Cette augmentation d'incidence s'explique par le changement d'environnement et de mode de vie de la femme algérienne. C'est un cancer qui survient sur une glande. La glande mammaire se compose d'une unité de production de lait, les lobules, et d'une unité d'acheminement du lait vers l'extérieur, les canaux. La fonction mammaire est sous un contrôle hormonal. Ce contrôle hormonal est représenté par deux hormones - la progestérone et les œstrogènes - sécrétées par les ovaires. L'architecture du sein nous explique que le cancer du sein naît principalement dans un canal galactophore et qu'il dépendra dans la majorité des cas de l'une, de l'autre ou des deux hormones à la fois. C'est pourquoi le cancer du sein est principalement canalaire et essentiellement hormonodépendant. On sait actuellement que certaines personnes sont plus atteintes ou plus exposées que d'autres à un risque de faire un cancer du sein. Ce risque est fonction de l'exposition à certains facteurs tels que les radiations ionisantes, le facteur génétique... Les sujets qui ont plusieurs parents qui ont contracté un cancer du sein présentent un risque augmenté de contracter eux-mêmes un cancer du sein et le facteur hormonal qui est représenté à la fois par les œstrogènes sécrétés par la femme dits endogènes et par les œstrogènes apportés de l'extérieur (pilule, traitement hormonal substitutif de la ménopause (TSH) dits exogènes. Ce facteur hormonal se retrouve : chez les sujets exposés aux œstrogènes durant une longue période et ou de façon importante ; chez les sujets qui présentent un élargissement de la fenêtre œstrogénique. On appelle fenêtre œstrogénique la période d'activité génitale qui débute avec les premières règles (ménarchie) et qui se terminent avec les dernières règles (ménopause). Pendant cette période d'activité génitale, les ovaires sécrètent des œstrogènes. Les œstrogènes entraînent une multiplication des cellules du sein. Tout apport naturel d'œstrogènes pendant une longue période (ménarchie précoce, ménopause tardive...) augmente discrètement le risque de faire un cancer du sein. Les apports extérieurs d'œstrogènes pendant une trop longue période dans le cadre d'une contraception œstroprogestative augmentent discrètement le risque de faire un cancer du sein. Cette augmentation du risque est plus importante même si elle reste modérée dans le cadre du traitement hormonal substitutif de la ménopause. Au total toute prise médicamenteuse contenant des œstrogènes devra se faire dans le cadre d'une prescription médicale et sous surveillance régulière qu'il s'agisse de pilules, de médicaments inducteurs de l'ovulation prescrits à des femmes qui ont des difficultés à tomber enceintes, ou plus encore du TSH de la ménopause. Ce cancer au début a deux façons de s'exprimer. Une première façon qui est bruyante. Il se manifestera par un écoulement par un seul orifice au niveau d'un seul mamelon. Cet écoulement n'est ni un écoulement de lait ni un écoulement de pus (qui signe une infection). C'est un écoulement fait de sang ou de sérosité. Cet écoulement nécessitera une biopsie, c'est-à-dire un prélèvement du canal qui « pleure » afin de l'analyser. Dans 70% des cas, il s'agira d'une lésion bénigne du canal. Mais dans 30% des cas, il s'agira d'un cancer intracanalaire du sein qui guérira dans tous les cas par un simple traitement chirurgical. Une deuxième façon qui est silencieuse. En effet, il n'existe aucun signe clinique que le malade pourrait ressentir ou que le médecin pourrait retrouver. C'est la mammographie uniquement qui retrouvera des calcifications, dont le diamètre est inférieur à une tête d'épingle. Certaines microcalcifications doivent être systématiquement vérifiées chirurgicalement. Dans 70% des cas, ces microcalcifications correspondent à des lésions bénignes. Dans 30% des cas, il s'agira d'un cancer intracanalaire, c'est-à-dire au début qui guérira par un traitement chirurgical. Quand le cancer sort du canal, il devient infiltrant, c'est-à-dire extracanalaire. Dans ce cas, il présentera dans l'écrasante majorité des cas l'aspect d'une boule qui sera découverte soit par la malade et ou par le médecin. Ce cancer infiltrant sera rapidement diagnostiqué par le médecin qui va : retrouver la boule au niveau du sein ; réaliser une mammographie qui va montrer cette boule ; réaliser une ponction de la boule pour en retirer des cellules. Ces trois examens - simples, faciles, rapides et peu coûteux - sont réalisables à la consultation sans hospitalisation. L'analyse de ces trois examens retrouvera dans la majorité des cas une tumeur bénigne. Cette tumeur bénigne était appelée tumeur mâle car elle n'« enfantait » pas après son exérèse chirurgicale. Cette tumeur bénigne se retrouve souvent chez la femme avant 30 ans. Elle guérit par simple exérèse chirurgicale, le plus souvent sous anesthésie locale. Dans un certain nombre de cas, il s'agira d'un cancer qui nécessitera un traitement qui comprendra de la chirurgie seule ou associée à la chimiothérapie, à l'hormonothérapie et/ou à la radiothérapie, selon les cas. En matière de prévention, le cancer du sein peut faire l'objet d'une prévention. Dans certains cas, le cancer semble être une véritable « affaire de famille ». Plusieurs personnes de même famille sur plusieurs générations peuvent être touchées. Les scientifiques ont découvert depuis 1994 que certaines personnes étaient porteuses d'un gène défectueux dans toutes les cellules de leur organisme. La découverte de ces gènes défectueux chez les parents de femmes porteuses du cancer du sein permettra de gérer leur risque de faire un cancer du sein. On peut alors proposer à ces familles soit une surveillance intensive basée actuellement sur la mammographie le scanner et l'IRM du sein. On peut leur proposer, lorsque le risque est trop important, une chirurgie du sein bilatérale à visée prophylactique avec reconstruction mammaire immédiate. En Algérie, l'environnement et le mode de vie ont profondément changé depuis l'indépendance du pays. Parallèlement à ces changements, on constate l'augmentation de l'incidence du cancer du sein dans notre pays. La femme algérienne se marie plus tard, en moyenne à partir de 27 ans ; et une femme sur quatre s'est mariée après 35 ans. L'indice de fécondité a chuté de façon importante et il est actuellement autour de deux enfants par couple. Ses grossesses sont devenues moins nombreuses et de survenue plus tardives. La durée de l'allaitement maternel a diminué. La contraception hormonale à base d'œstrogènes est pratiquée par 60% des femmes avec une période de contraception qui est en moyenne de 7,5 ans. L'alimentation s'est enrichie en graisses, entraînant une augmentation du nombre de personnes en surpoids ou en obésité. Le cancer du sein touche la femme jeune. L'âge moyen de survenue est de 48 ans. Cet âge moyen est inférieur de 12 ans à celui de la femme française. Deux tiers de nos femmes sont en activité génitale, alors qu'en Europe les deux tiers sont ménopausées. Près de 60% de nos femmes ont utilisé la pilule pendant une période moyenne de plus de 7,5 ans. Près de 10% ont un antécédent familial de cancer du sein dans leur famille. Près de 50% ont un surpoids ou une obésité. Le volume mammaire est d'environ 700 cc, plus important que celui des Européennes (350 cc). La consultation vient plus tardivement après la découverte de leur boule, soit cinq mois plus tard. La taille moyenne de leur boule est de 36 mm, alors qu'elle est en Europe de moins de 20 mm. En raison de cette consultation tardive, 70% vont subir une amputation du sein. 30% de nos femmes qui consultent tôt bénéficient d'un traitement conservateur du sein et même dans 10% des cas de la conservation des ganglions de l'aisselle. Près de 80% de nos malades bénéficieront d'un traitement adjuvant (chimiothérapie et/ou hormonothérapie) et 80% d'une radiothérapie complémentaire. Certaines des patientes qui ont subi une amputation du sein vont pouvoir bénéficier d'une reconstruction mammaire en utilisant des prothèses et ou des lambeaux musculaires prélevés sur la même personne. Les familles qui présentent plusieurs cas familiaux peuvent bénéficier d'une consultation d'oncogénétique dont le but est d'établir l'arbre généalogique de la famille, d'évaluer le risque et de procéder pour certains membres de la famille à des prélèvements sanguins destinés à rechercher un gène défectueux. La prise en charge globale du cancer du sein au centre Pierre et Marie Curie se fait grâce à la collaboration étroite des services qui concourent au diagnostic (radiologie, biologie et biologie moléculaire, cytologie, pathologie et médecine nucléaire) et ceux qui concourent au traitement (sénologie, anesthésie-réanimation, oncologie médicale et radiothérapie). Sans oublier la prise en charge psychologique et la prise en charge de la douleur. L'amélioration de la qualité de la prise en charge passe d'abord par la prise de conscience du patient qu'il s'agit d'une question de temps. Ce temps une fois perdu ne sera plus rattrapable. Le traitement du cancer du sein est parfaitement codifié. Le traitement est disponible en Algérie même si parfois des pénuries de médicaments peuvent intervenir. Dans notre centre, les résultats du traitement du cancer du sein se sont améliorés de façon importante ces dernières années. Pour que cette amélioration augmente de manière plus significative, il faut que les malades consultent tôt. La formation d'un nombre plus important de sénologues est un volet essentiel de cette prise en charge. Une fois tous ces problèmes réglés, nous pourrons réfléchir à entreprendre un dépistage. Il faut d'abord que les malades déclarés soient pris en charge globalement et efficacement. Pour cela, il faut une mise à niveau des citoyens en matière d'information et une mise à niveau des médecins en matière de formation. Les pouvoirs publics doivent planifier de véritables centres anticancéreux dont l'objectif est de réaliser une prise en charge globale et performante du malade cancéreux sur le plan du diagnostic, du traitement et du suivi. Les centres devront comporter tous les services dans un même site. Il faut arrêter de réaliser des « studios » de prise en charge de la cancérologie. Il faut parallèlement former les personnels médical, paramédical, physiciens, psychologues, gestionnaires... Dr A. Abdelwahab, Pr Ahmed Bendib
