Trois affirmations du directeur de la Santé publique de la wilaya d'Oran, rapportées par Le Quotidien d'Oran dans son édition du lundi 15 mai, m'ont étonné. - 40 millions de dinars sont affectés à la réfection des UMC du CHU Oran. En tant que membre du conseil scientifique, et l'un des acteurs principaux des UMC, j'ignore l'existence de ce budget. Il en est de même pour le comité consultatif et la direction générale dont je me suis rapproché. - 78% d'évacuations d'autres wilayas vers les UMC, est un chiffre farfelu. Il suffit de se rapprocher de la DAPM ou du service «des entrées» pour savoir que ces cas ne dépassent pas les 20%. - Un hôpital des urgences serait prévu. A ce jour, aucune procédure d'étude n'a été entamée. Les affirmations à l'emporte-pièce prouvent s'il en est besoin un manque de plan directeur dans la prise en charge tant du devenir des UMC du CHU, que celle des urgences en général au niveau de la wilaya d'Oran. Les DSP et les DG du CHUO passent, mais le patient continue à pâtir de la prise en charge des urgences. Si je fais sortir le problème des urgences médico-chirurgicales du cadre des organes de gestion, par voie de presse, c'est que celles-ci sont un problème de santé publique et intéressent donc l'ensemble des citoyens. Très souvent des articles de presse, ou des plaintes de citoyens traitent des aspects négatifs, et qui sont nombreux, des UMC et dont pâtissent non seulement les malades mais aussi l'ensemble des personnels médicaux et paramédicaux. Cette situation des UMC était prévisible dès l'ouverture de l'actuelle structure. Quelques voix se sont élevées à l'époque pour le dire, malheureusement ces voix ne portaient pas loin ! En 2001, j'avais personnellement saisi le DG de l'époque, le conseil scientifique et le ministère, par un écrit traitant des insuffisances des UMC et de leurs solutions. Mais ces solutions ne pouvaient s'appliquer que dans le cadre d'une restructuration du CHUO, tenant compte de l'ouverture de l'EHU, et de la récupération de l'hôpital militaire d'Aïn El-Turck. Une fois de plus, le conservatisme, l'esprit de rente et les intérêts étroits avaient rendu caduque toute tentative de réflexion. Et c'est ce manque d'une réflexion profonde sur l'érection et la gestion d'un service des urgences qui manque. La problématique est : - Faut-il un service unique des urgences médico-chirurgicales ou deux services distincts avec un plateau technique connu ? - Quel mode de gestion pour cette structure (EHS des urgences, un pôle des urgences, etc.) ? - Quelle est la circulation du malade reçu aux urgences (cela va du tri jusqu'à sa prise en charge médicale ou chirurgicale) ? - Quel est le profil du médecin chef de service ? - Quelle est la place des spécialités (traumatologie, chirurgie vasculaire et cardiaque, etc.) ? - Quelle est la composante de l'équipe de garde ? - Quelle est le type de structure s'adaptant aux urgences ? C'est en répondant à l'ensemble de ces questions, sans passion, que l'on peut prendre en charge le malade d'une manière adéquate. Il ne faut pas qu'un manque éventuel d'équipement cache le déficit en organisation qui est l'âme des urgences. A Oran, certains confrères ont tenté de mener cette réflexion, et ce depuis le début des années 80, ce qui explique l'évolution de l'organisation du service des urgences. Un rappel historique me semble nécessaire. Les urgences chirurgicales jusqu'au début des années 80 étaient assurées dans les services mêmes (pav 10, pav 14, CCB et Couniot), alors que les urgences médicales étaient assurées au service «Porte». Dans un souci d'unité de lieu de réception des urgences chirurgicales, celles-ci ont été assurées dans l'ancienne structure de la neurochirurgie, avant que le tout (réception et traitement) ne se fasse au pavillon Ombre-d'anne. Cette expérience, malgré quelques défauts d'organisation, a été jugée satisfaisante. D'où l'idée d'unifier les urgences médicales et chirurgicales dans une même structure, ce qui supposait un grand édifice. C'est à ce moment que l'on s'est décidé pour l'ex-garnison, l'actuel service UMC. Il faut savoir, et ceci est important, que le consensus sur l'actuelle structure n'était pas évident. Les rares membres du conseil scientifique qui étaient contre ne se sont joints qu'à la condition que ce transfert ne pourrait être que provisoire. Par honnêteté, je signale que l'un des anciens professeurs, décédé actuellement, a fait une proposition rationnelle qui impliquait une restructuration de CHUO ; si cette proposition avait été retenue, que de déboires auraient été évités ! L'expérience d'une structure commune pour les urgences médicales et chirurgicales, dirigée par un réanimateur, a été tentée pendant 2 années avant que l'on décide d'ériger 2 services distincts. Après ce rappel historique, nécessaire pour la compréhension des actuels problèmes, nous allons nous efforcer de les énumérer et les expliquer. La structure La vétusté de la structure qui abrite actuellement les UMC n'est plus à démontrer, et les différentes expertises du CTC sont éloquentes. Cette structure est érigée en 1880 pour servir au régiment de cavalerie de l'armée coloniale. Cela va induire deux problèmes importants : - Cette structure, du fait de sa vétusté, est devenue un gouffre financier. C'est le tonneau des Danaïdes. Régulièrement des travaux sont faits et refaits qui vont de l'étanchéité à l'évacuation des eaux usées. Autant de pertes financières qui auraient pu servir à la construction d'une structure neuve. - Cette structure érigée pour servir de casernement ne s'adapte en aucune façon aux conditions essentielles de la prise en charge d'un malade. Cela va de la réception du malade à sa circulation (tri, déchocage, bilan radiologique, bloc réanimation...). - Cette structure, dépendante pour certains besoins des services du CHUO, et se trouvant extra-muros, pose un problème de sécurité pour le déplacement, surtout de nuit, des personnels médicaux ou d'éventuels transferts de malades. Des transferts qui posent le problème de retard de traitement. En plus des caractéristiques de la structure, il existe un véritable problème d'organisation. Les UMC sont composées actuellement de 4 services (chirurgie, médecine, radiologie et biologie). Aucune coordination n'existe entre eux (tel un conseil de coordination, chargé de gérer les problèmes communs des personnels, des équipements, d'hygiène, etc.). Parfois même les tensions entre services sont extrêmes, au point de constituer un blocage. Les UMC n'étant pas des services d'hospitalisation (!), le problème des transferts de malades se pose surtout pour les spécialités. Les urgences médicales sont mal définies dans leurs prérogatives et leur définition. En effet, il existe des urgences de spécialités (pneumologie, cardiologie, médecine interne...). Aussi le patient est souvent ballotté d'un lieu vers l'autre. Enfin, par anticipation, je citerai un problème qui va surgir si l'on ne prend pas les devants tout de suite. Oran va hériter en plus d'un nouveau service des urgences médicales, il s'agit de l'EHU. Mais à ce jour, à ma connaissance, en tant que l'un des acteurs principaux des urgences, il n'existe pas un plan qui évitera aux malades d'être ballottés de l'EHU vers le CHU et vice-versa. Ce plan doit annoncer clairement la coordination, et l'articulation entre les deux services. Quelles sont les solutions ? 1)- La structure S'agit-il de construire une nouvelle structure, ou de trouver une structure existante s'adaptant aux conditions optimales de la prise en charge du malade ! La construction d'une nouvelle structure est l'idéal. Mais faire adopter le projet, lui trouver les sources de financement et le réaliser, prendra des années (les exemples en Algérie ne manquent pas). C'est autant d'années de souffrances pour les patients. Les transférer vers une structure déjà existante est possible. Ceci prendra moins de temps et nécessitera beaucoup moins de finances. En 2001 puis 2004, j'avais fait cette proposition aux directions locales et la tutelle, en reprenant bien sûr celle faite par feu notre maître au milieu des années 80. Cette proposition était basée sur des besoins chiffrés, avec un plan d'aménagement prêt. Cependant, un microcosme rétif à tout changement au sein de l'hôpital a rendu caduque cette proposition sans qu'aucun argument sérieux n'ait été opposé. Je reste convaincu que celle-ci reste la seule proposition valable à ce moment, et réalisable dans un délai relativement court. 2)- La gestion de la structure L'activité des urgences est par essence pluridisciplinaire, il faut constituer un organe unique de gestion où seront traitées toutes les questions relatives à la prise en charge du malade. Cet organe sera composé des différents médecins-chefs des services des urgences, et du représentant de l'administration. Sa coordination peut être tournante. Son rôle sera consultatif mais élargi à la prise de décisions jugées urgentes. Quant à cette structure, sera-t-elle érigée réglementairement en EHS des urgences, pour disposer de son propre budget ? La question reste ouverte. 3)- L'activité de cette structure Elle doit absolument regrouper l'ensemble des spécialités chirurgicales, médicales, un service de soins intensifs et de réanimation. La structure choisie pour abriter les urgences doit contenir un nombre important de lits pour l'hospitalisation des malades sur place. L'activité sera assurée par un pool commun de chirurgiens et médecins spécialistes. Quant au tri, il sera assuré par les résidents et internes. Cette activité permettra particulièrement aux deux services de chirurgie générale du CHUO de se consacrer pleinement aux pathologies chroniques. Il en sera de même pour les services médicaux. 4)- Les organisations des urgences à Oran Cette organisation doit être réfléchie et élaborée par les principaux acteurs. Elle doit répondre aux besoins de la population d'Oran, tout en créant les conditions optimales de sécurité pour le malade. a)- L'articulation et la coordination entre les services des UMC du CHUO et de l'EHU doivent être précisées. - Doit-on sectoriser la réception des urgences ? - Ou les deux services assurant la garde un jour sur deux (cela se fait dans des villes en France où il existe deux CHU) ? - Comment les spécialistes qui n'existent pas au CHU assurent leur garde ? Est-ce au patient d'être orienté vers l'EHU ou au spécialiste de se déplacer au CHU ? b) Les patients de la zone de la corniche oranaise rejoignent difficilement le service des UMC (circulation, etc.). Ainsi l'on propose que la structure cédée par l'ANP à Aïn El-Turck soit plus orientée vers les urgences que les cas chroniques. De même il faut redynamiser les urgences de l'hôpital d'El-Mohgoun qui couvre une zone importante, Arzew et ses environs. La dynamisation des urgences médico-chirurgicales dans ces structures couvrirait Oran sur ses côtés Est et Ouest. c)- Le développement des urgences médicales dans les polycliniques est très positif, mais sans l'organisation, les équipements nécessaires et les compétences, il restera inefficace. L'organisation des urgences nous tient à coeur parce que nous sommes en face des malades et de leur douleur. Mais nous ne pouvons que faire des propositions. C'est à la tutelle de prêter une oreille attentive. La publication de ces propositions dans un quotidien a pour but de faire comprendre à la population oranaise que nous réfléchissons quotidiennement à l'organisation des urgences, mais... *Médecin-chef
