Le cancer du col utérin est un modèle en cancérologie. C'est un cancer dont on connaît l'étiologie principale, à savoir le papilloma virus. C'est un cancer dont on appréhende bien l'histoire naturelle qui le fait passer des étapes précancéreuses successives aux étapes cancéreuses successives. C'est un cancer dont on connaît l'efficacité de son dépistage qui a réduit de façon importante son incidence et sa mortalité. On sait enfin le prévenir grâce à un vaccin dont on a déjà démontré l'efficacité et qui est disponible. Le dépistage des lésions précancéreuses dans les pays développés a réduit de façon importante son incidence ces trente dernières années. Son incidence est très faible dans les pays industrialisés (Amérique du nord et Europe) et très forte dans les pays en voie de développement (Amérique du sud, Afrique et Asie). En France, chaque année un peu plus de 3000 nouveaux cas de cancers du col de l'utérus sont diagnostiqués et un peu plus de 1000 décès sont observés. En Algérie, il a été le premier cancer de la femme jusqu'aux années 1980, puis il a progressivement diminué pour finir par occuper actuellement la deuxième place après le cancer du sein. Cette diminution est due essentiellement à une amélioration du niveau de développement du pays, car aucune politique de prise en charge de ce cancer n'a été mise en place à ce jour. La scolarisation de plus en plus importante des filles, le recul de l'âge moyen au moment du mariage, la diminution du nombre moyen de grossesses, et l'amélioration du niveau socioéconomique de la population, expliquent la diminution de l'incidence de ce cancer. Pour qu'il y ait cancer du col, il faut qu'il y ait eu préalablement et obligatoirement rapport sexuel. Cette condition est nécessaire mais non suffisante. Le rapport sexuel apporte avec lui l'infection à HPV (Human Papilloma Virus). Le traumatisme du col par le rapport sexuel d'autant plus précoce, les grossesses précoces multiples et rapprochées, les fausses couches, la multiplicité des partenaires sexuels, les partenaires sexuels non circoncis, le niveau socio-économiques bas sont les principaux facteurs de risque du cancer du col. La contraception orale (pilule) n'est pas un facteur de risque. La circoncision est un facteur protecteur. La famille des HPV est une famille très nombreuse. Elle comprend environ une centaine de membres. Un certain nombre seulement de ces virus sont cancérigènes. Parmi les virus cancérigènes, deux sont fréquemment rencontrés, ce sont l'HPV 16 et l'HPV 18. Le cancer du col de l'utérus peut être symptomatique. Il s'exprime alors habituellement par des métrorragies c'est-à-dire des saignements vaginaux dont la caractéristique principale est d'être provoqués par le rapport sexuel et ou par la toilette vaginale. L'examen gynécologique va permettre de voir et de toucher la lésion cancéreuse, et surtout de faire un prélèvement biopsique qui va établir le diagnostic de cancer du col. L'IMPORTANCE DU FROTTIS En cas de cancer du col au début, ou en cas de dépistage lorsqu'il est encore asymptomatique c'est-à-dire muet, ou en cas de lésions précancéreuses du col ou d'infection à HPV, le diagnostic repose alors sur le frottis. Les cellules superficielles du col ont la particularité de se desquamer et de tomber dans le vagin. Elles peuvent faire l'objet d'un prélèvement au niveau du col et du vagin. Une fois prélevées, elles seront étalées sur une lame, immédiatement fixées avec de la laque et ensuite colorées avec des colorations spéciales. C'est ce que l'on appelle un frottis cervico-vaginal. La lecture de ce frottis cervico-vaginal (FCV) va analyser le noyau des cellules et leur cytoplasme. Cette analyse va permettre de distinguer le FCV normal et le FCV anormal. Le FCV normal devra être refait 2 fois de suite à une année d'intervalle. Une fois affirmé sa normalité, il sera réalisé tous les deux à trois ans chez les femmes âgées de 45 à 65 ans qui ne présentent pas de facteurs de risque. Chez toutes les femmes qui ont eu des rapports sexuels précoces et chez les femmes à risque, il faut réaliser un frottis après le premier rapport sexuel puis un frottis annuel. Le frottis sera espacé à partir de 55 ans. Ce sont les recommandations des collèges de gynécologues en matière de dépistage du cancer du col. Le FCV anormal va retrouver des anomalies du noyau et du cytoplasme des cellules. Ces anomalies vont permettre d'identifier 3 catégories de lésions. La première catégorie est représentée par les lésions cancéreuses, la deuxième catérogie par les lésions précancéreuses ou dysplasies, et la troisième catégorie par l'infection à HPV. Ainsi, le FCV permet le dépistage du cancer du col, des dysplasies et de l'infection à HPV. Si le FCV permet le dépistage de l'infection à HPV, il ne permet pas le typage du virus. C'est l'examen virologique qui permet le typage du virus. Ce typage va distinguer les virus cancérigènes (HPV16 et 18 par exemple) des virus non cancérigènes (HPV 6 et 11 par exemple). L'examen virologique coûte 3 fois plus cher que l'examen cytologique. En France et en application des recommandations des gynécologues, six millions de frottis sont réalisés chaque année. Le nombre total de six millions de frottis correspond au nombre total de frottis annuels suffisants pour couvrir l'ensemble de la population relevant du dépistage. En pratique, ces frottis sont mal répartis. C'est ainsi qu'en France, 70% des femmes chez qui on diagnostique un cancer du col n'ont pas eu de frottis ou ont eu des frottis trop espacés. La réalisation des frottis aura permis la détection en France de 300 000 anomalies du col qui nécessitent une prise en charge et une surveillance particulière. L'HPV est l'agent responsable du cancer du col, sa détection est réalisée par la virologie ou par cytologie : la virologie est plus fiable et elle permet le typage de l'HPV. L'HPV est retrouvée chez 20% de femmes à 20 ans et son incidence va augmenter jusqu'à l'âge de 40 ans, âge à partir duquel elle commencera à décliner. On peut retrouver de l'HPV sans anomalies cytologiques, ou des anomalies cytologiques sans HPV, ou l'association des anomalies cytologiques et de l'HPV. Cette infection à HPV peut disparaître spontanément. C'est une maladie sexuellement transmissible (MST). Son mode de contamination se fait par voie sexuelle. Le préservatif est un mode de protection insuffisant. L'HPV est responsable aussi d'infection de la gorge et de l'anus en rapport avec certains cancers ORL et anaux. Chez l'homme, il entraîne un cancer de la verge, relativement fréquent en Amérique du sud, et de la prostate semble-t-il. D'où la nécessité de discuter de l'intérêt de la vaccination chez l'homme. En Algérie, le cancer de la verge demeure plus qu'exceptionnel, voire inexistant (en raison du rôle protecteur de la circoncision), alors que le cancer de la prostate est relativement fréquent. La relation HPV-cancer du col est 3 fois plus importante que la relation tabac-cancer du poumon. Tout cela plaidait en faveur d'un vaccin contre l'agent causal. Le vaccin est fabriqué à partir des protéines du virus. Deux types de vaccins ont été fabriqués à ce jour : un vaccin bivalent qui protège contre l'HPV 16 et l'HPV 18 et un vaccin quadrivalent qui protège contre l'HPV 6, 11, 16 et 18. Le vaccin quadrivalent protège en plus contre deux virus le 6 et le 11 qui sont responsables de lésions génitales bénignes. Ces deux vaccins bi et quadrivalent ont démontré une efficacité à 100% contre le cancer du col du à l'HPV 16 ou 18, soit contre 70% de l'ensemble des cancers du col. Cette efficacité semble se maintenir dans le temps. Certains essais ont rapporté une efficacité contre l'HPV 41 et l'HPV 53 qui sont deux autres virus responsables d'autres cancers du col. Le vaccin actuel qui confère une immunité contre l'HPV 16 et 18 conférerait une immunité supplémentaire contre l'HPV 41 et 53, soit une immunité croisée. Ce vaccin aurait montré en outre une efficacité thérapeutique sur 50% des anomalies cytologiques du col. Certaines de ces anomalies cytologiques sont actuellement traitées par chirurgie (conisation ou ablation d'un cône du col) ou par des séances de laser. Ce type de traitement des anomalies du col entraîne un certain nombre de problèmes comme la fermeture (synéchie) du col, cause d'infertilité, ou la béance du col, cause d'accouchements prématurés. Le vaccin se fait par injection intramusculaire à raison d'une injection bimestrielle, soit un total de 3 injections en 6 mois. Les effets secondaires majeurs sont inexistants. L'indication idéale concerne les femmes HPV naïve, c'est-à-dire qui n'ont pas encore eu de rapport sexuel et qui sont vierges de toute infection à HPV. Il est donc important de connaître l'âge du début des rapports sexuels. L'âge moyen du rapport sexuel est de 15 ans en Angleterre. Il est de 16 ans en France. Cependant 20% des filles en France ont eu leur premier rapport sexuel à 13 ans. Ainsi en France, la campagne de vaccination va débuter en 2007 et l'âge de la vaccination devrait se situer autour de 12 ans, ce qui ne manquera pas de poser quelques problèmes notamment d'ordre psychologique. Au total, il faut d'abord saluer cette grande victoire de la médecine sur un cancer. Ensuite, voyons tout de suite comment en faire profiter nos concitoyens le plus rapidement possible. L'absence de collecte systématique et organisée de l'information médicale, l'absence de données statistiques, et l'absence d'un programme de prévention du cancer rendent difficile cette tâche. Il faut arrêter une estimation annuelle du nombre de cancers du col, une estimation de l'incidence de l'infection à HPV, une estimation de l'âge moyen du premier rapport sexuel. Certains pensent que l'âge moyen du premier rapport sexuel pourrait être assimilé à l'âge moyen au moment du mariage, qui est actuellement de 29 ans chez l'algérienne. Procéder de la sorte serait répondre à une question qui n'a jamais été posée. La conséquence serait l'absence de vaccination d'un groupe de femmes à risque dont certaines vont avoir un cancer. Si leur nombre s'avérait conséquent, elle serait la cause principale de l'échec de la vaccination. Une fois obtenues ces données, elles nous permettront de connaître le nombre de personnes à vacciner chaque année et d'établir le coût. Le coût du vaccin est estimé actuellement à 300 dollars aux états unis et à 300 euros en Europe. Il faut privilégier le vaccin quadrivalent car il protège en plus des lésions dues à l'HPV 6 et 11 qui donnent un certain nombre de lésions non cancérigènes, mais gênantes. Il faut retenir que ce vaccin confère une très bonne protection. Mais que cette protection n'est que de 70%. Le dépistage par frottis doit donc se poursuivre chez les femmes vaccinées. Une question reste posée : faut-il vacciner l'homme qui transmet l'HPV ? Il faut réunir autour de la direction de la prévention du ministère de la santé, les spécialistes médicaux et non médicaux concernés afin de réfléchir à un programme de prise en charge du cancer du col de l'utérus comprenant vaccination et surveillance par frottis. En conclusion, la meilleure prise en charge actuelle du cancer du col de l'utérus consiste à vacciner avant l'âge des premiers rapports sexuels, de préférence avec le vaccin quadrivalent. Cette vaccination doit être obligatoirement accompagnée par un dépistage sur frottis dès le premier rapport sexuel. L'auteur est : Professeur Chef de service de sénologie au centre Pierre et Marie Curie (CPMC), Alger Bibliographie : 1- Bendib A. Aspects épidémiologiques et thérapeutiques du cancer du col de l'utérus en Algérie, déductions prophylactiques. A propos de 697 cas. Thèse de doctorat en sciences médicales, Alger 1981. 2- Bendib. A., Boudiaf M., Afiane M., Allou L., Benbelkacem F., Djediat B., Sellam M., Ghouadni R., Chouiter A., Allouache A. Centre Pierre et Marie Curie Alger. Résultats à plus de 5 ans du traitement radio-chirurgical de 210 cancers du col utérin. Euro Cancer Paris 2003. 3- Scotté F., Colonna P., Andrieu J. M. Cancérologie, Ellipses 2002.
