«On pense que c'est la disponibilité financière qui assure la disponibilité du médicament. Ceci est faux!» Depuis quelques mois, les quotidiens nationaux relatent les question-nements, soulevés lors de débats, colloques, forums concernant les médicaments. A juste titre, car selon l'adage «la santé n'a pas de prix mais a un coût» les médicaments sont présentés sous la forme de millions, de milliards de dinars ou de dollars, de production nationale, d'importation, de grossistes, de pénurie réelle ou fictive etc. L'aspect de gestion financière domine et donne le tournis! Cependant le médicament (au singulier) est occulté. Qu'est-ce qu'un médicament? Quel est son rôle en tant qu'élément dans une prise en charge médicale? Qu'attend-t-on du médicament? Est-il exclusif dans la prise en charge d'un patient? Quelle est la nature de son utilisation et de son maniement dans notre système de santé? La liste des questions peut être longue mais elle est nécessaire car elle nous permettra de situer et de connaître ce médicament avant de débourser une quelconque somme qui nous permettra d'en disposer pour se soigner! Rappelons justement la nature (le type) de notre système de santé. Système de santé où le médicament est un élément important (mais non exclusif). Il est basé sur une hiérarchisation des soins résumée par une pyramide avec comme base les soins de santé secondaires sur la route du sommet de la pyramide représentant les soins tertiaires. Les soins de base (ou primaires) sont assurés ou facilités par la «proximité géographique» des structures de santé: proximité géographique possible par la présence spatiale dans les quartiers des villes, des villages et ce, à travers l'ensemble du territoire national, de polycliniques et centres de santé, où quotidiennement (et pour certaines unités 24h/24) existent des offres de soins assurées par un personnel de santé (médecins qui sont les prescripteurs de médicaments et les techniciens supérieurs de la santé (TSS) appelés communément les infirmiers). Ces soins de base primaires permettent à tout citoyen et citoyenne d'avoir accès immédiatement et ce, sans rendez-vous à un médecin généraliste qui jugera médicalement de l'action à apporter à ce malade. Soit son problème médical est réglé au niveau du centre de santé ou de la polyclinique soit il est orienté vers un second palier de prise en charge représenté par l'hôpital. Ce système permet une accessibilité rapide au circuit médical, une réponse rapide au problème de santé et un désengorgement des hôpitaux. A toutes ces étapes l'utilisation du médicament est présente. Soit son utilisation dans le cadre de l'urgence, soit dans le cadre d'un traitement ambulatoire (qui s'étale dans le temps, loin de l'urgence) d'où l'importance de sa disponibilité au centre de santé (pour l'urgence) et à l'offensive privée (pour le traitement ambulatoire). Hélas, parfois même pour l'urgence, le patient (et même sur orientation du prescripteur) doit se diriger vers l'officine privée. Et à ce niveau se pose le problème de la disponibilité financière donc de l'accessibilité au médicament par le malade. Toute cette gestion de la santé est assurée par (structuration récente) les établissements publics de santé de proximité (Epsp) où consultent des milliers de patients et où des centaines de prescripteurs (médecins) établissent des ordonnances de médicaments: c'est dire leur position dans la gestion du médicament. Quel est le rôle du médicament? A quoi doit-il répondre? L'OMS a réfléchi à tout cela et une définition scientifique a été proposée pour une utilisation rationnelle. Utilisation efficace et n'entraînant pas une dépense grevant les budgets nationaux de santé. Un médicament doit être efficace, apportant le moindre effet secondaire, il doit être disponible, il doit présenter une innocuité pour le patient et présent à un prix abordable pour la majorité de la population. Ce sont ces critères scientifiques qui déterminent le médicament et son utilisation et de cela découlent les conséquences financières. Or il apparaît que dans le débat concernant ce médicament on assiste à un renversement, non scientifique, dangereux pour la santé publique, du raisonnement. On a pensé, on pense que c'est la disponibilité financière qui assure la disponibilité du médicament. C'est l'argent (millions ou milliards de dinars ou de dollars) qui est présenté comme le fer de lance. Ceci est faux. Ce sont mes besoins intelligemment réfléchis et connus qui me permettent de dépenser mon argent et de ne pas me faire rouler (que font nos pères de famille ou nos mères de famille, qui gèrent le budget familial?). C'est ce qui me permet d'être efficace dans ma couverture sanitaire. La gestion rationnelle par les prescripteurs (médecins) est la garante de cette disponibilité. Il y a d'abord la notion de liste de médicaments essentiels. Qui doit être définie, selon les besoins de santé de la population. Ce sont les médicaments qui assurent une couverture sanitaire. Médicaments (ou molécules) qui sont mis à la disposition des prescripteurs des unités de soins de base qui sont de gros prescripteurs d'où leur impact sur le médicament et la dépense financière qui y est rattachée. Les laboratoires pharmaceutiques ont compris cela et l'ont intégré dans leur stratégie marketing. Une simple présence dans les polycliniques et centres de santé sera édifiante sur l'envahissement (le mot n'est pas trop fort) de ces structures par les délégués médicaux (représentant ces laboratoires) qui démarchent les médecins (prescripteurs) sur les princeps, c'est-à-dire les molécules mises au point par ces laboratoires et qui coûtent cher. D'où le fait que toute stratégie sur le médicament, sa disponibilité et son utilisation rationnelle doit se focaliser (il y a urgence) sur une excellente formation initiale du futur prescripteur. Formation axée essentiellement sur le médicament (pharmacologie) et poursuivie par une formation médicale continue de ces prescripteurs. Il n'y a pas lieu de s'étendre sur la formation actuelle des prescripteurs (médecins) qui est à visée essentiellement curative et où la prévention est réduite à sa portion congrue! Les prescripteurs se font essentiellement sur la forme de princeps (molécules appartenant au laboratoire) qui coûte de plus en plus cher et qui répond à des considérations financières. Le laboratoire pharmaceutique devant rentabiliser les sommes consacrées à sa mise au point. Exit la dénomination commune internationale (DCI). Même molécule que le princeps, efficace, avec la même innocuité, le même effet thérapeutique, la même bio-équivalence, mais dont le prix est nettement abordable et ne grevant pas les budgets de santé. Une question de gestion Nous possédons un système de santé basé sur la hiérarchisation des soins où l'élément humain en est le moteur. Tout moteur doit être harmonieux dans son fonctionnement pour avancer et fonctionner. Or, il est, hélas, navrant de constater que la hiérarchisation des soins se transforme en hiérarchie tout court où l'hospitalo-universitaire est rétif, réticent à une articulation harmonieuse avec les médecins de base (à l'étranger, le médecin traitant en ambulatoire est intégré effectivement à l'équipe hospitalière), pour une prise en charge la plus efficace et la plus pertinente du malade. Ceci permettra (entre autres) une gestion efficace de l'élément central du traitement, à savoir le médicament qui n'est pas une affaire de gros sous (millions ou milliards) mais une affaire de gestion rationnelle de l'ensemble des prescripteurs d'où découlera la gestion financière. Une anecdote pour conclure: la liste des médicaments essentiels n'est pas la caractéristique des pays pauvres et «l'Algérie est un pays riche, donc non concerné». Il faut savoir que des pays riches et ayant un système de santé très performant (en curatif et surtout en médecine préventive) utilisent la loi et le générique. (*) Médecin de la santé publique
