«Les jours sont peut-être égaux pour une horloge, mais pas pour un homme.» (Marcel Proust, 1871-1922, écrivain) Le sommeil est une fonction vitale. Tous les animaux, des mammifères aux oiseaux, dorment. Chez les humains, le sommeil représente plus de la moitié de la première année de la vie et à peu près un tiers de la vie adulte. Il est déterminant pour la croissance, la maturation cérébrale, le développement et la préservation de nos capacités cognitives (facultés d'acquisition des connaissances). Il est essentiel pour l'ajustement de nombreuses sécrétions hormonales et pour le maintien de notre température interne. On sait aujourd'hui que la réduction du temps de sommeil et l'altération de sa qualité favorisent probablement la prise de poids et l'obésité. Enfin, la mise au repos de notre système cardiovasculaire au cours du sommeil est l'un des enjeux de prévention des années à venir. L'expérimentation chez l'animal démontre bien qu'une suppression totale du sommeil est fatale. Le caractère universel et vital de cette fonction, ainsi que la conservation chez les mammifères de l'organisation du sommeil (sommeil lent et rêve appelé «sommeil paradoxal») en alternance avec la veille impliquent que le sommeil fait partie intégrante du vivant. On rappelle, aussi, le rôle du sommeil dans la survenue ou la prévention des maladies ou leur aggravation nécessite d'y accorder une attention rigoureuse. Considérer le sommeil comme un élément d'éducation et de prévention, au même titre que d'autres préoccupations comme la nutrition, est indispensable. Sur le plan phylogénique (relation de parenté entre individus), l'organisation et les fonctions du sommeil s'intègrent dans l'évolution des espèces, de la cellule à l'homme. Avec l'apparition du système nerveux primitif apparaît la fonction «sommeil». Lorsque l'organisme est en phase de «repos», les connexions neuronales se réorganisent, ce qui lui permet de s'adapter à son environnement. Le sommeil possède plusieurs fonctions particulières, indissociables de l'état de veille et mettant en jeu de nombreux mécanismes physiologiques : sécrétions hormonales, régénération cellulaire (peau, muscle...), mémorisation, etc. Dormir permet ainsi une récupération physique, psychologique et intellectuelle... Le sommeil prépare à l'état de veille qui suit. Les connaissances actuelles sur le sommeil : rythmes et organisation Notre vie quotidienne est rythmée par les états de veille et de sommeil, deux états physiologiques fondamentaux. Le sommeil n'est pas continu, il est constitué de différents stades qui s'organisent de façon identique au cours de la nuit. En fonction de l'âge, il existe des modifications notables de la durée du sommeil et de la répartition des divers stades du sommeil. Courant sur 24 heures, l'alternance veille/sommeil est l'une des plus importantes fonctions biologiques de l'homme. Habituellement, elle se calque sur le rythme jour/nuit. Trois états de vigilance se succèdent : l'éveil, le sommeil lent et le sommeil paradoxal (le rêve). - L'éveil caractérise tous les moments conscients de notre vie. Une accumulation de substances hypnogènes (molécules s'accumulant pendant l'éveil donnant l'envie de dormir) se fait dans le cerveau, notamment de l'adénosine et la sérotonine qui «paralysent» les neurones des systèmes d'éveil et stimulent ainsi le centre du sommeil. - Le sommeil lent, dit aussi «sommeil classique». Une personne s'endort presque toujours en sommeil lent. Cet état représente 75 à 80% du sommeil total, soit 6 heures sur une nuit de 8 heures. Il se décompose en quatre stades de profondeur croissante, allant de l'endormissement à un sommeil très profond où la réactivité aux stimulations extérieures est très faible et l'immobilité presque totale. Durant cette phase, le visage est inexpressif, sans mouvements oculaires. L'activité électrique cérébrale devient de plus en plus lente et ample, tout comme le pouls et le rythme respiratoire. Le tonus musculaire est conservé. La personne est capable de faire des gestes coordonnés tout en étant à moitié endormie. Elle n'en garde pas le souvenir, car les phénomènes de mémorisation sont supprimés. Le somnambulisme survient toujours durant le sommeil lent. Le cerveau ne dort jamais de façon semblable chaque nuit : tout dépend de ce qui a été vécu pendant l'éveil. L'imagerie médicale montre que les zones du cortex (couche superficielle du cerveau) qui ont travaillé pendant la journée dorment plus profondément la nuit suivante. A contrario, ces zones se remettent en activité pendant le rêve, c'est pourquoi il est qualifié aussi de «sommeil paradoxal». - Le sommeil paradoxal, ou «sommeil de rêve» succède au sommeil lent et couvre 20 à 25% du sommeil total, soit près de 2 heures par nuit. Pendant le rêve, le cerveau développe une activité cérébrale intense, similaire, voire supérieure à celle de l'état de veille. Le visage est mobile et expressif. Les mouvements oculaires sont rapides et se font à l'horizontale comme à la verticale. Il est ainsi appelé «Rapid Eye Movment Sleep» ou «REMS». Le pouls et la respiration sont aussi rapides qu'en phase d'éveil, mais plus irréguliers. Le corps est complètement détendu et les muscles sont relâchés, d'où la désignation de «sommeil paradoxal». Il existe une véritable paralysie transitoire qui, bien sûr, disparaît dès le réveil ou le retour à une période de sommeil lent. Il est également nommé sommeil agité chez le nouveau-né. C'est au cours de cette phase que se «logent» les rêves dont on se souvient le mieux. L'endormissement se fait en sommeil lent : d'abord en sommeil léger puis de plus en plus profond. Cette phase dure 90 minutes. Elle est suivie par 20 minutes de sommeil paradoxal. Celui-ci se termine par une phase de pré-réveil très courte, où une stimulation extérieure peut aisément tirer le dormeur de son sommeil. Si ce n'est pas le cas, il enchaîne un nouveau cycle. Une nuit complète compte 3, 4 ou 5 cycles de ce «train». La qualité du sommeil varie au cours de la nuit. Dans le premier tiers, le sommeil lent est plus profond et prolongé : les deux premiers cycles comportent la presque totalité du sommeil lent profond. Le sommeil lent léger et le sommeil paradoxal s'allongent d'un cycle à l'autre, les dernières phases étant aussi plus intenses et plus riches en mouvements oculaires. En moyenne, les adultes éprouvent un besoin de sommeil de 7 à 8 heures et demi par nuit. 10% de la population présentent un besoin inférieur à 6 heures et demie et 15% dorment 9 heures et plus. La structure du sommeil Le sommeil sert à récupérer physiquement et nerveusement des fatigues de la journée. Il sert, aussi, à stocker les informations acquises pendant le jour au niveau de la mémoire à court et à long termes. La durée du sommeil se reproduit toutes les 24 heures. Ainsi, pendant le sommeil, 4 à 6 cycles de 50 à 80 minutes chacun se succèdent. Chaque cycle comprend 5 stades, dont la durée varie au cours de la nuit. Il s'agit de : * Stade 1 : l'endormissement, d'une durée de 4 à 5 minutes, correspond au passage de l'état de conscience à l'état d'inconscience ; * Stade 2 : le sommeil léger, d'environ 20 minutes, pendant lequel le dormeur peut se réveiller facilement ; * Stade 3 : le sommeil lent et profond, de 10 minutes, pendant lequel le tonus musculaire demeure avec un rythme cardiaque ralenti ; * Stade 4 : le sommeil très profond, de 10 à 15 minutes, pendant lequel la température corporelle s'abaisse légèrement, le rythme cardiaque ralentit, les ondes électriques du cerveau sont lentes et les hormones de croissance sont produites. Le dormeur récupère physiquement ; * Stade 5 : le sommeil paradoxal, de 10 à 15 minutes, pendant lequel les muscles sont complètement détendus mais avec des ondes électriques du cerveau très rapides, des mouvements rapides des yeux et un cœur qui bat vite. Le réveil est très difficile. Le dormeur rêve et récupère nerveusement. La maturation du système nerveux se poursuit. Il s'agirait de «réparations» des connections altérées des neurones. En début de nuit, on passe de l'éveil au stade 1, puis successivement aux stades 2, 3 et 4. Après être resté un moment au stade 4, quelques mouvements corporels indiquent un allégement du sommeil avec retour au stade 2, précédant l'installation du sommeil paradoxal. Celui-ci s'intercale entre les phases de sommeil lent et le découpe en un certain nombre de cycles. La durée des épisodes de sommeil paradoxal varie en fonction de leur rang de survenue, allant de quelques minutes pour le premier à 20 à 40 minutes pour les 3e et 4e phases. Une nuit normale s'organise en 4 à 6 cycles de 60 à 100 minutes. Le stade 2, dit sommeil léger, occupe à lui seul la moitié d'un sommeil de 7 à 8 heures. Tous les passages d'un stade à un autre empruntent le stade 2. En moyenne, le sommeil nocturne est composé pour 75% de stades lents, pour 20 à 25% de sommeil paradoxal et pour moins de 5% d'éveil. Le sommeil est placé sous une double influence, circadienne (rythme alternant entre nuit et jour) et homéostatique (paramètres du milieu intérieur de l'organisme). Les rythmes circadiens sont imposés par des horloges internes situées dans le système nerveux central et influencés par des synchroniseurs externes comme l'alternance jour-nuit, les activités sociales ou encore l'éducation. Le sommeil dépend également de la durée de l'éveil qui le précède. Le rêve est une situation «paradoxale» : un sommeil accompagné d'une activité cérébrale d'éveil Comme nous l'avons évoqué dans la structuration du sommeil et de ses stades, l'activité onirique (rêve) des enregistrements polygraphiques (activités du cerveau, des muscles, du cœur...) de l'individu qui dort correspond à une activité d'éveil au niveau du cerveau et du mouvement rapide des yeux mais montrant une activité musculaire inhibée et un sommeil profond. Il s'agit bien d'un paradoxe. Le rêve est donc baptisé «sommeil paradoxal». D'après les recherches, le sommeil et les rêves interviennent dans la mise en place des réseaux cérébraux, la mise en activité de l‘organisation neuronale. Les petits mouvements des fœtus et des nouveaux-nés pendant les rêves stimulent leur système cognitif et procèdent à la programmation de leurs comportements innés. Aujourd'hui, il est confirmé que le sommeil «stimule» l'apprentissage d'une tâche. Dans les laboratoires spécialisés dans l'étude du sommeil et du rêve, les aspects moléculaire et cellulaire sont abordés. Des mesures ont été faites de l'effet des privations de sommeil sur des hommes devant apprendre une tâche précise. Elles montrent qu'ils apprennent beaucoup moins bien s'ils dorment mal. En revanche, plus le sommeil est profond, produisant des ondes lentes, plus les rêves sont intenses, meilleure sera la performance le lendemain. Il a été montré que le sommeil n'est pas tant une période de repos cérébral constituant un intervalle au cours duquel on se coupe d'avec le monde extérieur. Mais plutôt, on retravaille nos informations anciennes, comme celles qu'on vient d'emmagasiner. Le cerveau a besoin de cette déconnexion du réel pour pouvoir travailler sereinement. Des expériences de laboratoire importantes ont été réalisées par le Professeur Michel Jouvet à Lyon, chez le chat, pour déterminer le centre du rêve. Ces expérimentations basées sur des sections étagées (ablations par étages) du cerveau ont permis d'identifier la structure anatomique contrôlant le rêve. Il s'agit de noyaux appelés locus coeruleus et subcoeruleus au niveau du pont (structure reliant le cerveau proprement dit au bulbe et à la moelle épinière). Des lésions expérimentales de ces structures, chez le chat, abolissent l'activité des enzymes appelées monoamines oxydases (enzymes transformant les monoamines produites par le cerveau comme les catécholamines ou la sérotonine). Ces monoamines joueraient alors un rôle dans l'apparition du rêve. Les troubles du sommeil Des modifications de qualité et d'organisation du sommeil sont couramment observées avec l'âge. La fréquence de l'observation de ces troubles dans la population des patients de plus de 75 ans impose de ne pas méconnaître une pathologie organique sous-jacente. Les troubles du sommeil sont d'observation très fréquente dans la population des personnes âgées de plus de 75 ans puisque près de 16% d'entre elles s'en plaignent en ville et plus de 50% en institution. Malheureusement, le sommeil est souvent peu ou mal évalué par les médecins et ses troubles rarement diagnostiqués, impliquant chez ces personnes une consommation accrue d'hypnotiques (somnifères) et de psychotropes (médicaments destinés aux maladies nerveuses) de façon plus générale. En effet, après 75 ans, un tiers des patients prend un ou plusieurs psychotropes par jour. De plus, 40% des hypnotiques sont prescrits à des personnes de plus de 65 ans qui ne représentent que 13% de la population générale. Enfin, plus de 30% des sujets âgés souffrent de troubles du sommeil avec retentissement sur leur qualité de vie. La caractéristique majeure de l'effet du vieillissement sur le sommeil est de le rendre plus fragmenté avec des éveils nocturnes plus fréquents en seconde partie de nuit, une difficulté de ré-endormissement et un excès de somnolence diurne (au cours de la journée). Le temps total de sommeil n'est pas significativement réduit de l'âge adulte à l'âge avancé si on ajoute au sommeil nocturne celui des siestes. Du fait des réveils plus fréquents et prolongés, ainsi que d'une augmentation du temps passé au lit chez le sujet âgé, l'index d'efficacité du sommeil baisse. La tendance à s'endormir et à se réveiller plus précocement s'explique par une avance veille-sommeil. Le vieillissement modifie l'architecture interne du sommeil. La modification la plus significative est la réduction de la durée du sommeil lent profond et une augmentation correspondante du stade 1. Le temps de sommeil de stade 2 ne se modifie pas avec l'âge. Le temps de sommeil paradoxal est peu diminué, mais on observe une modification de sa répartition. La première phase de sommeil paradoxal apparaît plus tôt, est plus longue et est riche en mouvements oculaires. L'influence du sexe est notable, l'index d'efficacité du sommeil diminue dès la quatrième décade chez l'homme et dès la cinquième pour les femmes. Cet index passe de 95% chez le sujet jeune à 70% au-delà de 70 ans. Les hommes se réveillent plus souvent que les femmes. Ils ont également un éveil en fin de nuit beaucoup plus matinal sans possibilité de se rendormir. L'effet du vieillissement sur le sommeil est en fait similaire dans les deux sexes, mais plus précoce chez l'homme. La Classification internationale des troubles du sommeil regroupe 4 grandes catégories cliniques : les dyssomnies, les parasomnies, les troubles du sommeil associés à des pathologies médicales et psychiatriques et, enfin, des propositions de catégories diagnostiquées et demandant des études supplémentaires. Les deux premières catégories sont constituées par des troubles du sommeil proprement dits. Les dyssomnies regroupent toutes les perturbations en quantité, en qualité du sommeil ou dans sa répartition. Il s'agit des insomnies, des hypersomnie-somnolences excessives et des troubles du rythme veille-sommeil. Les parasomnies sont des manifestations cliniques survenant pendant le sommeil, mais ne donnant pas lieu à une plainte d'insomnie ou à une somnolence diurne. On retrouve parmi celles-ci le somnambulisme, les terreurs nocturnes ou encore l'énurésie (mictions inconscientes pendant le sommeil). Les deux facteurs perturbateurs du sommeil les plus fréquents sont l'insomnie et la dépression. En effet, l'insomnie est la forme la plus courante de tous les troubles du sommeil quel que soit l'âge. Elle concerne 12 à 25% des personnes de plus de 65 ans. Il existe différents facteurs étiologiques pouvant être à l'origine d'une insomnie. On peut décrire ainsi des facteurs psychologiques comme les troubles de l'humeur et l'anxiété, des causes organiques comme une démence ou une maladie de Parkinson à l'origine de lésions du système nerveux central, et toutes les causes d'éveils nocturnes comme des douleurs, une dyspnée (difficulté à respirer) ou bien une pollakiurie (fréquence anormalement élevée de mictions). Enfin, certains facteurs comportementaux, des modifications du mode de vie, la prise de toxiques et notamment de psychotropes (substances comme le café, le thé, l'alcool et les médicaments ayant un effet sur l'activité cérébrale) interviennent dans la survenue de ce trouble. Quant à la dépression, elle est à l'origine de nombreuses perturbations du sommeil. Malheureusement souvent difficile à diagnostiquer chez le sujet âgé, elle concerne près de 15% de cette population en ville et atteint 50% en institution. Un des symptômes le plus caractéristique est le réveil matinal précoce. Chez ces personnes, l'endormissement n'est le plus souvent pas modifié, il peut même être plus avancé et plus rapide que d'habitude. En revanche, le sommeil est fragmenté par de nombreux éveils et écourté par un réveil précoce. Les données polysomnographiques (enregistrements, pendant le sommeil, des activités cardiaque, musculaire, cérébrale et respiratoire) montrent une diminution du sommeil lent profond et une modification du sommeil paradoxal. La diminution de la latence d'apparition du sommeil paradoxal est la modification la plus significative du syndrome. On peut observer un syndrome d'apnées du sommeil qui se caractérise par l'association de ronflements à une somnolence diurne ou à des céphalées (maux de tête) matinales, voire à des sueurs nocturnes ou à des troubles du caractère. Il est particulièrement fréquent chez les patients insuffisants cardiaques et hypertendus. Le plus souvent imputable à une anomalie physique comme une hypertrophie amygdalienne (augmentation de volume des amygdales) ; son diagnostic est posé par l'enregistrement polysomnographique. On rencontre aussi des mouvements périodiques des jambes qui peuvent être observés chez près de 45% des personnes de plus de 65 ans. Ils correspondent à une dorsi-flexion (remontée) lente et répétitive de la jambe à l'origine d'une réaction d'éveil. Et enfin des troubles du sommeil au cours d'une démence et notamment au cours de la maladie d'Alzheimer se traduisent par une insomnie, une hypersomnie, une inversion du cycle nycthéméral (cycle nuit-jour) ou un trouble assez spécifique appelé «sundowning» (syndrome de «coucher de soleil») caractérisé par l'apparition ou l'aggravation de troubles du comportement à l'approche de la nuit, au moment du coucher du soleil. Les explorations et les examens des troubles du sommeil L'analyse du sommeil repose sur des informations subjectives et objectives. Les données subjectives peuvent être recueillies à l'aide d'un questionnaire ou d'un agenda du sommeil. Les points les plus importants sont les horaires de coucher et de lever, la durée du sommeil, la difficulté d'endormissement et la présence d'éveils nocturnes. Les données objectives sont apportées par la polysomnographie. Ces enregistrements simultanés de l'activité électrœncéphalographie (EEG), des mouvements des globes oculaires par un électrooculogramme (EOG) et de l'activité électrique des muscles du menton par un électromyogramme (EMG). Selon la situation clinique, il peut y être ajouté d'autres enregistrements comme celui du cœur à l'aide d'un électrocardiogramme (ECG), des mouvements respiratoires, des flux aériens nasal et buccal, de la saturation en oxygène du sang, de la température et de l'activité des muscles jambiers antérieurs, cette liste n'étant pas limitative. L'analyse des états de vigilance s'effectue visuellement à partir de données enregistrées. L'identification physiologique des stades du sommeil s'appuie sur les modifications observées lors de l'étude des données polysomnographiques. Les traitements Ils doivent s'efforcer d'être étiologiques quand cela est possible, en agissant sur les symptômes à l'origine d'un inconfort comme des douleurs, une dyspnée (difficulté à respirer) ou des troubles urinaires. Il est toujours nécessaire d'y associer des règles d'hygiène comme la pratique régulière d'une activité physique, le lever à heure fixe, l'exposition à la lumière du jour et éviter les siestes trop longues. Les troubles du sommeil peuvent relever de traitements médicamenteux mais également d'autres moyens thérapeutiques comme la relaxation, la restriction de sommeil, la thérapie cognitive (substituer les comportements inadaptés par des comportements adaptés) ou encore la luminothérapie (utilisation de la lumière). S'agissant du traitement médicamenteux, l'hypnotique idéal doit permettre d'induire et de maintenir, sans effet secondaire et sans risque, un sommeil normal. Il doit permettre un bon éveil sans somnolence diurne et ne pas provoquer d'accoutumance. Il semble souhaitable de favoriser la prescription d'hypnotiques de nouvelle génération non benzodiazépiniques au détriment des benzodiazépines elles-mêmes dont l'administration s'accompagne trop souvent d'effets très indésirables chez le sujet âgé. Ces traitements doivent être prescrits sur une courte durée lorsqu'il n'existe pas d'autres moyens non pharmacologiques pour combattre ce trouble. Lors de prises médicamenteuses sur de longues périodes, le sevrage doit être très progressif. L'hygiène de vie a une part importante et, aussi, considérée comme un traitement. En particulier concernant l'alimentation en faisant un repas plus léger le soir (éviter par exemple les plats «lourds») et éviter de boire du café ou du thé. L'alcool perturbe le rythme du sommeil et la tabac maintient éveillés les gros fumeurs. Assurer une ambiance agréable, une lumière douce, un lit confortable, du calme, quelques mouvements de relaxation. Il serait important de veiller au déroulement de la journée en vérifiant précisément la durée totale de sommeil et l'abréger éventuellement, en particulier après une «petite» sieste, il peut arriver que l'on s'endorme plus difficilement le soir. Il est préférable de se coucher et de se lever toujours à la même heure afin de respecter son rythme biologique. Enfin, l'activité physique accroît la fatigue mais aide et contribue à mieux dormir. En conclusion, le sommeil est composé de stades identiques au cours de la vie mais son organisation varie beaucoup. Ces variations entre individus et au sein d'un même individu sont nombreuses. Autrement dit, nous ne sommes pas tous égaux face au sommeil. En ce qui concerne le rêve et pourquoi rêvons-nous, l'activité onirique explore de nouvelles formes de pensées, imagine d'autres possibles, qui permettront de mieux affronter les problèmes à l'état de veille. Le rêve joue un rôle dans l'activité évolutive. Et avec le sommeil, la nuit porte vraiment conseil. K. S. * Professeur des universités, Directeur de recherches. Service d'immunologie des transplantations CHU de Lyon, France
