-informatiques», qui étaient jadis dans les guichets la «Sécu» sont venues se greffer à l'activité de l'officine : contrôle de la conformité des ordonnances et feuilles de maladie, tri des volets CNAS, tri des volets mutuelles, etc. et leur cortège de conflits administratifs et relationnels, avec, d'une part, les clients patients, et, d'autre part, les différents organismes partenaires du tiers-payant : assurances, banques, etc. Un véritable service administratif digne d'une entreprise économique, nécessitant une organisation rigoureuse, s'est développé dans l'officine, sans que le pharmacien ait reçu la moindre formation pour les organiser et gérer les conflits qui en résultent. Mis à part les dernières dispositions prévues dans le cadre de la nouvelle convention CNAS qui restent très insuffisantes et en-deçà des attentes de la corporation officinale, aucun dispositif pédagogique, ni aide financière n'ont été prévus pour accompagner les besoins en management et en personnel induits par le tiers payant, et qui se sont faits ressentir dans l'officine. Cet accompagnement est impératif pour réunir les conditions optimales d'un fonctionnement managérial et administratif normalisé, en d'autres termes l'alignement de l'officine aux normes ISO en matière de gestion, ressources humaines, sécurité, environnement, etc. Des normes qui permettront à terme de décharger le pharmacien des corvées administratives auxquelles il n'a pas été préparé et permettre l'épanouissement dans le respect des règles déontologiques et éthiques de sa vocation première : le conseil, la préparation de certains médicaments, et tout acte pharmaceutique rentrant dans le cadre de la promotion et la protection de la santé de l'homme. Je citerais à titre d'exemple — suscitera-t-il l'intérêt de nos décideurs ? — la promulgation de l'arrêté du 30 septembre 2009 en France qui a défini le dispositif de formation continue conventionnelle obligatoire chaque année des pharmaciens d'officine dont le thème est en rapport avec la maîtrise médicalisée des dépenses de santé ou avec les grands impératifs de santé publique. Une indemnité de perte de ressources de 330 euros est versée à chaque pharmacien titulaire d'officine pendant la durée de cette formation. Une mesure prise suite aux recommandations pertinentes faites par l'Académie française de pharmacie dans son rapport de l'année 2007 dont voici un extrait : «Il faut que le pharmacien soit mieux préparé à la maîtrise de la gestion économique, sociale et humaine de son officine pour mieux s'en détacher. La mise en place d'unités d'enseignement spécifiques pour les futurs pharmaciens d'officine et de stages ciblés sur la pratique professionnelle lors de la formation initiale, essentiellement au cours des deux dernières années, ou la possibilité de suivre des formations complémentaires pour les pharmaciens déjà installés au sein d'instituts d'administration des entreprises ou autres écoles de management pour acquérir une compétence managériale, sont à explorer. La réforme du cursus des études pharmaceutiques pour le futur pharmacien d'officine devra tenir compte des propositions faites dans le rapport réalisé par les doyens des facultés de pharmacie». L'exercice officinal : entre modèle anglo-saxon libéral et modèle latin conservateur L'activité de la pharmacie d'officine dans notre pays est victime de beaucoup de préjugés : du temps où 1 DA valait 2 FF à nos jours, on ne voyait dans cette profession qu'une activité lucrative. Alors que l'acte pharmaceutique ne consiste pas à remettre ou «vendre» les médicaments comme de simples marchandises, régies par les seules lois du commerce et des marges bénéficiaires, l'acte de dispensation des médicaments obéit à un code de déontologie et des règles d'art. L'art de préparer les médicaments et de les dispenser, dans le but ultime de promouvoir et de protéger la santé de l'homme. La législation algérienne consacre à l'exercice officinal, Dieu merci, le modèle latin qui est un modèle d'exercice personnel que nous avons hérité de la France coloniale. Cette dernière l'avait hérité à son tour du legs civilisationnel musulman, en témoignent le Traité de déontologie médicale d'Ibn Abbas El Majusi et Qanoun Attib wa Essaidala d'Ibn Sina. Le premier fut traduit par Constantin l'Africain, il devint le texte fondateur de l'Ecole de médecine de Salerne. Le deuxième fut considéré jusqu'au début du XIXe siècle comme une référence pédagogique à l'université de Paris.La dispensation du médicament par le pharmacien, au même titre que la prescription du médecin, est un acte intellectuel personnel et responsable. Il doit veiller avec des conseils appropriés et des informations utiles à l'usage optimal du médicament. Et agir contre tout usage mal adapté, abusif ou détourné en refusant de délivrer un médicament ou de dispenser un traitement d'une ordonnance douteuse. Le refus «de délivrer» dans d'autres activités constitue un acte anticommercial. Il est dans l'exercice officinal, règles de l'art et bonne pratique de dispensation. L'Etat et la Caisse d'assurance se rendent-ils compte de cette efficacité, de ce gain de temps et d'argent procuré par le pharmacien au budget de l'Etat, en dispensant le médicament qu'il faut à la personne qui en a besoin dans le respect des règles d'éthique et de déontologique. Les équilibres financiers des caisses d'assurance et de l'Etat n'en seront que mieux préservés par la promotion de l'aspect déontologique et éthique de la profession qui ne manquera pas d'avoir des retombées positives en termes de santé et de prévention. Dans cette optique, le modèle de l'exercice personnel pharmaceutique offre les conditions qui garantissent l'indépendance scientifique indispensable à l'épanouissement du serment médical. La voie dans la quelle s'est engagé l'Etat dans les réformes qui visent à moderniser et améliorer l'accès aux soins et aux médicaments, tout en maîtrisant les dépenses de santé, contribuera à l'essor économique et social du pays, mais ne doit pas faire perdre de vue que la qualité des soins, dont la pierre angulaire, le médicament, ne doit en aucun cas être compromise, ceci ne peut être garanti qu'à travers un système de dispensation de qualité dont le pharmacien reste le principal acteur. Le système libéral tel que préconisé par certains pays anglo-saxons type chaîne de pharmacie, n'est pas compatible avec notre société. S'aventurer dans une telle voie serait ouvrir une brèche aux intérêts étrangers à notre société et à nos mœurs, dont les répercussions sur notre système de santé et les réformes engagées (encouragement de la production nationale) seront redoutables. Les arrêts (19 mai 2009) de la Cour de justice européenne de Luxembourg suite aux affaires C 531/06 et C171/07 «qui ont placé l'exercice des pharmaciens d'officine sous l'aspect de santé publique avant la libre concurrence», en vue «d'assurer un approvisionnement en médicaments de la population sûr et de qualité», tout en soulignant «le caractère très particulier des médicaments, les effets thérapeutiques de ceux-ci les distinguant substantiellement des autres marchandises», sont dans ce contexte un exemple édifiant et nos décideurs doivent en méditer la portée, afin de préserver et de renforcer le système actuel de l'exercice des pharmaciens d'officine. Renforcer le mode d'exercice officinal actuel par une démarche qualité Les réformes entreprises par le gouvernement pour améliorer l'accès des citoyens aux soins de qualité se sont traduits au niveau de l'officine par un coût et des charges d'exploitation et de gestion élevées, dues essentiellement — comme on l'a cité plus haut à : • la dévaluation du dinar conjuguée à la baisse des prix des médicaments générico-tarifaires ; • l'application du système du tiers-payant ; • le surstockage dû aux difficultés d'approvisionnement, notamment après les dernières mesures prises pour l'encouragement de la production nationale. Environ 40% des pharmacies se retrouvent de ce fait en situation de déficit, les autres ne doivent leur survie qu'aux crédits qui leur sont accordés par les banques, et les délais de payement accordés par les fournisseurs… Contre vents et marées, l'officine, tout en accomplissant ses missions de santé publique, continue à remplir pleinement son rôle de petite et moyenne entreprise pourvoyeuse d'un grand nombre de postes d'emploi et créatrice de richesses (maillon essentiel de la chaîne de production nationale des médicaments). Elle n'a bénéficié, malgré ce double rôle, d'aucun accompagnement ou programme technique ou financier, ni de la part du ministère de la Moyenne et Petite entreprise, ni de son ministère de tutelle. Et ce, à l'instar des autres entreprises des autres secteurs qui ont bénéficié d'abattements fiscaux, de crédits bancaires bonifiés, voire d'effacement de dettes, et autres programmes de développement et de modernisation financés par les institutions financières nationales et internationales comme le programme MEDA , NEPAD, etc. Il est temps pour les pouvoirs publics de lui reconnaître dans la sphère économique nationale son statut polyvalent d'entreprise pourvoyeuse d'emplois, créatrices de richesses, et d'officine promotrice de santé publique. Afin de lui permettre de bénéficier de tous les avantages et des facilités accordés aux autres entreprises économiques et autres secteurs dans le cadre de la relance économique. En revanche, il est urgent que les pharmaciens se constituent en groupements puissants parrainés par le ministère de la Santé, le ministère des PME/PMI et les instituts de formation. Ces groupements dont les capitaux détenus exclusivement par des pharmaciens d'officine auront dans un cadre d'éthique et de déontologie, à développer et organiser : • les circuits d'approvisionnement et de distribution des médicaments ; • les solutions informatiques médicalisées en officines ; • l'aspect managérial et administratif dans l'officine ; • les programmes de démarche qualité dans les officines, normes ISO. Ce type d'organisation, tout en libérant le pharmacien des contraintes et tâches qui parasitent son exercice, réunira les conditions d'un exercice pharmaceutique plus respectueux de l'éthique et rejoindra les efforts de l'Etat pour améliorer l'accès de nos citoyens à des soins de qualité avec une meilleure maîtrise des dépenses de santé.
