Coordonnateur principal du projet de recherche Diabir, le Pr Samia Zekri, médecin interniste à la villa du Traité à El Biar, nous livre dans cet entretien l'expérience de son réseau et les actions que l'équipe compte entreprendre à l'avenir pour aider à freiner l'évolution de cette maladie, qui est aujourd'hui, vu ses complications, classée au rang des épidémies. Votre équipe semble bien innover en matière de prise en charge des patients diabétiques dans le cadre du réseau Diabir. Qu'en est-il exactement ? L'équipe du service de médecine interne de Birtraria s'implique depuis longtemps dans la prise en charge du diabète. Les diabétiques représentent 60 à 70% de notre recrutement. Nous évaluons régulièrement nos actions et le constat d'échec vis-à-vis de cette maladie chronique, dont le cours est grevé de complications dégénératives, est amer avec le modèle conventionnel de prise en charge. Ce constat est général et ressort à chaque rencontre des spécialistes du diabète. Les quelques données dont nous disposons montrent que moins d'un tiers des diabétiques atteignent les objectifs glycémiques ou tensionnels fixés par les recommandations internationales. Pourtant, les moyens humains et matériels existent. Par ailleurs, l'organisation de notre système de santé fait que les centres universitaires sont mieux nantis en matériel et compétences. Il faut donc rendre accessibles les prestations spécialisées à un maximum de patients qui, eux, sont égaux devant le risque évolutif de la maladie. D'où l'idée d'essayer un modèle innovant de l'organisation de la prise en charge « en réseau », modèle qui a fait ses preuves dans les pays développés. Qu'est-ce qui a poussé cette équipe à créer ce réseau ? Par définition, les universitaires doivent évaluer leurs actions et réfléchir aux solutions qui pourraient améliorer leurs résultats. La première des raisons est l'intérêt du malade et le sentiment d'échec que nous éprouvons devant cette marée montante du nombre de diabétiques dans notre pays, qui plus est arrivent à notre consultation au stade de complications bien installées et souvent irréversibles. Or, en matière de diabète, il y a des choses à faire, notamment par la prévention qui implique une bonne éducation des patients, et le diagnostic précoce qui sous-entend une bonne formation du médecin qui reçoit en premier le malade, en particulier le médecin généraliste. Nous avions constaté des disparités dans la qualité de la prise en charge des patients diabétiques au sein d'un même secteur sanitaire, en l'occurrence le nôtre, celui de Birtraria. En effet, le patient qui se présentait au service de médecine interne, doté de nombreuses explorations, bénéficiait d'un bilan plus exhaustif et avait forcément un traitement plus complet et plus adapté que le patient qui était ausculté dans un centre de santé ou une polyclinique du même secteur. Or, les malades sont tous exposés aux complications dégénératives du diabète, dont certaines évoluent silencieusement. Et le dépistage précoce de ces complications permet de mieux les contenir et les stabiliser, au lieu d'attendre un stade où elles s'expriment et deviennent alors irréversibles. La deuxième raison est notre motivation à partager nos connaissances et nos prestations avec nos confrères, qu'ils exercent dans le secteur public ou privé, afin de standardiser et d'uniformiser la prise en charge des diabétiques. Comment est-il organisé ? Notre réseau est effectif depuis janvier 2007. Il s'articule autour d'un pôle de référence, le service de médecine interne de Birtraria, et comporte deux pôles orientés vers la prise en charge du diabète (Maison du diabétique de Bouzaréah et la polyclinique de Châteauneuf) ainsi que 16 centres de santé qui assurent, eux aussi, des consultations et des soins pour les diabétiques. Ce réseau regroupe 105 professionnels de santé, en majorité des internistes et généralistes, ainsi que des paramédicaux. Nous nous sommes organisés en 11 groupes de travail multidisciplinaires (groupes « cœur et vaisseaux », « pieds », « reins », « éducation du patient », « gestion du traitement », etc.) et produisons nos propres recommandations, basées sur les recommandations internationales et adaptées à notre réalité, en référence aux travaux menés en Algérie sur des patients algériens. Ces recommandations sont soumises et adoptées en séance plénière rassemblant tous les professionnels du réseau, et nous servent de référentiels pour la prise en charge de nos patients. Vous êtes à votre 6e journée d'information et d'éducation des patients. Avez-vous déjà fait l'évaluation de ces patients par rapport au respect des mesures à adopter ? Dans un premier temps, nos formations ont ciblé les médecins et paramédicaux pour lesquels nous avons organisé des mises au point et résolutions de cas cliniques afin de mettre leurs connaissances à niveau. Puis, nous avons surtout formé « en ateliers » ces médecins à la pratique de l'index de pression systolique, examen simple, à la portée de tous, qui permet de détecter l'atteinte des artères des membres inférieurs et les patients à haut risque d'événements cardiovasculaires. Cet examen est capital et chaque diabétique devrait en bénéficier de façon périodique, comme nous l'avons montré dans notre travail de thèse soutenue en 2005 et dirigée par le professeur Brouri. Lorsque cet examen est positif, le médecin généraliste sait comment préserver la vie de son patient, en mettant en place les mesures thérapeutiques recommandées. Il a ensuite tout le temps pour contacter son collègue spécialiste pour une prise en charge spécifique des artères des membres inférieurs. Certains de ces médecins pratiquent déjà seuls cet examen et la demande est beaucoup plus importante au niveau de notre service qu'auparavant. Nous avons également formé ces mêmes professionnels à prendre la parole et à communiquer au même titre que leurs collègues spécialistes. L'autre volet de notre action est consacré à l'éducation des patients, sachant que la prévention peut éviter plus de 50% des complications du diabète. Il est évident que le médecin ne peut consacrer lors d'une consultation qu'une quinzaine de minutes à son patient. Si vous déduisez le temps de l'examen, celui de la rédaction des ordonnances, que reste-t-il pour l'éducation qui demeure la pierre angulaire de cette prise en charge ? Ces séances, regroupant une centaine de malades, nous permettent de mieux nous consacrer à eux par le biais d'un programme réfléchi et un langage adapté, puisque nous leur parlons en arabe dialectal et communiquons par la démonstration. Par exemple, pour l'hygiène des pieds, nous leur montrons, en reproduisant par les gestes, comment ils doivent prendre « en main leurs pieds » pour éviter la gangrène. Nous leur remettons des dépliants de conseils écrits et illustrés, mais également des accessoires pour faciliter ces gestes (trousse avec miroir grossissant, lime en carton, pierre ponce, brosse, gant en coton…) et leur apprendre à acheter les outils adaptés à leur état de santé. Les mêmes messages éducatifs, basés sur les recommandations internationales, leur sont délivrés par les professionnels de santé du réseau, et nous les mettons en garde contre le charlatanisme et l'automédication qui trouvent leur source dans l'ignorance et génèrent des dégâts dont seul le patient paye le prix lourd, le prix de sa vie ! Comment évaluer l'impact de ces séances d'éducation chez les patients ? Nous les soumettons à un même test de connaissance portant par exemple sur les « règles hygiéno-diététiques », avant et après chaque séance d'éducation. Ces tests nous permettent d'apprécier immédiatement l'impact de notre intervention et, s'il le faut, revenir sur le sujet ultérieurement. Mais bien entendu, il faut une consolidation de cette éducation qui est effectuée par le médecin traitant à chaque consultation, car ce que les malades font après de nos conseils est une autre histoire... Est-il possible pour des professionnels d'autres secteurs de créer un réseau comme le vôtre ? Tout à fait, et nous œuvrons dans ce sens. D'abord, il faut savoir que le ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière encourage la constitution de réseaux (une circulaire existe), car ce mode d'organisation, nouveau chez nous, a déjà fait ses preuves à l'étranger. De notre côté, nous avons proposé et exposé notre modèle d'organisation à maintes reprises : à Annaba, Oran, et récemment à Alger lors du séminaire organisé par le ministère de la Santé pour l'amélioration de la prise en charge du diabète. Notre réseau Diabir est conçu pour le secteur sanitaire de Birtraria. On peu le consulter sur le site : www. Diabir.org. Il peut inspirer d'autres professionnels qui devront l'adapter à leurs moyens humains, matériels, financiers et la réalité de leur propre terrain. Nous sommes prêts à collaborer avec tous ceux qui veulent mettre en place un réseau. Quels sont les objectifs de votre réseau à long terme ? Nous avons décidé de coordonner nos actions pour une meilleure efficacité et pour réduire les coûts de santé à long terme. Les réseaux sont rentables d'un point de vue financier après quinze ans d'existence en moyenne. Mais dans l'immédiat, nous contribuons déjà à la réduction des coûts, en évitant le papillonnage des malades d'un médecin à l'autre au sein du même secteur, puisque l'offre de soin est la même. De plus, une complication dépistée précocement revient moins cher à la société en évitant un handicap, tel que l'amputation, l'hémodialyse ou autres, à des sujets en pleine force de l'âge. Nos objectifs pour le réseau Diabir sont clairs. Nous voulons enrichir l'offre de soins pour que tous les diabétiques du secteur sanitaire de Birtraria aient facilement accès aux différentes prestations disponibles. Nous œuvrons pour optimiser et harmoniser la formation des acteurs de santé et rendre accessible l'éducation thérapeutique à un maximum de patients. A moyen terme, nous mettrons en place un système d'information accessible à tous les membres du réseau, qui consiste en un dossier médical partagé contenant toutes les informations nécessaires au suivi médical du patient diabétique. Bien entendu, nous mènerons des études cliniques et des audits de pratique auprès des malades et des professionnels de santé, afin d'évaluer et rectifier nos actions. Peu de réseaux dans le monde ont réussi à mettre en lien les objectifs initiaux, les moyens mis en œuvre et les résultats obtenus. Mais la devise de notre réseau est « Patience et longueur de temps font plus que précipitation et improvisation ! » Et pour l'instant, l'engouement de l'équipe, des professionnels de la santé et des malades est tel qu'on ne peut qu'aller de l'avant.
