Le projet de loi sur la santé suscite la confusion. Des inquiétudes sont déjà exprimées. Décryptage d'une loi intervenue 30 ans plus tard. «C'est comme si on accrochait des guirlandes sur une maison en ruine.» C'est ainsi que le Dr Merabet du Syndicat national des praticiens de santé publique (SNPSP) a qualifié l'avant-projet de loi sur la santé, présenté, mardi dernier, à la commission parlementaire de la santé. En dépit des assurances du ministre, le partenaire social dit avoir des inquiétudes quant à cette loi qui «compromettrait le droit d'accès aux soins pour tous». La plus grande inquiétude du SNPSP est le désengagement de l'Etat du principe garanti par la Constitution en ce qui concerne l'assurance, la prévention et la lutte contre les maladies épidémiques et endémiques. Pour le syndicat, il paraît évident de relever la volonté des pouvoirs publics de se désengager, même si c'est graduellement, d'une partie de la dépense affectée aux prestations de soins et de l'exploration, intégrées dans l'ensemble des paliers de la prise en charge des malades. «Cela sous-entend bien sûr un renforcement et un élargissement de l'activité du secteur privé dans le système de santé national au nom du ‘‘service public'' et de la mutualisation des moyens entre les deux secteurs.» Zoom sur les principaux axes de cette nouvelle loi de santé.
Possibilité de soins payants Selon l'article 12 de la loi, «l'Etat assure la gratuité des soins et en garantit l'accès à tous les citoyens. Il met en œuvre tous les moyens de diagnostic, de traitement et d'hospitalisation des malades dans l'ensemble des structures et établissements publics de santé ainsi que toutes actions destinées à protéger et à promouvoir leur santé». Ainsi donc, la «gratuité» des soins est maintenue. Cependant, «il n'en précise pas les modalités», assure Lyès Merabet. Quelques articles plus loin, on constate un certain renoncement à ce même principe. L'article 343 stipule que «le financement du système national de santé est assuré par l'Etat. Notamment des dépenses afférentes aux actions de prévention, aux soins de bases, aux soins d'urgence et des personnes en difficulté». En d'autres termes, cela veut dire que «l'Etat prend en charge les dépenses liées à la prévention (vaccination, planning familial, lutte contre les maladies endémiques et les épidémies, ndlr)», explique Lyès Merabet. Pour l'expert financier, Souhil Meddah, certains ajustements sont nécessaires pour réduire les écarts entre les coûts de fonctionnement et des prises en charge de la couverture hospitalière. «Il s'agira probablement d'une monétisation symbolique avec la séparation des cas à caractère spécial ou d'urgence par rapport aux services équivalents à d'autres cas qui sont traités en dehors des services hospitaliers (secteur privé). Cela contribuera à améliorer la qualité des services et des soins», confie-t-il. Ainsi donc, la prise en charge des «autres maladies», autres que celles mentionnées dans l'article, n'est plus assurée par l'Etat mais par la sécurité sociale. En effet, selon l'article 344 : «Les organismes de sécurité sociale assurent une contribution au titre de la couverture financière des frais de soins dispensés par les établissements publics de santé aux assurés sociaux et à leurs ayants droit.» Cela implique que «lorsqu'un travailleur affilié à une caisse d'assurance maladie a besoin de prestation en soins, ses cotisations doivent couvrir l'ensemble des frais de la prise en charge dans le cadre du contrat établi avec son organisme assureur», explique le docteur Merabet. Par ailleurs, l'article 350 stipule que «les tarifs des prestations de service autres que ceux inhérents aux actes et activités médicales, fournies par les établissements de santé publics et privés, sont fixés par le ministre chargé de la Santé en relation avec les ministres concernés». En d'autres termes et selon Lyès Merabet, «il y a une claire orientation d'une restriction et une orientation de la dépense liée aux soins (part de l'Etat), une contribution des caisses d'assurance maladie (donc des assurés eux-mêmes) pour couvrir une partie des dépenses liées aux soins dispensés par les établissements publics». En résumé, certains soins de base seront gratuits, notamment ceux qui concernent la prévention. Pour ce qui est du reste, c'est la Sécurité sociale qui en a la charge. Cela implique donc que l'accès aux soins sera compliqué aux non-assurés sociaux. Désormais, il sera aussi question de payer ses soins soi-même. En effet, l'article 348 stipule : «Les bénéficiaires de soins peuvent être appelés à contribuer au financement des dépenses de santé dans le respect des dispositions de la présente loi.» Cela veut dire que le patient pourrait contribuer au paiement de ses soins. Pour le syndicaliste, «le concept - slogan- de la ‘'gratuité'' ne peut pas trouver son sens dans les modalités et les dispositions du financement prévues dans ce projet de loi». Néanmoins, selon le même article de loi, «la non-contribution au financement des dépenses de santé au niveau des structures et établissements publics de santé ne peut constituer un obstacle à la délivrance des soins, notamment les soins d'urgence». Reste à savoir quels sont ces soins d'urgence. Et enfin, l'article 349 stipule que «les actes de soins et les activités de santé au sein des structures et établissements de santé sont fixés par la nomenclature et la tarification des actes professionnels de santé». Cet article ne précise pas «les modalités ni les mécanismes ni la périodicité», se désole Lyès Merabet. Et la sécurité sociale dans tout ça… Si on se réfère à ces textes de loi, la sécurité sociale doit contribuer efficacement dans le paiement des soins des patients. Cependant, cette dernière souffre déjà et est donc déficitaire. Ainsi, donc, la question de la couverture sociale fait appel aux contributions sociales solidaires entre générations et entre catégories, en passant par paiement des cotisations directes. Pour l'expert financier Souhil Meddah, cette forme de monétisation, en impliquant le tiers payant, s'interprète automatiquement par la contribution de l'assuré et de son employeur dans une certaines forme de dépense médicale différée à travers la cotisation sociale. «La faisabilité de cette mesure est capitale, mais qui nécessite d'abord que les milliers de travailleurs qui exercent dans l'informel soient régularisés vis-à-vis de leur assurance sociale». Car, selon l'expert, cette couverture est la première étape qui permet d'assurer les soins gratuits et elle est basée sur les cotisations de ces mêmes demandeurs de soins concernés et de ce fait de leur implication à travers leur carte Chiffa dans le paiement indirect des prestations, en passant par leurs comptes d'assurés au niveau des différentes caisses d'assurance sociale. Quand est-il des personnes démunies et non salariées. Il faut avant toute chose identifier les critères qui ouvrent droit à ce statut social «dévalorisant» pour le citoyen, explique M. Mérabet. Le Premier ministre et la ministre de la Solidarité l'ont clairement précisé il y a quelques jours déjà : «On n'a pas encore un fichier national pour les démunis !» Qu'en est-il des collectivités locales ? Selon l'article 345, «les collectivités locales participent au financement de la santé dans le cadre des programmes d'investissement et des programmes de prévention, d'hygiène et d'éducation pour la santé». Ainsi donc, ce chapitre décline les différents intervenants dans le financement de la dépense inhérente aux soins dans les structures publiques de santé notamment. Il pose le problème des sources de financement dont disposeraient les collectivités locales (les APC) pour budgétiser des actions d'investissement dans le domaine de la santé. Cependant, selon Lyès Merabet, «sur les quelque 1541 communes au niveau national, plus de 1000 sont en déficit financier chronique». Aussi, selon la même source, l'ouverture des salles de soins et leur entretien relèvent déjà du budget communal et que ces structures «légères de proximité» sont dans un état de délabrement et d'abandon dans beaucoup de régions du pays, faute de moyens financiers. Question : comment feraient ces collectivités locales pour assurer le paiement des soins des patients, si elles-même sont déficitaires ? Changement dans le statut de l'hôpital Selon l'article 307, «l'établissement public de santé est un établissement public à gestion spécifique et à vocation sanitaire, doté de la personnalité morale et de l'autonomie financière. Il a pour mission d'assurer, de développer et de promouvoir les activités de santé préventives, curatives et palliatives. Il peut assurer, également, des activités de formation et de recherche en matière de santé. Il peut développer toutes activités accessoires en relation avec ses missions par voie de convention». A première vue, ce texte ne pose pas problème. «Ce changement dans le statut juridique de l'établissement serait une nécessité pour permettre des situations de cogestion, de partenariat ou d'actionnariat dans le futur», assure Lyès Merabet. Cependant, si ce statut permettra plus de flexibilité dans la gestion, il n'est pas forcément une bonne chose pour les ressources humaines. Selon lui, «l'objectif d'assurer le gain et de la rentabilité détournerait l'établissement de sa principale mission en le mettant en concurrence permanente avec d'autres établissements en quête de sources de financement». Le service civil… ça continue Les dispositions relatives au service civil ont été reconduites dans ce projet de loi. Lyès Merabet, président du SNSPS se dit déçu : «Notre syndicat avait fait des recommandations aux autorités publiques de surseoir, et de manière progressive, à l'obligation du service civil pour les médecins spécialistes, qui est une mesure discriminatoire et une fausse solution pour un vrai problème de santé publique dans notre pays.» Pour le syndicaliste, l'incitation financière, l'amélioration des conditions de travail et de vie et le recours aussi au secteur privé pour développer le maillage du réseau de soins dans certaines régions enclavées éloignées sont la meilleure des solutions. Du public au privé Selon l'article 321, «les structures et établissements privés de santé, appelés à assurer la mission de service public de santé, doivent répondre aux conditions d'un cahier des charges fixé par le ministre chargé de la Santé et sont tenus d'établir un projet d'établissement, compatible avec les objectifs du schéma régional d'organisation sanitaire. La mission de service public confiée aux structures et établissements privés de santé vise l'égal accès aux soins, en assurant d'une manière continue une couverture sanitaire dans les zones à couverture médicale insuffisante sur la base de la mise en œuvre de programmes nationaux et régionaux de santé». Pour Lyès Merabet, ce désengagement de l'Etat cède plus d'espace au secteur privé sans de véritables mesures de répartition et de régulation de l'offre de soins qui est intimement liée à la refonte du système de la Sécurité sociale (dont la loi est plus ancienne, puisqu'elle remonte à 1983). Selon lui, c'est autour de cet équilibre «complémentarité entre secteur public/privé et équilibre des caisses» de Sécurité sociale que sont organisés la plupart des systèmes de santé de par le monde. Et enfin, pour le syndicaliste, «la pérennité du financement et la maîtrise du coût et de la dépense liés aux soins doivent s'articuler et s'organiser autour du principe du droit d'accès aux soins pour tous et non pas de la gratuité».
