Par Lynda Aït Ahmed & Saddek Boulghorba (*) I. Contexte Pour que notre analyse soit objective et constructive, et qu'elle puisse contribuer à l'amélioration de la situation de la distribution du médicament en Algérie, il faut au préalable en retracer l'historique et dresser un état des lieux. Avant les années 1990, l'Etat exerçait un monopole sur le secteur du médicament dont les effets n'étaient pas aussi négatifs que le laisserait penser la situation de monopole, dès lors, comme c'était le cas, que la finalité n'est pas le profit mais d'assurer un service public et l'accès aux soins. Au début des années 1990, l'Etat commença à se désengager du secteur du médicament, comme il l'a fait dans beaucoup d'autres secteurs économiques, jusqu'à l'ouverture totale du marché du médicament à la concurrence. Néanmoins, le médicament représentant un enjeu stratégique pour la politique sanitaire du pays, l'Etat a tenté de mettre en place des mécanismes de régulation qui devaient garantir une mission de service public et assurer : - la disponibilité du médicament à travers le réseau de pharmacies qui existait et les réseaux que la loi a consacrés (importation, distribution) ; - une meilleure couverture nationale en officines pharmaceutiques qui devaient remplacer au fur et à mesure les agences étatiques créées à un moment donné pour répondre à un besoin conjoncturel ; - un stock de sécurité pour prévenir les pénuries (les importateurs étaient obligés de détenir dans leurs dépôts des stocks pour une consommation de trois mois) ; - une rapidité dans l'acheminement des produits pharmaceutiques vers les pharmacies ; - des marges dégressives qui encouragent la vente des médicaments les moins chers ; - le tarif de référence qui permet aux caisses d'assurance de réaliser des économies très importantes nécessaires à leur survie. La concurrence, consacrée par la loi, devait assurer une régulation du marché. Cependant, la réalité est tout autre : actuellement, il existe de fait une situation de monopole qui ne dit pas son nom et qui se traduit sur le terrain par diverses pratiques : rétention des produits pharmaceutiques, vente concomitante, vente des produits selon le classement par chiffre d'affaires et les affinités personnelles… En effet, une concurrence ne peut s'exercer que si le produit est disponible en quantité suffisante, mais dès lors que la demande est supérieure à l'offre, non seulement nous ne pouvons plus parler de concurrence mais en lieu et place se développent des pratiques non éthiques. II. Constats A l'heure actuelle, nous sommes très loin des objectifs visés par la politique du médicament, car la chaîne de distribution du médicament est dans une situation de dérèglement totale qui pénalise les patients, et, à travers eux, tout le système de santé publique. Des dysfonctionnements dont la conséquence est un système de santé publique qui n'arrive pas à assurer son rôle malgré tous les moyens consentis. De même, les marges sont devenues obsolètes du fait de l'évolution des prix. De plus, le décret relatif aux conventions a prévu de compenser les baisses du chiffre d'affaires dues au tarif de référence, mais pour le moment, cette disposition est restée lettre morte. Le constat est que sur les deux volets qui constituent la pharmacie : la mission de service public (assurer le médicament et le conseil) et l'activité commerciale, c'est l'aspect commercial qui a pris le dessus dans les deux premiers maillons (importation/fabrication et distribution) sur les trois que constitue la chaîne du médicament. Facteur aggravant, la présence d'une chaîne de pharmacies, qui ne dit pas son nom et n'obéit à aucune norme en vigueur (l'absence du pharmacien en est l'exemple le plus significatif), pousse les pharmacies à privilégier l'aspect commercial. Les pharmacies sont constamment tirées vers les «entreprises» pharmaceutiques, qui, par leur présence et leurs pratiques dévalorisent l'image du pharmacien, assimilé à un vendeur de médicaments (commerçant) et, plus lourd de conséquences, font de la concurrence déloyale qui entraîne certains pharmaciens vers des pratiques non éthiques pour assurer leur survie. -1. Importation/Fabrication Le désengagement de l'Etat du secteur de l'importation sans la mise en place d'un système de régulation fiable a eu des conséquences qui ont pesé sur la situation actuelle : - appauvrissement de la nomenclature nationale : des manques permanents d'un nombre important de médicaments à faible revenu, médicaments qui n'intéressent pas les importateurs ; - quantité de médicaments insuffisante pour permettre une réelle concurrence : il y a plusieurs importateurs pour la même dénomination, alors dans ce contexte qui doit assurer les stocks de 3 mois, d'autant plus que les quantités à importer sont déterminées dans un programme dans lequel l'Etat n'accorde pas toujours la totalité des prévisions et qui ne tiennent pas compte des quantités disponibles sur le marché car n'ayant aucun moyen de les évaluer ; - mobilisation d'énormes moyens pour un service moins performant : le système de payement Credoc réduit les possibilités de négociation des importateurs, mobilise une énorme masse financière qui provient du secteur de la distribution ainsi que du recours aux banques dont la conséquence est un alourdissement des charges (augmentation du prix de revient) ; une augmentation qui se répercute sur le prix des médicaments, ce qui induit des frais supplémentaires pour les caisses d'assurance maladie et les malades ; - obligation de recouvrement induisant une vente sous contraintes : pour pouvoir payer à l'avance (puisque le Credoc est un payement avant réception de la marchandise), l'importateur est contraint de pratiquer des ventes concomitantes afin d'écouler son stock et rentrer dans ses fonds le plus rapidement possible pour honorer ses engagements financiers, et ainsi assurer la disponibilité des médicaments contenus dans son programme en minimisant les charges ; - pertes énormes en médicaments périmés : ces pratiques commerciales ont des répercussions très néfastes sur le secteur du médicament en particulier et sur l'économie nationale en général, car elles mobilisent une masse financière colossale ; aboutissent à la constitution d'énormes stocks en médicaments chez les distributeurs et pharmaciens, mais surtout induisent de fausses prévisions car le sort d'une grande partie de ces médicaments est la péremption. -2. Distribution La totalité des problèmes rencontrés par les laboratoires se répercutent sur les distributeurs, notamment la vente concomitante. Cette pratique de la vente concomitante est elle-même accentuée par le nombre important de produits présents chez les distributeurs, ce qui a conduit ces derniers à : - la rétention des médicaments afin de faciliter la vente et imposer des médicaments rossignols avec les produits retenus ; - favoriser les pharmaciens selon leur chiffres d'affaires, ce qui va à l'encontre de la déontologie pharmaceutique qui doit assurer le médicament au patient ; - créer et répercuter sur les pharmaciens une situation de concurrence déloyale ; - contraindre les pharmaciens à acheter des produits en voie de péremption par divers procédés, notamment les accompagner de produits sous tension en vente concomitante. -3. Les officines pharmaceutiques Aujourd'hui, il est demandé au pharmacien de rester éthique et d'assurer une mission de service public dont il ne détient ni les tenants ni les aboutissants ; alors que lui-même subit les aléas des deux premiers maillons de la chaîne du médicament dont les pratiques sont contraires à l'éthique, à l'exemple de la vente concomitante. Le pharmacien est le seul maillon de la chaîne à ne pas pratiquer la vente concomitante ; et par conséquent, il se retrouve avec d'énormes quantités de médicaments périmés, ce qui constitue une perte sèche de son chiffre d'affaires à laquelle il faut rajouter les frais d'em magasinage et de destruction. A ces éléments viennent s'ajouter les pratiques délictueuses des agences étatiques qui continuent à fonctionner sans pharmaciens et en violation des lois en vigueur qui régissent l'exercice pharmaceutique. Dans ce contexte, il est absurde de demander aux pharmaciens d'être présents dans leur officine, alors qu'à l'heure actuelle, il est toléré que ces agences officient sans pharmacien. Les agences Endimed justifient leur existence par le fait qu'elles assurent une mission de service public. Mais en réalité, la couverture pharmaceutique aujourd'hui dans notre pays a atteint un niveau suffisant permettant non seulement d'assurer un service public mais aussi de le faire dans le respect des règles d'éthique et déontologiques, base du métier de pharmacien. Par conséquent, le système de santé algérien n'a nullement besoin que ces agences, qui nuisent à la profession, perdurent, car leur raison d'être est révolue depuis longtemps. Les pharmacies rurales et à faible chiffre d'affaires ne sont pas ou très peu desservies en médicaments sous tension ce qui conduit à des situations de concurrence déloyale. -4. Les marges : La situation financière du pharmacien est aggravée par la réduction drastique des marges auxquelles il pouvait prétendre. En effet, actuellement, le principe de la marge la plus élevée pour le médicament le moins cher n'est plus une ressource pour le pharmacien car la liste de médicaments qui constituent ce palier de marge s'est appauvrie considérablement au profit des paliers les moins rémunérateurs. C'est la raison pour laquelle le pharmacien est dans l'obligation de vendre les médicaments les plus onéreux pour essayer de combler le déficit de ses recettes et faire face aux dépenses de plus en plus conséquentes. Des dépenses supplémentaires provoquées par l'augmentation des charges de travail induisant des masses salariales de plus en plus importantes. A tous ces éléments s' ajoutent les perturbations du marché pharmaceutique qui obligent les pharmaciens à augmenter leurs stocks pour essayer d'assurer une disponibilité des médicaments pour leurs clients. -5. Le tarif de référence : Le tarif de référence, tel qu'il a été institué, est une avancée importante pour notre économie, par ailleurs, il peut représenter un outil d'orientation et de régulation du système de santé à travers les mesures d'accompagnement proposées dans le décret qui favorise les médicaments produits localement et les médicaments génériques. III. Les solutions - Assainir le secteur du médicament par le renforcement des mécanismes de régulation : notamment par la mise en place effective de l'agence du médicament qui garantirait une meilleure gestion du dossier sur l'import et la production et accompagnerait le passage du système actuel d'importation du médicament à un système qui privilégie la production locale, une des priorités du gouvernement ; - le rétablissement de la notion de service public, car le médicament n'est pas une marchandise ordinaire, c'est un élément stratégique de toute politique sanitaire. L'Etat doit garantir sa disponibilité à travers des mécanismes de régulation et établir une liste quantitative des besoins annuels en DCI qui doit être ajustée selon les besoins du marché (dès qu'il y a pénurie ou plutôt risque de pénurie, on augmente les quantités nécessaires pour atteindre l'équilibre) ; - imposer les médicaments à faible revenu aux importateurs (intégration de la notion de service public) ; - la liste des besoins en médicaments et les chiffres de la production nationale doivent constituer les éléments de base pour l'élaboration des programmes d'importation, il faut donc mettre en place des mécanismes de statistiques qui permettent de connaître à tout moment les quantités de médicament sur le marché ; - il faut assurer les stocks de sécurité au prorata des quotas accordés et intégrer les stocks de sécurité dans les programmes ; - alléger les conditions de payement par le retour au payement libre, car il est inconcevable que la disponibilité du médicament soit subordonnée à la santé financière de l'importateur et à la disponibilité de fonds. La santé publique et le malade ne peuvent pas dépendre d'éléments conjoncturels ; - le médicament étant un produit stratégique, les quantités à importer seront définies en fonction des besoins réels. De plus, le nouveau cahier des charges imposera l'enregistrement des produits en dinars, leur prix sera donc connu à l'avance ce qui empêchera les débordements sur les programmes, l'alourdissement de la facture à l'importation et les transferts illégaux de dinars vers l'étranger (objectif que la LFC 2009 visait par l'instauration du Credoc comme seul moyen de payement) ; - l'intégration des agences étatiques qui existent actuellement, soit par la cession de ces agences à des acteurs privés du système de santé ou par leur fermeture pure et simple (selon un calendrier préétabli). Cette nécessaire mutation des agences étatiques permettrait une mise en conformité avec la réglementation en vigueur de l'ensemble du secteur pharmaceutique. Cette «restructuration» impacterait de manière positive le secteur par la garantie du respect de la déontologie par le dernier maillon de la chaîne, mais serait aussi l'assurance que les meilleurs conseils seront prodigués aux usagers en officine. Le retour à la concurrence en impliquant le pharmacien d'officine dans la distribution par l'introduction d'amendements qui permettent la création des regroupements de pharmaciens en groupement, centrales d'achats, GIE, GIC… Les groupements, qui sont des centrales de services, contribueront à la stabilité du marché par : l'utilisation des statistiques fournies par leurs membres afin de disposer de prévisions réelles qui permettent d'équilibrer les stocks selon les besoins ; - la négociation en groupe qui permettra de se prémunir contre les ventes concomitantes et l'achat contraint de produits à péremption proche (qui faussent les statistiques et les prévisions) ; - réviser les marges de façon à favoriser la vente des médicaments génériques, et particulièrement les médicaments issus de l'industrie locale ; - le tarif de référence : le décret sur les conventions et les tarifs de référence a instauré un barème incitatif encourageant la vente des médicaments fabriqués localement qui sont aux tarifs de référence. Il faut réviser son application pour en faire un outil important de protection de la production nationale qui est la seule à pouvoir garantir - à moyen et long termes - une stabilité du marché intérieur du médicament . IV. Conclusion Les dysfonctionnements actuels de la chaîne de distribution du médicament mettent en péril l'efficience du système de santé publique, c'est pourquoi, il est essentiel de réintroduire la notion de service public à tous les niveaux de la chaîne du médicament et d'œuvrer à rétablir la primauté du volet médical sur le volet commercial en permettant une concurrence loyale et éthique entre tous les intervenants du secteur. Pour répondre à ces enjeux, il est nécessaire de mettre en place : - des relations directes pharmaciens-laboratoires, en sus des relations déjà existantes laboratoires-distributeurs-pharmaciens, qui permettront de mettre fin à la situation actuelle de «monopole» qui pénalise les pharmaciens et par-là même les patients. Cette relation directe laboratoires-pharmaciens va concrétiser et renforcer les mécanismes de concurrence garantissant ainsi une meilleure régulation du marché, qui garantira à son tour une meilleure disponibilité des médicaments en empêchant toute tentative de rétention des produits pharmaceutiques à des fins spéculatives. Rôle des groupements de pharmaciens Les groupements de pharmaciens qui, de par leur expertise, leur proximité avec les patients et leur capacité à mobiliser les ressources dont ils disposent (humaines et logistiques) constitueront une force et un outil de régulation capable d'empêcher les pratiques non déontologiques qui minent actuellement le secteur de la distribution. Le regroupement des pharmaciens va renforcer le rôle et la position de ce dernier maillon de la chaîne du médicament qu'est le pharmacien. C'est ainsi qu'il pourra jouer pleinement son rôle d'acteur de santé et de régulateur final de la chaîne de distribution ; et plus important, se regrouper au sein d'un groupement qui lui permettra de se prémunir contre les éventuels dysfonctionnements des autres maillons de la chaîne. Par ailleurs, ces groupements peuvent participer activement aux programmes de santé publique, notamment en matière de prévention avec ses différentes étapes, à savoir la prévention avant la maladie, le dépistage précoce des maladies et enfin l'accompagnement des malades pour assurer un meilleur suivi et une plus fficacité des traitements prescrits. Il sera aussi, par le truchement du groupement, un acteur en matière de pharmacovigilance car il est, de par son métier et par sa proximité avec les usagers, en première ligne pour permettre la remontée des informations sur les incidents (effets indésirables) liés à l'utilisation des médicaments.
