Les dépenses de santéSuite au sujet traité dans la rubrique idées - débat de l'édition du 19 mars du quotidien El Watan et vu la pertinence et l'actualité du sujet, je voudrais continuer à enrichir le débat en abordant cette fois le sujet de la rémunération du pharmacien d'officine dans le contexte des nouvelles orientations de la politique algérienne des dépenses de santé et son volet médicaments génériques. Pour un usage rationnel et sécurisé des médicaments génériques Il me semble utile avant d'entamer le sujet de rappeler quelques définitions de base : Code de déontologie : Le code de déontologie dans l'exercice de la médecine ou de la pharmacie ne se résume pas à un seul principe de conscience ou de morale individuelle, c'est un ensemble de règles et codes de conduite professionnelle régissant la profession, élaborés par l'ordre des pharmaciens - dans le cas de la pharmacie - adopté et publié officiellement. Profession : pharmacien d'officine : Beaucoup de nos concitoyens ignorent le profil et le niveau des études de cette profession. Ils confondent dans la plupart des cas le pharmacien universitaire de formation et l'auxiliaire appelé communément « le vendeur en pharmacie » qui ne requiert pas de formation universitaire spécialisée ni de diplôme spécifique, du moins sur le plan réglementaire. Malheureusement d'ailleurs, les qualifications de l'auxiliaire en pharmacie d'officine sont prépondérantes dans la qualité du service et des informations offertes par celui-ci aux patients et clients. En fait, le pharmacien d'officine est un diplômé de la faculté des sciences médicales (bac+6), alors que dans certains pays voisins comme le Maroc il est de bac+7, sanctionné par un doctorat en pharmacie qui lui permet d'exercer la profession d'officinal, comportant la préparation de certains médicaments ,la pratique des examens biologiques et enfin l'activité majeure,la dispensation des médicaments qui ne consiste pas à remettre ou « vendre » les médicaments comme de simples marchandises régies par les seules lois du commerce et des marges bénéficiaires, l'acte de dispensation des médicaments obéit à un code de déontologie et des règles d'art, l'art de préparer les médicaments et de les dispenser, dans le but ultime de promouvoir et de protéger la santé de l'homme. Cette responsabilité est particulièrement lourde lorsque le pharmacien conseille des médicaments aux malades pour des malaises qui ne requièrent pas de prescriptions médicales. Il doit par ses compétences remises régulièrement à jour (formation continue obligatoire) veiller avec des conseils appropriés et des informations utiles à l'usage optimal du médicament. Il doit agir contre tout usage mal adapté, abusif ou détourné en refusant de vendre un médicament ou d'exécuter une ordonnance douteuse, ce qui est en somme anti-commercial en ordinaire, est souvent règles de l'art et bonne pratique de dispensation. Ces bonnes pratiques et cette responsabilité sont assumées pleinement par le pharmacien d'officine dans sa contribution efficace et depuis toujours à la santé publique, à la maîtrise des dépenses santé et à la bonne santé financière de l'assurance sociale, un rôle pourtant important mais qui ne lui est malheureusement pas reconnu. En effet peut-on se rendre compte sur l'ampleur de l'économie que fait gagner le pharmacien à la caisse d'assurance quand il est consulté pour des petits malaises, recommande un ou deux médicaments tout au plus, pas chers, qui ne seront généralement jamais remboursés, alors que si le même malade va consulter le médecin pour le même malaise il viendra avec une prescription des mêmes médicaments plus d'autres mais qui contrairement seront souvent remboursés. L'Etat et la caisse d'assurance se rendent-ils compte de cette efficacité , de ce gain de temps et d'argent procuré par le pharmacien au budget de l'état .un rôle important que certain pays avant-gardistes dans cette vision comme le Québec (Canada) ont saisi toute l'importance. Une approche encouragée en conférant a cette profession plus d'interventionnisme que partout ailleurs dans le monde, par une législation adaptée et une formation évoluant vers plus de connaissances cliniques ainsi qu'une rémunération qui fait l'objet d'une constante réévaluation et amélioration, permettant de mettre le professionnel à l'abri de l'influence des marges bénéficiaires variables et de rester objectif dans ses jugements quant à la pertinence de l'interchangeabilité de tel ou tels produit et son générique qui sont du seul ressort du médecin et du pharmacien et non mandaté par le gouvernement. Médicament générique : Les médicaments génériques sont des copies de spécialités dont le brevet est arrivé à expiration, formulés avec le ou les même principes actifs et commercialisés sous la dénomination commune internationale (DCI) ou sous de nouveaux noms de marque. L'intérêt économique de ces médicaments n'est plus à démontrer puisque leur prix exempt. des frais de brevet -amortissement des dépenses de recherches - s'en trouve sensiblement diminué permettant une meilleure accessibilité aux médicaments pour toutes les bourses. L'usage des médicaments générique est actuellement une stratégie de plusieurs pays y compris les plus développés (USA, Japon, Allemagne, Canada, France...). Ces pays par une politique volontariste ont axé leur stratégie autour de deux points importants : • La mise en place ou la dynamisation d'une industrie de produits génériques aux normes de qualité rigoureuse avec l'adoption de règles de bonnes pratiques de fabrication de génériques • L'implication majeure de deux professionnels de santé incontournables dans cette politique : les médecins et les pharmaciens et l'adoption en parallèle de règles de bonne pratiques de prescription et de dispensation des médicaments génériques. Cette stratégie vise beaucoup plus à maîtriser leurs dépenses santé à ces pays qu'à régler un problème d'accessibilité aux soins, ce dernier se posant avec acuité surtout dans les pays sous développés ou en voie de développement (comme l'Algérie, le Maroc, l'Egypte et les pays subsahariens) Les orientations de la politique nationale du médicament, ne peuvent que s inscrire dans cette tendance mondiale à l'utilisation du générique dont l'incidence en terme de facture d'importation ne peut être que positive étant donné que le prix du générique est généralement au moins 20 à 30% moins chère que le princeps et que l'Algérie est un pays essentiellement importateur et non producteur. Il est vrai que des efforts ont été consentis dans ce sens mais qui se sont limité surtout à l'implication active des pharmaciens d'officine a travers des mesures de conventionnement avec les organismes d'assurance maladie et des tarifs de remboursement référentiels. Ces efforts sont restés faibles pour impliquer les médecins prescripteurs, en effet, au-delà de l'aspect économique de leur prix, Aussi bien pour les prescripteurs -que pour les pharmaciens dispensateurs d'ailleurs -la qualité des produits génériques et la garantie de la sécurité de leur emploie sont deux aspects fondamentaux et déterminants pour une participation plus large et plus active des médecins et pharmaciens. L'assurance de la qualité des produits générique est une tache relevant des prérogatives des institutions étatiques qui doivent l'assumer et la promouvoir pleinement à l'instar de tous les pays qui ont opter pour cette politique afin d'éviter à force de se plier aux contraintes économiques, de tomber dans le cercle de la sous qualité des produits pharmaceutiques. Je citerai ici quelques mesures importantes prises par ces pays et que nous devrions impérativement concrétiser dans la politique de santé de notre pays • La création d'agences du médicament • L'élaboration et la diffusion d'un répertoire nationale des génériques , ce répertoire donne accès à tout professionnel à la composition qualitative et quantitative exacte du produit y compris des excipients utilisés dans sa formulation ,les testes de contrôle et de bioéquivalence effectués ainsi que les documents administratifs relatif aux autorisations de sa commercialisation .l'accent ici est mis sur les excipients car certains excipients dits à effet notoires dont la présence ,la qualité, ou la quantité peut varier d'un générique à un autre ou à un princeps pouvant dans certains cas donner lieu à des intolérances chez certains patients, voire même une toxicité, d'où la nécessité d'un protocole et de questionnaire élaboré et diffusé pour les médecins et pharmaciens à l'adresse de leurs patients. • Le contrôle de la qualité de tous les génériques figurant sur le répertoire. • Le contrôler régulier des bonnes pratiques de fabrication dans le cas de l'existence d'une industrie du générique et pourquoi pas en ce qui concerne notre pays « des bonnes pratiques d'importation », avec traçabilité rigoureuse de la source de fabrication à l'officine. • Orienter et avantager la formation de pharmacien industriel dans le cadre d'une politique industrielle dynamique du générique. • La mise en place d'un système d'alerte et de vigilance efficace des professionnels et du public. • Une autre question à laquelle il faut accorder toute l'importance nécessaire pour l'adhésion des pharmaciens officinaux à la politique du générique c'est celui très sensible de la rémunération de l'officine et ses marges bénéficiaires. En effet, cette question est toujours d'actualité dans les pays qui ont opté pour une politique de génériques et fait l'objet de perpétuel reformulation afin de trouver un compromis qui ne lèse pas les revenus des officinaux. L'exemple de l'appel en 2003 d'un syndicat français des pharmaciens d'officine au boycott des produits génériques qui a estimé la chute des revenus des pharmaciens dans le cadre du projet de financement de la sécurité sociale à 25% est assez révélateur de l'importance de la question. Le système de rémunération de l'officine et la politique des génériques Consciencieusement, le pharmacien malgré l'apparence commerciale de son activité doit se préoccuper de la santé et du bien-être de ses patients et clients sans compromettre la rentabilité de son entreprise, condition sine qua non pour la continuité de son activité. Une rentabilité que seul une législation commerciale et fiscale conjuguée à des dispositions professionnelles ordinales et adaptée à la particularité de cette entreprise et aux services qu'elle offre pourrait la mettre à l'abris des dérives de comportements. Peut-on compter sur le pharmacien pour adopter un comportement qui protège et promeut la santé des patients par les seules normes de pratiques ou de code déontologiques dans un milieu hostile fait d'endettement bancaire chronique, une fiscalité contraignante et des charges élevées avec des gains plus qu'insuffisants. Il est clair ici que ni la marge bénéficiaire unique maigre ou les marges à paliers dégressifs (aux effets incitatifs ou au contraire dissuasifs pour vendre tel produit aux dépens d'un autre), ne sont favorables à l'épanouissement des comportements professionnels tels que dicté par la conscience et les règles déontologiques, ou à la concrétisation dans l'espace santé de l'officine des valeurs du serment médical. Il est à la fois regrettable et compréhensible d'ailleurs que nombre de confrères pharmaciens ou médecins résument l'officine à quelques chiffres : le CA, la marge bénéficiaire et le nombre d'unités vendues notées bien studieusement par les visites régulières des délégués « médico-commercial ». Regrettable, car même s'il est normal que la pharmacie réalise des bénéfices pour faire vivre décemment son maître pour sa solvabilité - autant qu'entreprise de service pourvoyeuse d'un grand nombre de poste d'emploi universitaire et non universitaire - ou qu'on voudra lui faire jouer un rôle important dans l'économie du médicament en contrôlant la consommation, le comportement du professionnel ne doit pas être totalement subordonné à l'impératif économique au mépris de l'intérêt du patient ou du client. Compréhensible, car le système fiscal et parafiscal tel qu'il est appliqué actuellement à l'activité de la pharmacie ainsi que le système des marges en vigueur ou tels que proposé dernièrement par le ministère du Travail et de la Protection sociale (forfait de 200 DA) réduit considérablement la marge de manœuvre dans sa noble mission de participer activement à promouvoir et protéger la santé des citoyens, sans d'ailleurs apporter des réponses satisfaisantes à la revendication légitime d'une rémunération adéquate au pharmacien en rapport avec les réalités économiques caractérisés par : - dévaluation du DA -, faiblesse du pouvoir d'achat conjuguée à une chute drastique du CA de toutes les officines, en raison d'un nombre important d'installations non planifiées, ainsi que, - des charges d'exploitation élevées, avec la nouvelle donne du système du tiers payant et les surplus de travail bureaucratique et bureautique qu'il a engendré, nécessitant une main d'œuvre supplémentaire et qualifiée, etc. Tout cela au dépens de l'évolution et l'épanouissement de la profession pour un service phamaceutique de qualité et une régulation de la disponibilité et de l'accessibilité du médicaments souffrant du « syndrome de rupture de stock chronique. » Marge bénéficiaire et système de rémunération d'ici et d'ailleurs Un Service honoraires pharmacien (SHP) de 1,50 DA et 2,50 DA par boîte et une marge brute globale inférieure à 19% sur le prix de vente public du médicament, voilà qui résume ma structure de rémunération du pharmacien algérien en vigueur depuis près de 10 ans, avant la dernière dévaluation du dinar. (décret exécutif n° 98-44 du 1er février 1998). Alors que le rapport : revenu annuel net après imposition/chiffre d'affaires annuel d'une pharmacien à CA moyen avec universellement admis de 1/10 soit 10% celui d'une pharmacie moyenne en Algérie se situe actuellement autour de 1/50, soit 2%. Hormis quelques officines à chiffres d'affaires élevé qui arrivent tant bien que mal à s'en sortir, néanmoins avec un immense surstock (rupture de stock oblige) qui anéantit tout effort en matière d'investissement, d'amélioration de service ou d'emploi, la plupart des officines à CA moyen (chiffre calculé sur la base de la recette moyenne nationale) avec un taux de charge d'exploitation excessivement élevés et un taux de fiscalité et parafiscalité trop lourde, atteignant globalement 16 à 17% du chiffre d'affaires sur prix de vente du médicament s'ne sortent avec un excédent net après imposition inférieur à 2%, soit un revenu mensuel en-deçà de celui du cadre moyen le moins bien payé. En tenant compte de la valeur du surstock que ces pharmaciens traînent chaque année, il est clair que ce maigre excédent devient fictif par conséquence, bon nombre de ces pharmacies sont en situation de déficit que le comptable s'ingénie à maquiller en excédant pour ne pas attirer l'œil du fisc qui ne veut voir dans cette activité que prospérité et bénéficie, un préjugé hérité d'un passé où le DA se portait à merveille (1 DA valait presque 2 FF). Certains pharmaciens continuent à exercer par fierté, en traînant des dettes et des découverts bancaires renouvelés perpétuellement, ou encore jouent sur les crédits que leur accordent les grossistes répartiteurs pour maintenir leur activité dans un long état de « réanimation », en attendant des jours meilleurs. D'autres pharmaciens, avec beaucoup de réalisme, leur fierté avalée après de longues et pénibles études universitaires ont préféré fermer leur officine et chercher à faire une autre activité plus rentable avec un investissement beaucoup moins coûteux. Exemple de systèmes de rémunération de quelques pays : En Europe, les systèmes de rémunérations des officines sont assez différents, alors que les pays de l'Europe méridionale appliquent un système à marge fixe variant selon les pays de 25 à 49% sur prix de vente, d'autres pays appliquent le forfait comme en Hollande. La Belgique applique un système à deux marges : une mage de 49% pour les produits fabriqués en Belgique et une marge de 32% pour les produits fabriqués hors Belgique. Le Royaume-Uni applique un système mixte forfait et marges. Alors qu'en Allemagne et en France un système de marges réglementé dégressif pour les produits remboursables par la sécurité sociale coexiste avec un système de marges libres pour les produits non remboursables. A partir d'avril 1999 la France a remplacé le système comprenant 6 taux de marges par un système à deux taux, ce qui a fait augmenter le taux de marge moyen sur les produits remboursables de 24,3% à 26%, en revanche, le taux des marges des médicaments non remboursables peuvent atteindre 35 à 40%, quel que soit leur prix ; alors qu'en Allemagne ce dernier peut atteindre les 69%. La Tunisie applique un système de marges dégressives de 4 paliers : 42,9%, 38,9%, 35,1%, 31,6%, en plus des remises accordées pour les produits de fabrication locale. Avec ce système, le pharmacien tunisien moyen se fait un revenu relativement plus confortable que ces confrères algériens ou marocains. Le Maroc appliquant un système de marge unique de 30%, le plaçant quand même en deuxième position par rapport à celui de nos concitoyens. Le système dégressif algérien des marges en vigueur, le moins confortable parmi les exemple qu'on vient de citer, placé dans le contexte de la nouvelle politique nationale du générique contribuera à faire chuter davantage le revenu déjà affaibli du pharmacien d'officine - par les causes évoquées ci-dessus - et provoquera certainement une dérégulation de la disponibilité de certains des produits génériques en question, aussi bien au niveau de la distribution en gros qu'au niveau des officines, les prix des génériques se situant dans une fourchette très désavantageuse. Nous risquons fort de revivre des épisodes dramatiques de pénurie de certains médicaments importés (souvenez-vous du fameux épisode des médicaments à marge réduite !) Instauration d'une marge au détail fixe de 45% pour les produits génériques et les produits de fabrication nationale, quel que soit leur prix, afin d'encourager ces deux secteurs et d'une autre marge fixe de 25% pour les autres produits. Ce schéma a l'avantage tout en améliorant le revenu du pharmacien, d'encourager l'usage du générique et des produits de fabrication nationale, sans avoir globalement d'incidence significative sur l'évolution des remboursements ni d'influences importantes sur le comportement du professionnel quant aux choix des produits à dispenser au patient par r apport à la valeur des marges, étant donné que le princeps est en moyenne 25% moins cher, la valeur absolue des marges des deux catégories se r approcheront sensiblement. Pour faire sortir la pharmacie d'officine de cette situation et améliorer ses capacités d'offre de service d'une meilleure qualité, d'une participation plus efficace en matière de santé publique, maîtrise des dépenses-santé ainsi qu'en matière d'emploi, tout en contribuant à l'épanouissement et au développement de cette profession ancestrale et il est urgent dans le cadre des nouvelles orientations de la politique du médicament de notre pays d'adopter les mesures proposées suivantes à débattre dans le cadre d'une large concertation (journée d'étude par exemple) entre pouvoir publique représentants professionnels et scientifiques des pharmaciens : 1. La revalorisation de la rémunération du pharmacien d'officine : par l'alignement de son rapport : revenu net après imposition/CAZ, au standard de rentabilité, universellement admis de 10% (au-dessous duquel la pharmacie pourrait devenir selon certaines analyses et sous certaines conditions plus préjudiciables que profitable à la santé publique), revalorisation selon les schémas proposés ci-après : Revalorisation des SHP à 15 DA et 25 DA. Instauration de marges dégressive tels que proposé par le ministère du Travail et de la Protection sociale avec les deux plateaux de 50 et 35% en modifiant le forfait du dernier plateau par une marge de 15% afin d'éviter le problème de la TAP à la marge pour cette catégorie de produits l'incidence négative éventuel sur leur disponibilité. 2. Révision des charges parafiscales : un abattement sur les cotisations de la sécurité sociale des employés pour les pharmaciens conventionnés à partir d'un nombre déterminé d'employés dans l'officine pour permettre une offre d'emploi plus importante et dans de meilleurs conditions financières pour l'officine. 3. Révision de certaines taxes à la baisse : car une révision des marges conjuguées à une révision à la hausse du régime fiscal annulera toutes les améliorations escomptées de revenus. 4. Accès des pharmaciens à rapport RA/CA 4% à des crédits bancaires bonifiés et exonération de l'imposition sur le revenu global. 5. instauration du régime d'installations planifiées 6. Accès des pharmacies aux programmes de mise à niveau dans le cadre du MEDA (renouvellement de l'équipement informatique et équipement d'exploitation, formation continue et formation sur les méthodes modernes de gestion...etc.) 7. Exonération des taxes pour achat d'équipements 8. Lutter contre les surstock par un approvisionnement rationnel et planifié. Sans prétendre que cette contribution constitue le meilleur compromis à cette question délicate. Il n'en demeure pas moins que cela représente, à mon avis une fidèle retranscription de la situation économique dans laquelle évolue l'officine dans notre pays et des revendications de ses professionnels qui veulent prendre part activement à la politique de maîtrise des dépenses santé dans son volet médicament, mais pas au détriment de la qualité de ses services qui ne peuvent être garanties que par une rémunération à la hauteur des efforts fournies, de l'investissement consenti et de la noblesse de sa mission.
