Ahcène Zehnati est économiste de la santé, chercheur au Centre de recherche en économie appliquée pour le développement (CREAD). Il est également chercheur associé au Laboratoire d'économie de Dijon (LEDi). En 2017, il a publié un ouvrage collectif sur les évolutions récentes du système de santé algérien. Il vient de publier un autre ouvrage sur la démographie médicale en Algérie. Dans cet entretien, il analyse le pénomène de l'immigration des médecins algériens. – Quelle analyse faites-vous du phénomène migratoire des médecins algériens ? Malgré les opportunités d'emploi dans les secteurs public et privé (surtout pour le cas des spécialistes), les médecins algériens éprouvent un fort désir d'émigration. Leur destination privilégiée est évidemment la France, pour de multiples raisons : historiques, linguistiques et culturelles, proximité géographique, un système de formation calqué sur le modèle français, …Toutefois, de nouvelles destinations attirent de plus en plus les médecins algériens comme le Canada, les pays du Golfe et les Etats-Unis d'Amérique. Depuis quelques années, l'Allemagne est entrée en lice pour attirer les médecins originaires de l'Afrique du Nord. Nombreux sont ceux qui sont partis et pas mal de résidents en médecine prennent des cours de langue allemande pour une éventuelle expatriation. Pour l'instant, nous n'avons pas de chiffres précis sur les effectifs des médecins algériens exerçant dans les autres pays, à l'exception de la France. Dans un travail mené en 2017, on a tenté d'estimer le taux d'émigration des médecins algériens exerçant en France. Si on se base sur le critère du pays de naissance, le taux d'émigration s'est établi à 23,35%. En revanche, si on considère le critère du pays d'obtention du diplôme, ce taux chute sensiblement pour atteindre presque 9%. Les spécialités les plus touchées par le phénomène migratoire sont la psychiatrie (40,27%), la néphrologie (24,85%), la radiodiagnostic-imagerie médicale (24,69%), la cardiologie (18,21%) et l'anesthésie-réanimation (16,11%). La médecine générale affiche le taux le plus bas avec 3,76% mais en termes d'effectif, elle est classée en première position avec 1261 médecins en exercice. La répartition géographique des médecins nés hors de France et diplômés d'un pays hors de France et hors Union européenne montre que 23,3% des médecins sont issus de la faculté d'Alger, 7,4% de celle d'Oran et 4,1% de la faculté de Constantine, soit 34,8% de l'ensemble (CNOM, 2017). Cet engouement pour l'émigration vers la France ne semble pas faiblir, comme le montrent les effectifs des médecins algériens inscrits au concours «des Epreuves de vérification des connaissances (EVC)». Ces dernières constituent la première étape de la Procédure d'Autorisation d'Exercice (PAE) des praticiens à diplômes hors Union européenne. Sur les 98 nationalités représentées en 2017, plus de 4 candidats inscrits sur dix (41,73%) viennent d'Algérie. La répartition par genre montre une légère dominance des femmes avec 51,3% contre 48,7% pour les hommes. Si on positionne les médecins par rapport aux autres catégories socio-professionnelles, il ressort que les docteurs en santé représentent 26,15% de l'ensemble des effectifs des diplômés les plus élevés exerçant en France. Ils sont talonnés par les ingénieurs avec 25,29% de l'ensemble. Ensuite, viennent les personnes titulaires d'un DESS ou d'un master professionnel avec un taux de 22,3%. Les titulaires d'un doctorat hors santé occupent la 4e place avec 17,03%. Enfin, les titulaires d'un DEA et d'un master recherche ont représenté 9,23% des effectifs. Les résultats préliminaires d'un travail de recherche qu'on est en train de conduire et qui porte sur les motivations et préférences des résidents en fin de spécialité dans 6 wilayas, sièges de facultés de médecine révèlent que 80% des résidents interrogés souhaitent s'expatrier. 40% d'entre eux sont déterminés à partir ; 60% en revanche souhaitent partir mais leur projet n'est pas encore arrivé à maturité. 27% comptent émigrer juste après avoir achevé leurs études de spécialité, 20% juste après avoir accompli le service civil, 23% après quelques années d'exercice en Algérie, 26% ne savent pas encore quand est-ce qu'ils vont partir. Enfin, 4% comptent partir avant d'avoir achevé leurs études de spécialité. Par pays de destination, la France arrive en tête avec 43% d'intentions d'installation, suivie par l'Allemagne (15%), le Canada (13%), les pays du Golfe (7%), les Etats-Unis (4%) et autres destinations (3%). En outre, 15% ne sont pas encore fixés sur leurs destinations. En dépit du déficit de travaux qualitatifs sur les mobiles de ces migrations, une combinaison de facteurs personnels et socio-économiques (attraction-répulsion) peut être mise en avant. Les facteurs d'attraction sont associés avec le pays de destination incluant un meilleur niveau de rémunération, une meilleure éducation des enfants, de meilleures conditions de travail et une bonne satisfaction et sécurité au travail. La migration est également motivée par les perspectives d'acquisition des compétences disponibles dans les pays développés. Les facteurs de répulsion sont associés au pays d'origine comprenant les bas salaires, des conditions de travail difficiles, un manque de reconnaissance sociale et un climat politique oppressif. Peu d'études ont jusqu'à présent analysé les questions relatives à la mobilité des personnels de santé dans leur globalité. Une des explications souvent avancées a été le manque de données nécessaires à cette entreprise. D'où la nécessité de constituer nos propres bases de données (pas seulement pour le cas des médecins), d'en étudier les impacts et d'en tirer des implications en termes de politiques publiques. – Quels sont les risques sur la couverture sanitaire et comment faire pour les motiver à rester ? Les risques sont faciles à deviner. L'émigration va réduire les effectifs de médecins en activité, démotiver ceux qui restent, appauvrir l'offre de service de santé en termes de qualité et de quantité et réduire l'accès à ces services. Ceci va contribuer à l'affaiblissement de notre système de santé. Or, nous avons besoin de plus en plus de médecins pour faire face à la demande croissante de prise en charge induite par la transition épidémiologique toujours en cours et l'accroissement démographique suite à la reprise de la natalité depuis quelques années. Evidemment, on ne peut pas incriminer l'émigration de médecins comme étant responsable d'une faible densité médicale et encore moins des mauvaises conditions de santé. D'autres facteurs, tels que les capacités de formation des médecins, la mauvaise répartition de l'offre de soins sur le territoire, l'environnement sanitaire et le dysfonctionnement des systèmes de santé y sont pour beaucoup de choses. La situation actuelle se caractérise par une forte disposition à l'expatriation de nos médecins mais également par des déséquilibres manifestes dans la répartition géographique des médecins. De plus, ce sont toujours les mêmes wilayas qui continuent à attirer les nouveaux candidats à l'installation. Les résultats de notre travail en cours montrent que 60% des résidents souhaitent exercer dans les chefs-lieux de wilaya et 20% dans les communes urbaines. Le phénomène de la désertification médicale pourrait donc s'accentuer à l'avenir. Les pires victimes d'une émigration massive seront les wilayas sous dotées en médecins. La détérioration de la prise en charge va alimenter à son tour l'émigration et on rentrera dans un cercle vicieux. Avant de prendre les mesures pour réduire le phénomène migratoire ou même une meilleure distribution territoriale de nos médecins, il faudra d'abord montrer une réelle volonté politique pour régler les problèmes qui se posent à notre système de santé. Ensuite, faire un vrai diagnostic de la situation en organisant par exemple les Etats généraux de la Santé avec la participation de l'ensemble des acteurs du système de santé : les résidents, les chefs de service, les syndicats, les tutelles, les économistes et sociologues de la santé, les associations de patients… Des commissions par thématique (la ressource humaine en santé, le financement de notre système, sa gouvernance…) se pencheront sur chacun de ces volets. Pendant cette phase, des études et analyses précises doivent être conduites sur les questions dont on dispose de peu ou pas du tout de connaissances. Une fois le diagnostic posé, il faudra sortir avec des mesures qui puissent répondre aux préoccupations soulevées. Les mesures à prendre peuvent être de différentes natures. Certaines sont fortement dépendantes de ressources budgétaires. Il s'agit principalement : d'augmenter la rémunération du personnel médical qualifié ; de fournir des primes au retour pour les médecins émigrés ou encore des primes pour les médecins acceptant de travailler en zone rurale et dans le sud du pays ; d'améliorer les conditions de vie et de travail des personnels. D'autres sont d'ordre réglementaire et législatif de l'Etat (exonération de la taxe professionnelle, des charges sociales, d'impôts…) ou de mesures principalement conventionnelles de l'Assurance maladie (contrat de bonne pratique, revalorisation de l'acte médical…) en contrepartie d'engagement à l'exercice sur une durée déterminée. Quelles que soient les mesures adoptées, l'émigration des médecins ne peut être considérée comme un phénomène isolé. Elle est fortement liée au climat politique, économique et social, élément déterminant dans la décision de s'expatrier. – Les prestations sanitaires assurées ne sont pas à la hauteur des dépenses engagées. Pourquoi, à votre avis ? En soi, votre question est un projet de recherche. Il s'agit de mesurer la performance de notre système de santé en s'intéressant à son efficience et autant à son équité. Pour ce faire, on doit disposer de données fiables, précises et actualisées sur les différentes dimensions de notre système. L'efficience est définie en économie comme l'obtention des meilleurs résultats possibles, compte tenu des moyens utilisés. La notion de l'efficience couvre au moins 3 dimensions fortement imbriquées : l'efficience allocative, l'efficience technique et l'efficience économique. – L'efficience technique est réalisée lorsque des résultats (ou réalisations) de santé maximale sont obtenus pour un niveau donné d'intrants. En d'autres termes, aucune autre combinaison d'intrants ne peut parvenir à un résultat de santé plus élevé. – L'efficience économique (ou productive) est atteinte lorsque le coût des intrants est minimisé pour un niveau donné de résultats de santé. – L'efficience allocative est réalisée lorsque la bonne combinaison des programmes de santé – par exemple, trouver un équilibre optimal entre les soins préventifs et curatifs, ou entre les soins primaires et hospitaliers – maximise la santé de la population. Dépense-t-on beaucoup ou peu d'argent dans le secteur de la santé ? D'après les dernières estimations de l'OMS (2015), l'Algérie consacre 7,1% de son PIB au secteur de la santé. L'Algérie se situe au-dessus de la moyenne de la région Afrique (6,2%) et pas trop loin de la moyenne européenne (7,9%). La dépense par habitant pour la même année s'est établie à 291,6 dollars contre 114,16 dollars pour la région Afrique et 2192 dollars pour la région Europe. Certains pays consacrent moins de ressources et ils réalisent de meilleurs résultats sanitaires que l'Algérie. On ne peut pas parler de l'efficience ou de l'efficacité des dépenses sans faire référence aux modes de financement de notre système de santé. Les établissements publics de santé sont financés par un système forfaitaire. Chaque année, le ministère des Finances, en concertation avec le ministère de la Santé, fixe le budget des établissements publics en fonction des consommations antérieures. Il est également demandé aux Caisses de la sécurité sociale de contribuer aux financements des établissements publics à travers le forfait hôpital censé couvrir les dépenses des assurés sociaux et de leurs ayants-droit au niveau des structures publiques de soins. La contribution de chacun des agents de financement est fixée de façon approximative, totalement déconnectée de l'activité réelle de ces établissements. Les ressources allouées dépendent des capacités contributives de chacun des agents. Au vu de ce schéma de financement, les questions d'efficacité et de l'efficience des dépenses ne peuvent pas être une préoccupation pour nos gestionnaires. Ces derniers sont de simples dépensiers d'un budget pré-affecté. Ils ne sont pas du tout incités à gérer au mieux les ressources mises à leur disposition. Le projet de contractualisation entre les établissements de soins et les Caisses de la sécurité sociale censé modifier le mode de financement prévalent connaît des lenteurs dans sa mise en œuvre. Il était sur l'agenda du gouvernement algérien depuis la loi de finances de 1993. – Le gouvernement a annoncé récemment un plan de santé dédié au Sud. Est-ce suffisant pour réduire les inégalités régionales en matière de prise en charge sanitaire ? Pour l'instant, les mesures ne sont pas détaillées et on ne sait pas comment elles seront financées. Pour ne parler que des salaires des médecins spécialistes, le gouvernement prévoit de revoir à la hausse le régime indemnitaire mais pas le salaire de base. Ceci peut provoquer un effet d'aubaine auprès des médecins sensibles aux incitations financières. Il n'est pas certains que ces médecins s'installeront durablement dans ces régions. Certaines études montrent que la mise en place de stratégies incitatives exclusivement financières semble n'avoir qu'une influence modérée sur la réduction des inégalités territoriales à court terme et très faible à long terme. Certes, l'aspect financier est important mais il n'est pas le seul à être pris en ligne de compte par les médecins dans le choix du lieu de localisation. Des critères d'ordre personnel (tels que la proximité de la famille, l'activité professionnelle du conjoint, l'agrément du cadre de vie) peuvent également expliquer leur essaimage territorial. Notre travail de recherche cité plus haut révèle que les critères qui motivent le choix du lieu d'installation par les résidents concernent la proximité familiale et l'emploi du conjoint. Le revenu espéré dans la zone vient en troisième position. Il y a lieu de noter aussi que la féminisation avérée de la profession médicale aura des conséquences directes sur le choix du lieu de localisation. En définitive, les stratégies à adopter doivent s'inscrire dans des politiques d'aménagement des territoires qui s'articulent avec des politiques régionales de développement local. La prise en compte de l'aménagement des cadres de vie, dimension pouvant influer sur le choix des professionnels à s'installer, est considérée comme un élément important dans le choix du lieu de localisation.
