Par le Dr Ameur Soltane, chirurgien thoracique Tout au long de ces derni�res d�cennies, la r�putation du monde du m�dicament sur la plan�te terre a �t� �maill�e et ternie par de nombreux scandales (Thalidomide, Isom�ride, Distilb�ne, Pond�ral, Trovan, Vioxx, Di Antalvic, Staltor, Zyprexa, Avandia, Accomplia, M�diator, �), ce qui peut expliquer, qu�actuellement, dans l�esprit de nombreux citoyens du monde, argent et m�dicament semblent aller de pair, bien que cela soit en contradiction avec les r�gles les plus �l�mentaires de morale qui auraient voulu que gains faciles (voire illicites) et produits pharmaceutiques soient antinomiques. Ces pratiques marginales au vu de l�importance du march� du m�dicament dans le monde (750 milliards de dollars en 2004 pour l�OMS), n�auraient peut-�tre pas eu un si grand impact, si elles ne concernaient un produit aussi sensible car li� � la vie, la souffrance et la mort. D�finir, de notre temps, ce qu�est un m�dicament n�est pas simple. Produit central, qui souvent r�sume et conclut l�acte th�rapeutique en permettant de gu�rir la maladie et/ou de soulager la souffrance humaine, gr�ce � l�efficacit� qui est sienne aujourd�hui. Il est l�objet d�une d�finition l�gale dans de nombreux pays dont le n�tre, fond�e sur les deux crit�res principaux que sont la pr�sentation et la fonction du produit. Cette d�finition est primordiale car d�s lors qu'un produit est rev�tu du statut de m�dicament, il est soumis � un ensemble de contraintes juridiques, et fait alors l'objet dans de nombreux pays d'un circuit sp�cifique, de sa conception jusqu'� sa dispensation : le circuit pharmaceutique. Mais, comme le diamant, il poss�de de tr�s nombreuses facettes. Et, selon l�angle o� il sera scrut�, il pourra �tre consid�r� comme un bien de sant�, un bien de soci�t�, un bien industriel, un bien scientifique et un bien commercial et se retrouver donc, de facto, au croisement de plusieurs logiques souvent contradictoires, rendant difficile le fait de regrouper et synth�tiser toutes ses caract�ristiques dans un m�me concept. Bien que son usage remonte � la plus Haute Antiquit�, le m�dicament tel qu�il est prescrit actuellement n�a, en fait, commenc� � �tre d�velopp� que depuis quelques d�cennies. C�est dire combien il a fallu � l�humanit� de temps et de progr�s, dans tous les domaines des sciences et des techniques, pour aboutir au produit m�dical fini qu�est le m�dicament actuel. Dans le m�me temps, la longue lutte de l��tre humain pour se lib�rer de la mis�re, l�ignorance et de la maladie a fini par inoculer dans la conscience collective de l�esp�ce humaine le droit � la sant� comme un droit humain. La sant� d�une population �tant difficilement concevable sans m�dicament, cette longue maturation a finalement abouti au fait que la disponibilit� et l�accessibilit� du m�dicament sont devenues des fondamentaux de toute politique de sant� et � la n�cessit� pour tous les Etats de se doter d�une liste de m�dicaments essentiels (OMS, 1975) et de favoriser autant faire se peut la prescription et l�utilisation des m�dicaments g�n�riques pour mieux contr�ler les co�ts de sant�. Le temps n�cessaire � la d�couverte et au d�veloppement d�un m�dicament avant sa commercialisation est de dix � douze ans. L�industrie du m�dicament est prot�g�e par des brevets dont la dur�e de vie peut aller jusqu�� vingt ans. Ce qui fait que ces firmes disposent de huit � dix ans pour rentabiliser leur travail et financer leur recherche ult�rieure. Pour des raisons �videntes, ce temps d�exclusivit� semble trop court aux producteurs de m�dicaments dits �innovants� surtout lorsqu�il s�agit de �blockbuster �, c'est-�-dire de m�dicament g�n�rant un chiffre d'affaires de plus d'un milliard de dollars, d�o� de multiples man�uvres pour le prolonger ou contourner la concurrence des formes g�n�riques. Le credo de l�industrie pharmaceutique �tant que sans un prix �lev� des nouvelles mol�cules et la prolongation de la protection des donn�es, les profits ne suffiraient pas � r�cup�rer les investissements en recherche/d�veloppement. Pourtant, selon de nombreuses associations de la soci�t� civile mondiale, les innovations v�ritables sont de nos jours de plus en plus rares, alors que pour certains auteurs, �les pr�tentions des entreprises pharmaceutiques quant � la n�cessit� de hausser leurs prix de vente pour faire face � leurs besoins d�investissement en recherche/d�veloppement ne tiennent pas. La vente des m�dicaments constitue donc, et de loin, la priorit� des pharmaceutiques plut�t que le besoin d�en cr�er de nouveaux � des co�ts moindres��. Une fois le m�dicament tomb� dans le domaine public, il pourra �tre fabriqu� par d�autres industriels (eux-m�mes � la recherche de profits, la m�me firme pouvant parfois produire � la fois des princeps et des g�n�riques via des filiales), il s�agira alors de m�dicaments g�n�riques qui sont des copies strictes d�un m�dicament original dont le brevet est tomb� dans le domaine public, r�pondant aux m�mes crit�res de qualit�, de s�curit� et d'efficacit� que lui. Ce ne sont pas des m�dicaments contrefaits, qui posent eux d�autres probl�mes dans la mesure o� les contrefa�ons sont �des m�dicaments d�lib�r�ment et frauduleusement �tiquet�s pour tromper sur leur identit� et/ou sur leur origine�. Toujours ill�gales, elles peuvent non seulement entra�ner des �checs th�rapeutiques mais aussi la mort. Pour vendre ces m�dicaments, les firmes d�veloppent des politiques de marketing plus ou moins agressives, dont les budgets sont souvent largement sup�rieurs � ceux de la recherche. La publicit� sur les m�dicaments de prescriptions s�adressant directement ou indirectement au patient est interdite et r�glement�e dans quasiment tous les pays du monde, y compris chez nous. Une personne malade ne peut �tre consid�r�e de la m�me mani�re qu�un client entrant dans un supermarch� pour y acheter des maillots de corps. Le m�dicament n�est pas un produit de consommation comme les autres car, m�me tr�s bien utilis� sous strict contr�le m�dical, il peut entra�ner des effets secondaires s�rieux pouvant aller jusqu�� la mort. Le bon usage des m�dicaments se doit, donc, d��tre fond� sur une information fiable, c�est-�-dire objective et scientifiquement rigoureuse, raison pour laquelle il faut consid�rer l�information comme une composante intrins�que fondamentale du m�dicament si l�on veut en promouvoir l�usage rationnel : un m�dicament devant �tre consid�r� comme �tant ��gal � un principe actif plus une information permettant son bon usage�. Il ne s�agit alors plus de publicit� mais de promotion du m�dicament qui est une activit� l�gale et r�glement�e s�adressant uniquement aux personnels de sant� autoris�s � le prescrire et donc � des instances critiques cens�e poss�der la formation n�cessaire pour analyser l�information fournie par les firmes pharmaceutiques et en �s�parer le bon grain de l�ivraie� au seul b�n�fice bien compris du patient. Elle est cens�e prot�ger le malade en lui �vitant une information qu�il n�a souvent pas les moyens d�appr�cier � sa juste valeur. Elle se d�roule gr�ce en particulier � la visite m�dicale, aux symposiums et bien d�autres supports� reposant le plus souvent sur l�utilisation de leaders d�opinion, terme cr�� par les firmes pour designer des professionnels de sant� dont l�expertise est reconnue, et qui font la promotion d�un produit pharmaceutique dans le cadre d�un engagement contractuel, r�mun�r� et l�gal en particulier par les symposiums, du moins dans les autres pays du monde o� souvent ces activit�s sont transparentes et r�glement�es. Ce qui est aussi d�ailleurs le cas pour les emplois de consultants, conseillers, experts� recrut�s par les entreprises pharmaceutiques (le plus souvent au niveau des �lites d�un pays), pour les aider � d�velopper leurs produits dans un pays. Il s�agit de pratiques banales dans quasiment tous les pays du monde. Il ne faut donc pas s��tonner si autant de scandales pars�ment la vie du m�dicament dans la mesure o� dans de nombreux pays y compris avanc�s, ce sont souvent les m�mes �lites, voire les m�mes hommes qui g�rent les institutions agr�ant, contr�lant et g�rant les m�dicaments. D�ailleurs, les personnes qui ont permis au Mediator de faire les d�g�ts qu�il a faits en France doivent vraisemblablement, pour l�essentiel d�entre elles, �tre encore l�. Contrairement � ce que d�aucuns ne cessent de nous r�p�ter, l�Alg�rie n�est peut-�tre pas aussi riche que l�on veut bien nous le faire croire. Notre pays, qui consacre presque 10% de son PIB � la sant�, voit sa d�pense nationale de sant� tourner autour de 400 dollars par habitant/an et sa d�pense consacr� au m�dicament avoisiner les 50 dollars par habitant/an. M�me en sp�culant sur un futur et hypoth�tique �peack oil� et en doublant, voire triplant ou quadruplant nos d�penses de sant�, l�on restera loin des pays avanc�s tels que les Etats-Unis, la France ou l�Allemagne qui restent nos r�f�rents en mati�re de sant� � travers les cha�nes de t�l�vision num�riques et internet. La sant� a un co�t, et ces pays y investissent des milliers de dollars par individu et par an depuis tr�s longtemps. La comparaison devrait �tre simple et les conclusions � tirer aussi : tout nouveau dollar investi dans le domaine de la sant� est non seulement une n�cessit� pour nos malades et donc le bienvenu, mais de plus, sa gestion devrait �tre rigoureuse et transparente. Et ce d�autant que la production nationale ne couvrant actuellement qu�environ un tiers de la consommation nationale, le pays va �tre contraint d�importer du m�dicament pendant longtemps encore. Il semble qu�en comparaison de pays ayant un d�veloppement �conomique proche du n�tre, le nombre de m�dicaments actuellement enregistr�s (environ 5 000 sp�cialit�s) en Alg�rie soit tr�s �lev�, ce qui devrait nous interpeller, d�autant que si l�on en croit les m�dias, il existerait de fr�quentes p�nuries touchant indistinctement toutes les cat�gories de m�dicaments. Au point que souvent le probl�me de la disponibilit� du m�dicament sur le march� national prend le pas sur ses autres aspects, occultant des probl�mes essentiels li�s � la s�curit�, � la qualit� ainsi qu�� l�absence d�une industrie pharmaceutique tr�s largement en dessous des besoins r�els du pays. En Alg�rie, le d�but de la cha�ne pharmaceutique du fait de l�absence de l��tape recherche/d�veloppement commence avec le d�barquement dans nos ports et a�roports des m�dicaments princeps ou g�n�riques ou d�intrants entrant dans la composition des m�dicaments usin�s en Alg�rie import�s. La vie de tout nouveau m�dicament en Alg�rie commence avec la proc�dure d�enregistrement qui se d�roule au niveau du minist�re de la Sant� et de la R�forme hospitali�re. Il s�agit d�expertiser le nouveau produit propos� � la commercialisation en Alg�rie, sur la base de l��tude d�un dossier fourni par la firme pharmaceutique int�ress�e et � l�analyser au niveau du laboratoire national du contr�le des produits pharmaceutiques en vue de l�obtention d�un certificat de libre vente (CLV) et de la fixation de son prix. La deuxi�me �tape est celle du remboursement pour les m�dicaments ayant obtenu un CLV. Ce taux de remboursement bas� sur une expertise concernant le service m�dical rendu se d�roule, elle, dans un autre minist�re qui est celui du Travail et de la S�curit� sociale. Minist�re dont d�pend la fixation du tarif de r�f�rence qui est un puissant outil de r�gulation des prix des m�dicaments et qui m�riterait d��tre �tendu aux pharmacies d�h�pitaux qui sont, elles, r�gies par les lois du �moins-disant� et �mieux-disant� en attendant que la contractualisation puisse voir le jour. Toutes les d�cisions sont prises apr�s consultation de commissions comprenant des m�decins experts. Ces derniers mois, alors que comme tout citoyen nous �tions en attente de la mise en place de l�Agence nationale du m�dicament et des produits pharmaceutique � usage humain cr��e par la Loi n� 08-13 du 20 juillet 2008 modifiant et compl�tant la loi n� 85-05 du 16 f�vrier 1985 relative � la protection et � la promotion de la sant� publi�e au Journal officiel le dimanche 3 ao�t 2008, et du nouvel organigramme du minist�re de la Sant�, pour mieux comprendre ce que sera la gestion du m�dicament en Alg�rie demain, un certain nombre d��v�nements, dont certains rapport�s par la presse nationale, nous ont interpell�. Le premier est celui d�une firme pharmaceutique qui a surcot� un produit import� en le facturant plus d�un million d�euros (1 139 410,00) alors qu�en fait il ne valait que quelques dizaines de milliers d�euros (38 219,75). Le second concerne certaines firmes pharmaceutiques qui semblent ne pas faire de b�n�fices en Alg�rie et donc �travailler pour des prunes�, si l�on en croit leurs d�clarations de b�n�fices �� Par ailleurs, les bilans publi�s par les laboratoires install�s en Alg�rie au Bulletin officiel des annonces l�gales (BOAL) font ressortir pour la plupart des d�ficits sinon tr�s peu de b�n�fices... Une situation peu convaincante eu �gard au march� du m�dicament en Alg�rie qui atteint les 2 milliards de dollars annuellement� et dont �la seule part de march� des deux classes th�rapeutiques que sont les anticanc�reux et les biotechnologies repr�sente en valeur 50% du march� hospitalier et 15% du march� global�. Le troisi�me �tant celui d�un produit suppos� r�volutionnaire en mati�re de sevrage tabagique qui n�aurait pas eu droit au renouvellement de son autorisation d�importation cette ann�e (si l�on en croit d�aucuns), alors que dans le m�me temps il a �t� inscrit sur la liste des 77 produits mis sous surveillance par les autorit�s sanitaires fran�aises suite au scandale du Mediator. Pourtant, de nombreux experts nationaux et �trangers furent associ�s � la c�r�monie qui devait marquer le d�but de son d�veloppement en Alg�rie (campagne de lancement du produit) lors d�une r�union scientifique dans un grand h�tel alg�rois. Ensuite, un grand projet de mise en �uvre de la lutte anti-tabac dans les entreprises nationales en association avec certaines soci�t�s scientifiques fut mis en place (cf. m�dias de l��poque), le tout suivi d�un grand nombre de manifestations anti-tabac qui furent sponsoris�es par ladite firme (ce qui fut une bonne chose en soi, et cela en serait m�me une excellente si ces manifestations pouvaient continuer sur le m�me rythme que cette ann�e-l�), en plus de symposiums et de voyages (de formation m�dicale continue) parfois dans de lointains pays. Rares furent les ann�es o� l�on compta autant de manifestations anti-tabac que pendant cette p�riode. Pourtant, aujourd�hui que son innocuit� semble �tre rediscut�e, il nous revient � l�esprit que d�s le d�but, les tares que certains semblent d�couvrir aujourd�hui seulement, �taient connues tout au d�but et que � l��poque on pouvait m�me lire dans une revue respectable en octobre 2006 �Sevrage tabagique : motivation et soutien psychologique d'abord. Il n'est pas �tabli aujourd'hui que la balance b�n�fices-risques soit plus favorable que celle de la nicotine�. Au total, la place du m�dicament dans le sevrage tabagique est modeste. La nicotine reste le m�dicament de choix quand une aide m�dicamenteuse est jug�e utile. Encore heureux que ledit produit n�ait pas obtenu son remboursement. Le quatri�me permet, lui, d�illustrer certaines pratiques de gestion au plan �conomique du m�dicament dans les h�pitaux et consiste en �la prescription d�un produit dit innovant extr�mement on�reux (environ 104168,63 dinars) � la place d�un autre produit jadis commercialis� par la m�me firme mais depuis g�n�riqu� et co�tant dix fois moins cher (environ 9415,68 dinars)�, alors que d�apr�s des articles document�s et publi�s en 2008 et 2010, par une revue de r�f�rence traitant du m�dicament, il s�av�rerait que son autorisation de mise sur le march� outre-M�diterran�e ne reposait que sur un �essai de non-inf�riorit� par rapport � la mol�cule g�n�riqu�e, pour l�une de ses indications dans la prise en charge th�rapeutique des cancers du poumon non � petites cellules et, comme n�apportant rien de nouveau dans une autre de ses indications concernant la m�me maladie, par rapport � la mol�cule g�n�riqu�e entre autres. Comment le lecteur des deux articles qui relatent les deux premiers exemples ne serait-il pas interpell� et conduit � penser en toute l�gitimit� que les b�n�fices engrang�s par certaines firmes se feraient tout simplement �of shore� avant m�me l�arriv�e de leurs produits en Alg�rie et que cette situation aurait pu �tre �vit�e si le prix de ces produits avait �t� analys� de plus pr�s par une structure ayant les moyens de sa mission. Quant aux deux autres exemples, ils posent pour l�un celui de la pertinence des proc�dures et des modalit�s concernant les modalit�s des expertises concernant les dossiers administratifs aboutissant � l�attribution des certificats de libre vente. Et l�autre, le probl�me de l�absence de prise en compte du facteur financier dans certaines structures hospitali�res en mati�re de prescriptions. Ce qui ne serait pas grave en soi, si la qualit� du produit le plus on�reux correspondait � une plus grande efficacit� du produit, mais utiliser un produit dix fois plus cher alors �qu�il ne pr�senterait pas de progr�s faute d��valuation ad�quate� incite � r�fl�chir et � se poser des questions. Surtout quand ce produit co�te extr�mement cher au contribuable et qu�il existe un probl�me de disponibilit� pour d�autres mol�cules beaucoup moins on�reuses. Ce qui appelle de notre part les r�flexions suivantes en attendant que l�Agence soit �ventuellement fonctionnelle et qu�elle puisse jouer le r�le que tous les citoyens attendent d�elle, celui de r�gulateur et de moralisateur du march� du m�dicament en fonctionnant loin des pressions de toutes sortes. 1. Ne faudrait-il pas songer tout simplement � s�parer la fixation des prix des m�dicaments des autres missions aboutissant � l�octroi du certificat de libre vente, et engager une r�flexion sur l��ventuelle n�cessit� d��largir la composition de la structure charg�e de la fixation des prix du m�dicament en la dotant de tous les moyens humains, mat�riels et financiers n�cessaires au bon d�roulement de son fonctionnement tout en veillant � ce qu�elle dispose d�un syst�me d�information et de collecte de donn�es de haut niveau ainsi que d�un observatoire du m�dicament ? 2. Si pour les m�dicaments de ville il existe un �l�ment r�gulateur (qui vaut ce qu�il vaut mais qui a le m�rite d�exister), � savoir le tarif de r�f�rence, il n�en est pas de m�me pour ce qui est des pratiques hospitali�res, dans la mesure o� il n�existe aucun garde-fou en mati�re de prix, qui soit comparable au tarif de r�f�rence. Il est �vident qu�en l�absence de r�f�rences m�dicales opposables et/ou de consensus th�rapeutique (mis en place selon des crit�res m�thodologiques et des financements neutres inattaquables au plan �thique), il ne faut pas s�attendre � des miracles en mati�re de gestion des produits pharmaceutiques. Et les exemples comme celui qui pr�c�de ne pourront que se multiplier dans l�avenir en l�absence de balises, mettant ainsi en p�ril l��quilibre financier d�j� fragile et d�s�quilibr� de nos structures hospitali�res. 3. Le conflit d�int�r�ts dans la cha�ne pharmaceutique peut �tre d�fini comme �une situation dans laquelle une personne employ�e par un organisme public ou priv� poss�de, � titre priv�, des int�r�ts qui pourraient influer ou para�tre influer sur la mani�re dont elle s'acquitte de ses fonctions et des responsabilit�s qui lui ont �t� confi�es par cet organisme�. Autrement dit, lorsque l�on a l�galement une relation contractuelle avec une firme pharmaceutique et que l�on en encaisse des honoraires sous une forme ou une autre, il vaut mieux �viter d��tre dans des comit�s ou commissions d�experts ayant � expertiser les produits de ladite firme, afin de ne pas �tre juge et partie. Les risques de conflits d�int�r�ts existent en permanence dans tous les aspects de la pratique m�dicale, et sont en particulier li�s au fait que les experts m�dicaux sont pr�sents � tous les niveaux de d�cision en vue de l�obtention des certificats de libre vente, de la fixation des prix et du remboursement des m�dicaments. La transparence des d�bats et des prises de position, les �changes d�arguments contradictoires, la d�claration publique des int�r�ts personnels sont les principales protections qui pourraient �ventuellement limiter d��ventuelles actions qui ne soient pas �thiques. De m�me, l�information du public sur l�existence de liens directs ou indirects entre les professionnels de sant� et des entreprises ou �tablissements produisant ou exploitant des produits de sant� ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits, liens qui peuvent �tre tout ce qu�il y a de plus l�gal, devrait �tre requise par les Etats. Aux Etats-Unis d�Am�rique, pays du capitalisme par excellence, qui probablement conna�t le mieux les us et coutumes ainsi que des d�rives potentielles des grandes firmes pharmaceutiques en mati�re de �marketing�, la nouvelle loi de r�forme de la sant� r�cemment promulgu�e inclut une premi�re mondiale en mati�re d�information sur les conflits d�int�r�ts des professionnels de sant� qui oblige les laboratoires pharmaceutiques � d�clarer, � partir de 2013, sur un site web en libre acc�s, toute somme ou tout cadeau donn�s � des m�decins et � des institutions m�dicales (de formation et/ou de soins). En conclusion, �la politique pharmaceutique d�un Etat est non seulement partie int�grante de sa politique de sant�, mais est aussi une des vitrines qui permet de prendre la mesure de la capacit� d�un Etat d��tablir des r�gles de bonne gouvernance dans le monde de la sant� et in extenso dans le pays tout entier�. C�est dire si le challenge consistant, � l�image de ce qui se fait ailleurs dans le monde, � r�glementer certaines pratiques, s�vissant dans le monde du m�dicament et r�guli�rement rapport�es par la presse nationale, devient une n�cessit�e et une urgence. Car, actuellement dans notre pays, pour paraphraser qui vous savez, �au royaume du m�dicament, quelque chose sent le pourri�.
