Plus grave est la question du financement des prestations et des médicaments. Elle a été largement sous-estimée voire ignorée, comme l'a été le cancer pédiatrique. Du fait que ce programme spécial était le résultat d'une décision présidentielle, la «logistique devait suivre» sans difficulté. Cela n'a pas été souvent le cas et encore moins ces derniers temps. De nouveaux médicaments ont été enregistrés mais non budgétisés et importés. Une autre illustration de la faiblesse de la réflexion en ce domaine est donnée par la création en 2012 d'un fonds pour la lutte contre le cancer alimenté par des taxes sur le tabac, l'alcool et les boissons gazeuses. Ce fonds a collecté 3 milliards de dinars annuellement et avait accumulé environ 38 milliards DA fin 2018. Moins de 1% seulement de ces ressources ont été dépensées, selon les déclarations du Pr Zitouni, coordinateur national du Plan national. Comment qualifier cette planification et cette gestion ? L'autre illustration est la contradiction entre l'autorisation donnée au secteur privé d'investir et d'intervenir dans la lutte contre le cancer notamment par l'ouverture de cliniques spécialisées et l'acquisition d'appareils de radiothérapie. Et le fait que les prestations ne soient pratiquement pas remboursées par la sécurité sociale, c'est la porte grandement ouverte à la liberté totale des prix, à l'inégalité face à la maladie et aux soins et à la médecine à double ou triple vitesse du fait de montants considérables des frais restant la charge des malades et de leurs familles. La question du médicament dans le cadre du Plan national anticancer est complexe. Ce sont des produits finis totalement importés auprès d'un nombre très limité de fournisseurs et à des prix élevés, notamment pour les thérapies ciblées et encore plus pour l'immunothérapie. Certains médicaments ont révolutionné le pronostic et le traitement de certains cancers et représentent un réel progrès en termes de survie et de qualité de vie pour les patients. Certains nouveaux médicaments ont transformé le cancer en pathologie chronique, avec une prise en charge en ville qui peut réduire les dépenses en lits et soins hospitaliers. Cependant, des études récentes ont mis en avant que les nouveaux médicaments contre le cancer autorisés par l'Agence européenne du médicament l'avaient majoritairement été sans preuve d'allongement de la durée de vie, et ce, même trois ans après leur autorisation de mise sur le marché et leurs prix de plus en plus élevés. La prudence et l'évaluation rigoureuse s'imposent donc pour maintenir et élargir l'accès aux molécules qui ont effectivement fait leur preuve, y compris dans le contexte local si possible. Ayant été considérés comme des produits hospitaliers, les médicaments anticancéreux sont largement financés par l'Etat algérien à travers le budget du ministère de la Santé, de ses CHU et CAC, en particulier. Les besoins dépassent très largement les budgets alloués aux établissements qui, de ce fait, s'endettent auprès de la Pharmacie centrale des hôpitaux (PCH). Cette dernière a vu la part des médicaments anticancéreux progresser rapidement par rapport au total de son chiffre d'affaires (30% en 2008, plus de 60% en 2016). Cette part est certainement encore plus importante avec les thérapies ciblées en 2018-2020. Elle deviendra plus forte encore avec l'escalade des prix liée à l'immunothérapie. Entre rationnement et rationalisation Cette situation est très problématique et pose plusieurs questions : est-ce que la PCH est devenue une agence de médicaments anti cancéreux ? Y a-t-il des effets défavorables sur l'approvisionnement pharmaceutique des autres programmes nationaux de santé publique ? Comment la PCH peut absorber et gérer les retards de paiement et les impayés ? Quelles conséquences sur les prix à l'importation ? Comment négocier des prix abordables si la gestion de la PCH n'est pas crédible et prévisible à moyen terme ? Qui est responsable de quoi dans ce processus ? Faut-il changer de modèle de financement, d'approvisionnement et de gestion des produits pharmaceutiques ? Faut-il faire le virage ambulatoire et autoriser l'accès à certains anticancéreux dans les officines et les structures extra-hospitalières ? Quelles seront les conséquences sur le financement par l'Etat, la sécurité sociale, les mutuelles et les patients et familles ? Une des questions-clés est comment le budget médicaments anticancéreux est déterminé au niveau central, au niveau des établissements sanitaires concernés et de la PCH. C'est une inconnue mais il est certain que les considérations comptables de réduction des prix et de reproduction historique des budgets passés sont dominantes. Il y a peu de dialogue éclairé basé sur des données probantes entre tous les acteurs concernés. La concertation reste limitée entre les spécialistes cliniciens qui définissent les protocoles de prise en charge et choisissent les traitements et les médicaments, d'une part, et les gestionnaires chargés des budgets et des finances, d'autre part. La tentation du rationnement est grande du côté des administrateurs, gestionnaires et financiers. Celle de l'adoption rapide de nouvelles molécules et du mimétisme est présente parmi les cliniciens et spécialistes. L'émotion que créent les maladies incurables induit une course à l'innovation qui peut se révéler nuisible aux malades et à la pérennité de notre système de santé. L'évaluation médico-économique pour harmoniser et rationaliser les protocoles, mesurer les bénéfices et l'impact effectif, réduire les coûts, maximiser les résultats des prestations et la qualité de vie des patients est très peu présente dans les pratiques et les habitudes dominantes tant des cliniciens que des gestionnaires. Rien ne les incite à cela : ni leur formation, ni le mode de financement et de gestion en place, ni le système d'information et d'évaluation, souvent absent. Ce tableau rapide et simplifié de quelques traits de la lutte contre le cancer nous montre que notre pays a fait un immense effort et a accumulé une riche expérience dans la lutte contre le cancer. Les montants dépensés sont conséquents mais la stratégie inclusive et globale prévue dans le plan initial a été vite vidée de son sens et laissée de côté. La dynamique perverse de notre système de soins a pris le dessus pour privilégier le béton et la machine, le curatif et les technologies au détriment de la prévention et de l'éducation, la symbiose entre l'amont et l'aval, la technologie et l'humain. L'opportunité du bilan du plan 2015-2019 et de la préparation du plan 2020-2024 et des réformes à engager doit être saisie pour opérer un changement qualitatif, radical au bénéfice des patients et du pays. Quels changements adopter et mettre en œuvre ? En conclusion, je propose cinq pistes pour la réflexion et l'action : * La première est de privilégier de manière résolue et continue l'intervention en amont sur les principaux déterminants et les causes majeures du cancer : tabagisme, alimentation, environnement, exercices physiques. Ce qui a lieu de faire est très bien décrit dans les documents du ministère de la Santé, notamment dans le «Plan stratégique national multisectoriel de lutte intégrée contre les facteurs de risques des maladies non transmissibles 2025-2019». Le Plan cancer doit s'intégrer dans une approche multisectorielle de la santé et faire l'objet d'une évaluation régulière. Une mesure visible qui permettrait à chacun de juger de la crédibilité et de la volonté de nos autorités à intervenir sérieusement en ce domaine serait la mise en application effective sur tout le territoire national de l'interdiction de fumer dans les endroits publics. Les bénéfices pour la société et pour le pays de l'action résolue sur les déterminants et causes du cancer seraient énormes à court et à long termes, bien plus que l'introduction des nouvelles molécules et technologies. *La deuxième est évidemment la priorité au dépistage précoce et au renforcement de la prévention sous toutes ses formes y compris la vaccination contre l'hépatite B et par l'introduction du vaccin contre le cancer du col de l'utérus au sein du programme national des vaccinations. L'approche préventive exige de ne plus concentrer la lutte contre le cancer dans les seuls édifices hospitaliers et d'impliquer tous les professionnels de la santé et de larges cercles de la société civile, y compris les familles et les associations. Cette approche remet le patient au centre du soin et reconnaît la place de tous les soignants. *Le financement de la lutte contre le cancer est à reconsidérer, faire l'objet d'études de qualité et répondre notamment aux questions suivantes *Quelles nouvelles stratégies de lutte contre le cancer et quelles en sont les implications financières ? * Quel doit-être le rôle de l'Etat et du ministère de la Santé, en particulier, dans le financement et la gestion des ressources dans le cadre de la lutte contre le cancer ? * Quel doit être le rôle de la sécurité sociale dans le financement des prestations et des soins prodigués dans le secteur public et dans le secteur de la santé ? Quelles modalités et indicateurs ? *Y a-t-il une place pour les mutuelles, pour les assurances privées dans le financement de lutte contre le cancer ? Comment ? *Quels sont les modalités de paiement et les niveaux de couverture collective des soins et des médicaments dans le secteur public et dans le secteur privé ? *Quel est le devenir du Fonds de lutte contre le cancer : statut, objectifs, sources de financement, mode gestion et critères d'évaluation et indicateurs de performance ? *Quelles sources de financement et modalités de gestion permettent une incitation à l'efficience, à la pérennité et à la recherche des meilleures performances ? Comment maîtriser les prix des nouveaux médicaments ? Développer et mettre en œuvre une nouvelle stratégie pour maîtriser les prix des nouveaux médicaments antiancéreux. Un ensemble d'options pourrait améliorer la disponibilité et l'accessibilité des médicaments contre le cancer. Il s'agit notamment de : a) réaliser des études prospectives sur l'impact médical et financier des traitements innovants ; b) revoir les organes et les critères pour la fixation des prix et pour éviter les conflits d'intérêts ; c) améliorer la transparence des modalités de fixation des prix et de celle des coûts et des prix des médicaments contre le cancer ; d) promouvoir la collaboration intersectorielle et transfrontalière notamment avec les autres pays du Maghreb pour échange d'informations sur la réglementation, l'approvisionnement, la qualité des produits, les brevets, les prix, la contractualisation et l'évaluation ; e) s'engager avec les laboratoires pharmaceutiques sur des contrats pluriannuels avec une gestion partagée des risques ; f) mise en œuvre du principe du contrat de performance avec remboursement conditionné à l'efficacité prouvée ; g) introduire et utiliser à tous les niveaux les méthodes de l'évaluation médico-économique et des technologies sanitaires ; h) concertation à l'échelle africaine et internationale, impliquant les organismes payeurs et les industriels mais aussi les professionnels de santé et notamment les oncologues, les patients ou leurs représentants pour éviter que le financement solidaire qui prévaut en Algérie ne soit définitivement remis en question. Ouvrir le champ de l'innovation Ma cinquième suggestion porte sur la notion d'innovation thérapeutique. Elle est souvent réduite à l'introduction et à l'utilisation de nouvelles molécules induites par la recherche notamment biomédicale. L'innovation va bien au-delà de l'innovation purement médicale (thérapies géniques, biotechnologies…). L'innovation en santé, c'est aussi l'innovation technologique et numérique et l'innovation organisationnelle et comportementale. Dans l'innovation thérapeutique, les capacités de l'Algérie sont très limitées pour le moment, rendant le pays totalement dépendant de l'extérieur. Le champ reste cependant ouvert et prometteur dans d'autres domaines de l'innovation. Par exemple, l'innovation technologique et numérique (la télémédecine, santé numérique, objets de santé connectés pour l'information des patients l'autonomie, le bien vivre) qui démarre dans notre pays et surtout l'innovation organisationnelle et comportementale. Cette dernière a trait aux nouveaux modes d'exercice des soins et de prise en charge des patients, parcours de soins coordonnés, dossier médical partagé, plateformes de suivi à distance, éducation thérapeutique multiforme, implication des familles, patient mieux informé, responsabilisé et connecté, solutions de e-santé ayant un impact sur l'organisation et les comportements des professionnels, des patients et de leurs familles. L'investissement en ce domaine est plus qu'embryonnaire actuellement. Cet investissement n'est pas des plus coûteux et a de nombreux bénéfices sur le plan de l'information, du diagnostic, du traitement et de la coordination entre tous les acteurs de la prise en charge de la question du cancer. Il réduira le recours systématique aux technologies et thérapies coûteuses tout e améliorant leur bénéfice, augmentera la productivité des personnels de santé et l'utilisation des ressources et des intelligences locales. Ne serait-il pas judicieux d'allouer plus de moyens à ces domaines de l'innovation, en maintenant et élargissant certes l'accès aux molécules qui ont fait leur preuve, mais en favorisant la possibilité pour tous d'avoir accès aux soins de première ligne de qualité et en soutenant également l'innovation sur l'humain ?
