Les infections respiratoires hautes (ORL) et basses (broncho-pulmonaires) viennent au premier rang des consultations de médecine générale en saison automnohivernale. Elles sont une source importante d'absentéisme professionnel, et se situent en première ligne de la consommation des antibiotiques (environ 70%), avec des conséquences majeures. Les plus graves d'entre-elles, (la grippe et les pneumonies bactériennes), prennent place au premier rang de la mortalité par maladies infectieuses. Les agents responsables de ces infections sont extrêmement nombreux : virus (plus de 200) et bactéries ; à mesure que s'accroît le nombre des immunodéprimés dans la population générale, parasites et champignons. Si l'on exclut le bacille tuberculeux, on observe qu'on dispose d'une vaccination vis-à-vis des deux microorganismes les plus meurtriers en milieu communautaire, à l'échelle d'un pays ou de la planète : le vaccin antigrippal et le vaccin pneumococcique. L'exposé sera ciblé sur les deux vaccinations. I - Vaccination antigrippale La grippe est l'infection virale la plus fréquente et la plus meurtrière. Elle sévit à l'état endémique et selon un mode épidémique. De grandes pandémies jalonnent l'histoire de l'humanité. Rappelons que l'épidémie de 1918, dite grippe « espagnole », a tué 20 millions de personnes dans le monde. Toutefois, la grippe n'est qu'une infection virale parmi les nombreuses susceptibles d'être responsables d'une infection respiratoire, en particulier en saison automno-hivernale (rhinovirus, virus respiratoire syncytial, virus para-influenzae, adénovirus). Les complications et la mortalité par la grippe s'observent principalement chez les très jeunes et chez les sujet âgés, surtout s'ils sont atteints d'une maladie chronique. 90% des décès par grippe s'observent chez les plus de 75 ans. II. 1 - Efficacité vaccinale L'efficacité varie selon le type de vaccin. Avec un vaccin inactivé, elle est de l'ordre de 70 à 100%. Globalement, la réponse générale est plus faible avec un virus vivant par rapport à un virus inactivé. Toutes les études font apparaître une grande efficacité clinique en termes de prévention secondaire : le vaccin diminue la sévérité et la durée de la maladie et induit une réduction significative des complications et des hospitalisations, de l'ordre de 70% chez les personnes âgées. Une importante étude récente portant sur plus de 25 000 personnes âgées, effectuée aux Etats-Unis, fait état d'une diminution de 39% des hospitalisations pour pneumonie et grippe. La diminution de la mortalité est de l'ordre de 70 à 75%. D'après deux études récentes portant sur la mortalité chez les personnes âgées, l'une effectuée au Royaume-Uni, l'autre aux Etats-Unis, les auteurs ont pu évaluer une réduction de mortalité respectivement de 41% et 44 %. II. 2 - Impact socioéconomique La vaccination antigrippale est directement associée à une réduction des dépenses de santé. Rares sont les interventions en matière de santé de l'adulte susceptibles de concurrencer ou de surpasser les bénéfices obtenus. D'après une étude effectuée auprès de 25 000 adhérents d'un organisme privé d'assurance maladie aux Etats-Unis, la vaccination, évaluée sur trois saisons, a permis un gain moyen de 117 dollars par personne vaccinée, soit cumulativement un gain de 5 milliards de dollars ! II. 3 - Application pratiques : La caractéristique du virus grippal est, en effet, sa variabilité, d'une année à l'autre. Cette variabilité s'explique par la mutation de l'ARN lors de la réplication. Tous les ans, sous l'égide de l'OMS, la souche vaccinale est adaptée en fonction des glissements antigéniques. La seule contre-indication est une allergie aux protéines de l'œuf. On peut observer une réaction locale relativement fréquemment et des effets secondaires systémiques de type fièvre, myalgies, malaises dans environ 25% des cas. La vaccination est recommandée et généralement prise en charge pour les populations à risque en terme de morbidité et de mortalité (sujets de plus de 70 ans, patients atteints de maladies chroniques graves). III. 1 - Vaccination pneumococcique La pneumonie à pneumocoque est la plus fréquente des pneumonies, on estime son incidence en Algérie à environ 1 à 3/1000 habitants par an avec une mortalité incompressible de 10 à 20 % malgré l'antibiothérapie. La fréquence et la gravité augmentent avec l'âge et l'existence de maladies chroniques et d'un déficit de l'immunité. III. 2 - Efficacité du vaccin pneumococcique Une large diffusion de ce vaccin fut longtemps controversée. Les premières études avaient démontré une efficacité biologique satisfaisante avec une réponse anticorps significative chez 90% des vaccinés, et une réponse clinique au cours d'un premier essai contrôlé sur la prévention des pneumococcémies du jeune adulte, dans 82% des cas. Une étude cas-témoin, publiée en 1991, a démontré une efficacité du vaccin au cours des pneumococcémies chez l'adulte non immunodéprimé dans 60 % des cas. D'après cette étude, le vaccin n'est pas efficace chez les grands immunodéprimés, en revanche, l'efficacité est significative chez les personnes âgées et à risque modéré. On remarquera que le risque et la gravité de la pneumonie augmentent avec l'âge les maladies chroniques débilitantes. On peut inscrire en faveur du vaccin, une efficacité reconnue dans les pneumonies à pneumoccoque bactériémique telle que la vaccination est désormais conseillée par l'OMS et le CDC (Center of Disease control) Chez les patients à risque modéré (personnes de plus de 65 ans, patients atteints de maladies chroniques), chez les infectés par le VH et, quoique l'efficacité en ce cas ne soit pas bien établie, chez les immunodéprimés, il faut également porter au crédit du vaccin l'innocuité, la commodité de prescription et un coût qui doit être relativisé compte tenu d'une administration tous les 5 ans. III. 3 - Impact socioéconomique Une étude récente indiquait que la prescription de la vaccination anti-pneumococcique aux Etats-Unis, selon les indications formulées par le CDC, permettrait d'épargner annuellement dans ce pays 19 200 vies. Par extrapolation, si l'on estime, compte tenu de l'incidence, une mortalité par pneumonie à pneumocoque en Algérie, à environ 5000 cas annuels, 1000 à 2000 décès pourraient être évités. Le rapport coût-efficacité est à évaluer compte tenu d'un seuil d'efficacité et d'une durée d'action variable selon les auteurs. Le vaccin est administré en injection intramusculaire unique dans un volume de 0,5 ml. La vaccination s'accompagne de signes locaux, bien tolérés, relativement fréquents (environ 1 cas sur 4) et de réactions générales rares et modérées (3%). La revaccination est conseillée tous les cinq ans. La vaccination peut être effectuée en même temps que la vaccination antigrippale en deux points d'injections différents. Conclusion Les infections respiratoires qui sont au premier rang de la mortalité par maladie infectieuse, chez les patients âgés et/ou à risque, imposent une démarche préventive efficace, compte tenu du coût et de l'impact écologique des traitements antibiotiques. On ne peut donc que déplorer la sous-utilisation actuelle des vaccins existants les populations à risque dans lesquelles ils sont recommandés.
