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«33% des insuffisants rénaux exclus de la greffe à cause de la qualité du sang transfusé» Malika Benhalima. Chef de service d'immunologie à l'hôpital Mustapha Pacha
Le professeur Malika Benhalima, chef de service du laboratoire d'immunologie à l'hôpital Mustapha et actrice principale dans la préparation des patients candidats à la greffe d'organes dont le rein, revient dans cet entretien sur les conditions à remplir obligatoirement pour réussir une greffe. Pour cela, des indicateurs précis doivent être respectés. Pour elle, il est nécessaire, outre la prévention de l'immunisation anti-HLA, d'améliorer l'accès à la greffe par l'élimination éventuelle des Acs anti-HLA des receveurs immunisés par des protocoles de désensibilisation. La présence d'un taux très élevé d'Acs anti-HLA rend l'accès à la greffe difficile, voire impossible, du fait du nombre d'Acs interdits. Ce qui explique, en partie, a-t-elle estimé, le nombre réduit de transplantations rénales réalisées en 27 ans dans notre pays. -Quel est le statut immunitaire des patients algériens en pré-greffe rénale ? Plus de 33% de nos patients en attente d'un greffon rénal sont immunisés dans le système HLA. Ce pourcentage nettement plus élevé que celui rapporté dans les écrits (19%) relève de la nature du sang transfusé. Contrairement à la pratique internationale qui utilise des PSL déleucocytés systématiquement, nos patients ont reçu et continuent à recevoir des transfusions de CGR non déleucocytés prescrites en situation souvent aiguë chez des malades anémiés dont la prise en charge est souvent tardive. -En quoi consiste la déleucocy tation des PSL ? C'est la soustraction par filtration des leucocytes des PSL. Cependant la prévention de l'allo-immunisation anti-HLA n'est efficace que si le nombre de leucocytes résiduels est inférieur à 1. En France par exemple la déleucocytation des PSL cellulaires (CP et CGR) est obligatoire depuis avril 1998 et celle des PFC depuis avril 2001. -Comment réduire l'incidence de l'allo-immunisation HLA ? On peut diminuer l'allo-immunisation anti-HLA par : -La déleucocytation et la déplaquettisation systématique des culots globulaires afin d'éviter l'immunisation des patients naïfs. La déleucocytation réduira également d'autres effets indésirables tels que les réactions frissons-hyperthermie et la transmission transfusionnelle des virus intra-leucocytaires (CMV,HTLV). En effet la déleucocytation est considérée comme une alternative aux produits qualifiés CMV négatifs lorsque ceux-ci ne sont pas disponibles. La généralisation de l'utilisation de l'érythropoïétine recombinante (rHuEpo) qui élimine chez la plupart des patients des besoins réguliers en transfusion et par conséquent le risque de transmission virale et de surcharge en fer. Mais son efficacité implique une réplétion correcte des réserves martiales ainsi qu'une capacité de mobilisation rapide des réserves en fer. Pour améliorer la réponse à l'Epo, il est donc nécessaire d'augmenter la disponibilité du fer requis pour la production érythrocytaire en administrant du fer par voie intraveineuse. Actuellement l'association rHuEpo/fer injectable largement utilisée chez l'insuffisant rénal chronique permet d'optimiser le traitement par l'rHuEpo : à titre d'exemple cette stratégie a permis de diminuer en France le nombre de patients immunisés (données de l'Agence de la biomédecine). La première cause d'immunisation anti-HLA, dans leur série est due à un rejet d'une greffe antérieure incompatible HLA et déleucocytation des produits sanguins labiles et immunisation anti-HLA -Qu'entendez-vous par produits sanguins labiles (PSL) ? Il s'agit de concentrés de globules rouges (CGR), du plasma frais congelé (PFC) et de concentrés plaquettaires (CP) préparés en routine à partir d'un don de sang total. Les CP standards sont préparés à partir de la couche leuco-plaquettaire séparée des globules rouges et du plasma sous forme de mélanges généralement issus de quatre à six dons. Il existe également le CP ou le CGR d'aphérèse issus d'un donneur unique. -A quoi est attribuée l'induction des Acs anti-HLA lors de transfusions de PSL ? Chacun de nous possède un antigène (Ag) A ou B appartenant au système sanguin ABO et dans le plasma des anticorps (Acs) anti-A et anti-B naturels réguliers et constants car ces Acs existent en dehors de toute immunisation, autrement dit sans que l'organisme ait rencontré l'Ag A ou B. Par définition l'A est toujours présent lorsque l'Ag est absent. Ainsi une personne de groupe A porte l'Ag A sur ses globules et dans son plasma un Ag anti-B et une personne de groupe O n'a ni Ag A ni Ag B et possède un Ac anti-A et un Ac anti-B. Lors d'une transfusion d'un CGR la compatibilité ABO est respectée. Ainsi, par exemple, un individu qui possède un Ac anti-A et un Ac anti-B ne peut bénéficier que d'un sang O. Ce CGR tout comme les CPs peuvent contenir les globules blancs ou leucocytes porteurs d'Ag HLA de classe I et II (HLA pour Human Leucocyte Antigen) du fait de leur découverte sur leucocytes en 1958 par J. Dausset, prix Nobel de médecine et physiologie 1980.Les Ag HLA de classe I sont exprimés sur la majorité des cellules nucléées de l'organisme et sur les plaquettes sanguines. L'expression membranaire des Ag HLA de classe II se limite essentiellement aux cellules présentatrices d'antigènes à l'exemple des cellules dendritiques et des lymphocytes B. Ces Ags sont très peu exprimés sur les GR. Les antigènes HLA sont très variés et différents d'un individu à un autre (plus de 100 antigènes répertoriés) et contrairement aux Acs du système ABO, il n'y a pas d'Acs naturels reconnaissant ces Ags. Les Acs anti-Ag HLA apparaissent après introduction chez un individu d'un Ag HLA qu'il ne possède pas. On parle d'allo-anticorps anti HLA et d'allo-immunisation anti-HLA.En transfusion l'induction primaire de l'allo-immunisation anti-HLA de classe I est attribuée aux leucocytes porteurs d'Ags HLA incompatibles contaminant les CGR et CP. -Quelles sont les implications de la présence des Acs anti-HLA en greffe rénale ? En amont de la greffe rénale les transfusions de CGR sont parfois indispensables chez les hémodialysés pour la correction de l'anémie quasiment constante dans l'insuffisance rénale chronique. L'anémie relève majoritairement du défaut de production d'une hormone appelée érythropoïétine (EPO) sécrétée par la corticale rénale. L'EPO qui sert à la formation des globules rouges, existe à un taux bas chez les urémiques chroniques. La transfusion de CGR non déleucocytés à des patients en attente d'un greffon rénal peut s'accompagner d'une allo-immunisation anti-Ag HLA I ou II qui rendent difficile l'appariement donneur/receveur. Les patients avec Acs anti-HLA sont considérés comme des patients à haut risque de développer un rejet. En effet, les Acs anti-Ag HLA de classe I préexistants à la greffe dirigés contre des Ags HLA du greffon sont responsables des lésions observées au cours du rejet hyperaigu (RHA) décrit par Kiss Meyer Nelson en 1966. Ce type de rejet survient dans les minutes ou heures qui suivent le rétablissement de la continuité vasculaire aboutissant à la perte du greffon. La seule attitude possible pour éviter le RHA est préventive par la recherche systématique et l'identification d'Acs anti-HLA chez le receveur lors du bilan pré-greffe. Cette démarche va permettre d'exclure des donneurs qui partagent des Ags HLA contre lesquels le receveur est immunisé. Un test de cross-match à la recherche d'un Ac anti-donneur est toujours réalisé juste avant la greffe. Un cross-match positif est une contre-indication formelle à la greffe rénale et à la greffe combinée rein-pancréas. Une fois transplantés les patients immunisés constituent des patients à risque par rapport aux patients non immunisés avec des rejets aigus plus précoces plus sévères avec lésions vasculaires et plus résistants au traitement anti-rejet. La greffe d'un patient immunisé doit donc être précédée d'une caractérisation précise de l'immunisation anti-HLA pré-greffe grâce aux techniques sensibles. La greffe rénale chez les patients immunisés doit se faire avec un maximum de compatibilité HLA et sous couvert d'un traitement immuno-suppresseur lourd (traitement d'induction, traitement des épisodes des rejets aigus, traitement d'entretien adapté) et un suivi de ses Acs anti-HLA, doit être instauré. Ces traitements entraînent un déficit immunitaire avec comme conséquence cancer, infections et donc une diminution de la survie du patient. D'une façon générale ces Acs ont une influence péjorative sur la survie de la greffe et celle du patient (du fait de la forte immuno-suppression). -Que préconisez-vous pour améliorer la greffe ? Avec l'équipe du professeur Heddoum (CHU Nefissa Hamoud ex-Parnet), nous avons instauré ce protocole chez un grand nombre de nos patients que nous espérons greffer prochainement. Le traitement systématique par EPO/fer parentéral permettra d'éviter les transfusions chez la majorité des dialysés et par voie de conséquence les risques d'allo-immunisation qui lui sont liés et donc de greffer plus de patients, en toute sécurité et à un moindre coût.
